A dor na articulação metatarsofalângica normalmente resulta de mudanças dos tecidos devido às alterações biomecânicas aberrantes do pé. Os sinais e sintomas incluem dor e sensibilidade ao caminhar. O diagnóstico é clínico; no entanto, infecção ou doenças reumáticas sistêmicas como artrite reumatoide podem precisar de testes para serem excluídas. O tratamento é feito com órteses e, algumas vezes, infiltração; ocasionalmente, cirurgia.
(Ver também Visão geral das patologias do pé e tornozelo.)
A dor nas articulações metatarsofalângicas é uma causa comum de metatarsalgia. A dor na articulação metatarsofalângica resulta mais comumente da falta de alinhamento das superfícies da articulação e consequente alteração da biomecânica do pé, causando subluxações na articulação, rupturas das placas plantares, compressão capsular e destruição da cartilagem da articulação (osteoartrose). O desalinhamento das articulações pode causar compressão sinovial, gerando leve calor e edema (sinovite osteoartrítica).
A segunda articulação metatarsofalângica é comumente afetada. Essa articulação desenvolve frouxidão nos ligamentos colaterais em razão do desequilíbrio dos tendões e das deformidades de contratura do dedo em martelo, que fazem com que o artelho sofra subluxação e se desloque da própria articulação. Conforme o dedo desarticulado tenta tocar o solo durante a deambulação, ele gera uma força de encurvamento retrógrado na cabeça metatársica, resultando em dor e pressão anormal na face plantar do antepé. A deformidade de pé chato decorrente do colapso do arco e da função inadequada do primeiro raio (primeiro cuneiforme e primeiro metatársico) causa pronação excessiva do antepé e valgo do retropé. Essas alterações podem resultar em uma mecânica anormal do pé, onde as articulações metatarsofalângicas são sobrecarregadas, resultando em inflamação, capsulite, lesão da placa plantar, subluxação articular e deformidades de dedo em martelo. A hiperatividade dos músculos tibiais anteriores em pacientes com deformidades de pé cavo (arco alto) e tornozelo equino (encurtamento do tendão do calcâneo que restringe a dorsiflexão do tornozelo) tende a causar subluxações articulares dorsais com dedos retraídos (em garra) e aumento da pressão retrógrada e dor sob a cabeça metatarsal.
As subluxações de articulações metatarsofalângicas podem também resultar de artropatia inflamatória crônica, particularmente artrite reumatoide ou artrite psoriática. Dor de articulações metatarsofalângicas ao carregar peso e uma sensação de rigidez na parte da manhã podem ser os primeiros sinais significativos de artrite reumatoide. A sinovite inflamatória e a atrofia do músculo interósseo na artrite reumatoide resultam em subluxações das articulações metatarsofalângicas menores, e também podem causar deformidades dedo em martelo dos pododáctilos. Consequentemente, o coxim adiposo metatarsal, que normalmente protege do estresse entre metatarsos e nervos interdigitais durante a caminhada, move-se distalmente para baixo dos dedos dos pés; pode ocorrer neuroma interdigital (neuroma de Morton). Para compensar a perda de proteção, pode haver desenvolvimento de calos e bursite. Nódulos reumatoides coexistentes abaixo ou próximos das cabeças metatársicas em posição de flexão plantar podem aumentar a dor, e uma pseudobolsa pode formar-se, exigindo órteses personalizadas ou cirurgia para aliviar o desconforto.
A primeira articulação metatarsofalângica é a localização mais comum da osteoartrite no pé. A cartilagem articular é lesada por trauma, deformidade (p. ex., joanete) ou artrite sistêmica (p. ex., gota, artrite reumatoide) e resulta em diminuição da dorsiflexão do hálux. À medida que a doença progride, a perda de dorsiflexão impede que o pé atue adequadamente na fase de impulso da marcha. Os ossos sesamoides localizados no interior do tendão do flexor do hálux fibrótico perdem sua vantagem mecânica inerente à propulsão do hálux do solo. Isso causa o uso não intencional da segunda articulação metatarsofalângica para compensar a ausência da amplitude de movimento da primeira articulação metatarsofalângica, o que causa dor e frouxidão na segunda articulação metatarsofalângica.
A dor em articulações metatarsofalângicas também pode ser resultado do hallux limitus, que limita o movimento articular ativo e passivo na primeira articulação metatarsofalângica. Os pacientes normalmente têm distúrbios de pronação do pé que resultam na elevação do primeiro raio com diminuição do arco longitudinal medial ao carregar peso. Como resultado da elevação do primeiro raio, a falange proximal do hálux não pode se estender livremente na primeira cabeça metatarsal; o resultado é a compressão da articulação dorsal levando a mudanças osteoartríticas e perda do movimento articular. Ao longo do tempo, pode haver dor. À medida que o espaço articular se estreita em decorrência da artrite, pode ocorrer hálux rígido.
Ossos do pé
Sinais e sintomas de dor nas articulações metatarsofalângicas
Um dos sintomas de dor nas articulações metatarsofalângicas é a dor ao caminhar. Sensibilidade nas articulações dorsais e plantares normalmente está presente na palpação e durante amplitude passiva de movimento. Inchaço leve com calor mínimo pode ocorrer inicialmente com osteoartrite. Calor, edema e eritema significativos sugerem artropatias inflamatórias ou infecção.
Diagnóstico de dor em articulações metatarsofalângicas
Principalmente história e exame físico
Exclusão de infecção ou artropatia se houver sinais de inflamação
A dor em articulações metatarsofalângicas geralmente pode ser diferenciada de neuroma interdigital pela ausência de queimação, dormência, parestesia e dor no interespaço, mas esses sintomas resultam de inflamação da articulação; se isso ocorrer, a palpação pode ajudar na diferenciação.
Até que se prove o contrário, calor, eritema e edema monoarticular indicam infecção, embora gota seja o mais provável.
Quando há presença de calor, rubor e inchaço em múltiplas articulações, indica-se a avaliação de uma causa sistêmica de inflamação articular (p. ex., gota, artrite reumatoide, artrite psoriática, artrite viral associada, espondiloartrite), incluindo testes laboratoriais para doença reumática sistêmica (p. ex., anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico [anti-CCP], fator reumatoide (FR), velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa).
Exames de imagem do pé com ultrassonografia Doppler colorida podem ser úteis para detectar proliferação sinovial, inflamação e possíveis erosões precoces ou achados sugestivos de deposição de monourato de sódio ("sinal de duplo contraste"). A tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) pode ser útil para identificar a deposição de urato ou de pirofosfato de cálcio em casos de suspeita de artrite induzida por cristais.
Tratamento da dor em articulações metatarsofalângicas
Órteses
Se presente, tratamento da doença reumática sistêmica subjacente
Órteses com coxins metatársicos ou uma ponte podem ajudar a redistribuir e aliviar a pressão das articulações não inflamadas. Com o excesso da eversão subtalar ou quando os pés estão altamente arqueados, uma órtese que corrija esses alinhamentos anormais deve ser prescrita. Sapatos com modificações do tipo sola rocker também podem ajudar.
Para hallux limitus ou hallux rigidus, modificações na órtese podem ajudar na flexão plantar do primeiro raio de modo a melhorar o movimento da articulação metatarsofalângica e reduzir a dor. Se a elevação do primeiro raio não puder ser minimizada por esses meios, um coxim de elevação estendida do primeiro raio pode ser eficaz.
Para restrição mais grave do movimento do primeiro raio metatarsofalangiano ou dor, o uso de órteses rígidas, placas de fibra de carbono, barras ortopédicas externas ou solados do tipo rocker podem ser necessários para reduzir o movimento articular.
Se houver inflamação (sinovite), são indicados medicamentos para tratar a doença inflamatória subjacente (p. ex., artrite reumatoide). Uma injeção com uma mistura de glicocorticoides/anestésico local pode ser útil para alívio imediato da dor (ver Considerações sobre o uso de injeções de glicocorticoides).
Cirurgia pode ser necessária, caso o tratamento conservador não seja eficaz.
Pontos-chave
Dor nas articulações metatarsofalângicas na maioria das vezes resulta do desalinhamento das superfícies articulares, causando compressão sinovial com calor e edema mínimos, mas pode ser uma manifestação inicial da artrite reumatoide.
Os pacientes têm sensibilidade articular dorsal e plantar com sinais geralmente mínimos de inflamação aguda.
Diagnosticar a dor metatarsofalângica nas articulações pela ausência de queimação, dormência, formigamento e dor no interespaço (sugerindo dor no nervo interdigital) e por palpação.
Corrigir a biomecânica do pé com órteses.
Tratar a doença reumática sistêmica subjacente (p. ex., artrite reumatoide), se presente.
