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Pneumonia por Pneumocystis jirovecii

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última modificação do conteúdo mar 2019
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Pneumocystis jirovecii é uma causa comum de pneumonia em pacientes imunossuprimidos, especialmente naqueles infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e naqueles recebendo corticoides sistêmicos. Os sintomas envolvem febre, dispneia e tosse seca. O diagnóstico requer a demonstração do microrganismo em uma amostra de escarro induzido ou broncoscópica. O tratamento é com antibióticos, geralmente sulfametoxazol/trimetoprima ou dapsona/trimetoprima, clindamicina/primaquina, atovaquona ou pentamidina. Pacientes com Pao2< 70 mmHg recebem corticoides sistêmicos. Em geral, o prognóstico é bom com o tratamento realizado em tempo.

P. jirovecii é um microrganismo onipresente, transmitido por aerossol e não causa qualquer doença em pacientes imunocompetentes. Contudo, alguns pacientes estão em risco de desenvolver pneumonia por P. jirovecii:

  • Pacientes com infecção por HIV e contagens de linfócitos T CD4+ < 200/μL

  • Receptores de transplante de órgãos

  • Pacientes com cânceres hematológicos

  • Pacientes tomando corticoides.

A maioria dos pacientes tem febre, dispneia e tosse improdutiva e seca que evolui ao longo de várias semanas (infecção pelo HIV) ou ao longo de vários dias (outras causas de comprometimento da imunidade celular). Dispneia é comum.

Diagnóstico

  • Radiografia de tórax

  • Oximetria de pulso

  • Confirmação histopatológica

Os pacientes devem realizar radiografia de tórax e avaliação da oxigenação com oximetria de pulso.

Caracteristicamente, a radiografia de tórax revela infiltrados peri-hilares, difusos e bilaterais, mas 20 a 30% dos pacientes têm radiografias normais.

Pode haver hipoxemia mesmo quando a radiografia de tórax não revela infiltrados; esse achado pode ser uma pista importante para o diagnóstico. Quando a oximetria de pulso é anormal, frequentemente realiza-se uma gasometria arterial para evidenciar a gravidade da hipoxemia (incluindo um aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio).

Dicas e conselhos

  • Em pacientes imunodeprimidos que têm tosse seca improdutiva e radiografia de tórax ou oximetria de pulso anormal, fazer testes adicionais para pneumonia por P. jirovecii.

Se feitos, os testes de função pulmonar mostram alteração na capacidade de difusão (embora isso raramente seja feito como um teste diagnóstico).

É necessária demonstração histopatológica do organismo para a confirmação do diagnóstico. Utiliza-se coloração metenamina-prata, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificado, Weigert-Gram ou com anticorpo monoclonal. Habitualmente, obtêm-se espécimes de escarro pela indução deste ou por broncoscopia. A sensibilidade varia de 30 a 80% para a indução do escarro e é > 95% para a broncoscopia com lavado broncoalveolar.

Prognóstico

A mortalidade geral por pneumonia por P. jirovecii em pacientes hospitalizados é alta. Fatores de risco para morte podem incluir história prévia de pneumonia por P. jirovecii, idade avançada e, em pacientes infectados pelo HIV, contagem de linfócitos T CD4+ < 50/microL.

Tratamento

  • Sulfametoxazol/trimetoprima

  • Corticoides se Pao2< 70 mmHg

O tratamento é feito com sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP), 4 a 5 mg/kg, IV ou VO, 3 vezes/dia, durante 14 a 21 dias. O tratamento pode ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, uma vez que os cistos de P. jirovecii persistem nos pulmões durante semanas. Os efeitos adversos mais comuns em pacientes com aids envolvem erupção cutânea, neutropenia, hepatite e febre.

Regimes alternativos, que também são administrados por 21 dias, são

  • Pentamidina 4 mg/kg IV 1 vez/dia

  • Atovaquona, 750 mg, VO, 2 vezes/dia

  • Trimetoprima, 5 mg/kg, VO, 4 vezes/dia com dapsona, 100 mg, VO, 1 vez/dia

  • Clindamicina, 300 a 900 mg, IV, a cada 6 a 8 horas com primaquina base, 15 a 30 mg/dia, VO

A principal limitação da pentamidina é a frequência elevada de efeitos adversos tóxicos, incluindo lesão renal grave, hipotensão e hipoglicemia.

Recomenda-se terapia concomitante com corticoides para pacientes com Pao2< 70 mmHg. O esquema sugerido consiste em prednisona 40 mg VO 2 vezes/dia (ou equivalente) durante os primeiros 5 dias, 40 mg VO 1 vez/dia nos 5 dias seguintes (ou 20 mg 2 vezes/dia) e, em seguida, 20 mg VO 1 vez/dia pelo resto do tratamento.

Prevenção

Os pacientes infectados pelo HIV que tiveram pneumonia por P. jirovecii ou que têm uma contagem de linfócitos T CD4+ < 200/microL devem receber profilaxia com SMX-TMP, 80/400 mg 1 vez/dia; se esse regime não for tolerado, pode ser utilizada dapsona, 100 mg, VO, 1 vez/dia ou pentamidina em aerossol, 300 mg 1 vez ao mês. Provavelmente, esses regimes profiláticos também são indicados para pacientes sem infecção pelo HIV com risco de pneumonia por P. jirovecii.

Pontos-chave

  • Considerar pneumonia por P. jirovecii em pacientes imunodeprimidos, mesmo que tenham sintomas respiratórios leves e mesmo que raio-X de tórax seja normal.

  • Fazer exame histopatológico do escarro induzido ou do escarro obtido por via broncoscópica.

  • Tratar os pacientes com sulfametoxazol/trimetoprima, adicionando um corticosteroide se a Pao2 é < 70 mmHg.

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