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Lacrimejamento

(Epífora)

Por

Christopher J. Brady

, MD, Wilmer Eye Institute, Retina Division, Johns Hopkins University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019
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Excesso de lacrimejamento pode causar uma sensação de olhos lacrimejantes ou resultar em lágrimas caindo na face (epífora).

Fisiopatologia

As lágrimas são produzidas na glândula lacrimal e drenam através dos pontos superior e inferior para os canalículos e a seguir para o saco lacrimal e o ducto nasolacrimal (ver figura Anatomia do sistema lacrimal). A obstrução da drenagem lacrimal pode conduzir a estase e infecção. Infecção recorrente do saco lacrimal (dacriocistite), às vezes, pode se espalhar, levando potencialmente a celulite orbitária.

Anatomia do sistema lacrimal

Anatomia do sistema lacrimal

Etiologia

Em geral, as causas mais comuns de lacrimejamento são

  • Infecção das vias respiratórias superiores

  • Rinite alérgica

Lacrimejamento pode ser causado por produção de lágrima ou aumento da diminuição da drenagem nasolacrimal. Em muitos casos, a causa do lacrimejamento pode ser multifatorial.

Aumento da produção de lágrimas

As causas mais comuns são

Qualquer doença que cause irritação conjuntival ou corneana pode aumentar a produção de lágrima (ver tabela Algumas causas de lacrimejamento). No entanto, a maioria dos pacientes com distúrbios da córnea que provocam excesso de lacrimejamento (p. ex., abrasão da córnea, úlcera da córnea, corpo estranho na córnea, queratite) ou com glaucoma primário de ângulo fechado ou em uveíte anterior com sintomas oculares diferentes de lacrimejamento (p. ex., dor nos olhos, vermelhidão). A maioria das pessoas que tem estado chorando não precisam avaliação do lacrimejamento.

Diminuição da drenagem nasolacrimal

As causas mais comuns são

Obstrução do sistema de drenagem lacrimal pode ser causada por estenose, tumores ou corpos estranhos (p. ex., cálculos, muitas vezes associados à infecção subclínica por Actinomyces). Obstrução pode ser também uma malformação congênita. Muitos distúrbios e fármacos podem causar estreitamento ou obstrução de drenagem nasolacrimal.

Tabela
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Algumas causas de lacrimejamento

Causa

Achados sugestivos

Doenças que causam a produção de lágrimas em excesso

Olhos secos com lacrimejamento reflexo

Pior em dias frios ou com muito vento ou com exposição à fumaça de cigarro ou calor seco

Sensação de corpo estranho intermitente

Em pacientes com doença conhecida por causar olhos secos (p. ex., blefarite)

Irritação da superfície ocular (p. ex., conjuntivite alérgica, abrasão corneana ou erosão ou úlcera, corpo estranho, hordéolo, conjuntivite infecciosa, produtos químicos irritantes, ceratite, triquíase, irritação com lesões puntiformes devido à paresia dos músculos do piscar como na paralisia do nervo facial)

Sensação de areia

Hiperemia

Em pacientes com lesões da córnea, dor, sensação de corpo estranho constante e fotofobia

Prurido

Possivelmente papilas na conjuntiva tarsal

Irritação e inflamação nasal (p. ex., rinite alérgica, infecção do trato respiratório superior)

Rinorreia, espirros, congestão nasal

Doenças que causam obstrução da drenagem nasolacrimal

Sintomas que começam após 2 semanas de idade

Estenose do ducto nasolacrimal idiopática relacionada com a idade

Exame geralmente normal, exceto por evidências de obstrução

Dor nasal

Muitas vezes, edema, rubor e calor do saco lacrimal e, à palpação, sensibilidade e saída de pus

Tumores

Massa dura no sistema de ducto nasolacrimal, especialmente em idosos

Outras causas de estenose ou obstrução de drenagem nasolacrimal

Fatores de risco, muitas vezes

Não são característicos achados do exame além da obstrução

Distúrbios causando drenagem reduzida sem obstrução

Desalinhamento entre filme e ponto lacrimal (p. ex., ectrópio, entrópio)

Normalmente visíveis no exame

Outras causas de estenose ou obstrução de drenagem nasolacrimal incluem

  • Queimaduras

  • Quimioterápicos

  • Colírio (particularmente iodeto ecotiofato, adrenalina e pilocarpina)

  • Infecções, incluindo canaliculites (p. ex., causadas por by Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, herpes simples, conjuntivite, mononucleose infecciosa, vírus do papiloma humano, Ascaris, hanseníase, tuberculose)

  • Doenças inflamatórias (sarcoidose, granulomatose com poliangiite [anteriormente chamada granulomatose de Wegener])

  • Lesões (p. ex., fraturas nasoetmoidais, nasais, orbitárias ou cirurgia endoscópica)

  • Obstrução da saída nasal, apesar do sistema nasolacrimal estar íntegro (p. ex., infecção do trato respiratório superior, rinite alérgica ou sinusite)

  • Radioterapia

  • Tumores (p. ex., tumores primários do saco lacrimal, papilomas benignos, carcinoma de células escamosas e carcinoma basocelular, carcinoma de células de transição, histiocitomas fibrosos, granuloma da linha média e linfoma)

Avaliação

História

História da doença atual aborda o início, tempo e gravidade dos sintomas, incluindo se as lágrimas escorrem pela bochecha (epífora verdadeira). Os efeitos do clima, umidade ambiental e fumaça de cigarro são apurados.

Revisão dos sintomas deve procurar sintomas de possíveis causas, incluindo prurido, coriza, espirros ou, particularmente, quando ocorre permanentemente ou após a exposição a determinados alérgenos potenciais (reação alérgica), irritação nos olhos ou dor (blefarite, abrasão corneana, produtos químicos irritantes) e dor perto do canto medial (dacriocistite). Outros sintomas são de menor rendimento, mas devem ser procurados, e incluem cefaleia posicional, rinorreia purulenta, tosse noturna e febre (sinusite, granulomatose com poliangiite), exantema (síndrome de Stevens-Johnson), tosse, dispneia e dor no peito (sarcoidose) e epistaxe, hemoptise, poliartralgias, e mialgias (granulomatose com poliangiite).

A história clínica pergunta sobre distúrbios conhecidos que podem causar lacrimejamento, incluindo granulomatose com poliangiite, sarcoidose e cânceres tratados com fármacos quimioterápicos, distúrbios que causam olhos secos (p. ex., artrite reumatoide, sarcoidose, síndrome de Sjögren), e fármacos, tais como o ecotiofato, adrenalina e pilocarpina. A história ocular nasal, incluindo infecções, lesões, procedimentos cirúrgicos e exposição à radiação, é averiguada.

Exame físico

O exame se concentra no olho e estruturas adjacentes.

A face é inspecionada; assimetria sugere obstrução congênita ou adquirida de drenagem do canal nasolacrimal. Quando disponível, uma lâmpada de fenda deve ser usada para examinar os olhos. Conjuntiva e córnea são inspecionadas para lesões, incluindo manchas puntiformes e vermelhidão. A córnea é corada com fluoresceína e examinada. As pálpebras são evertidas para detecção de corpos estranhos. As pálpebras, incluindo os pontos lacrimais, são intimamente inspecionadas em busca de corpos estranhos, blefarite, hordéolo, ectrópio, entrópio e triquíase. O saco lacrimal (perto do canto medial) é palpado para avaliar calor, dor e edema. Qualquer edema deve ser palpado e avaliado em termos de consistência e para ver se ocorre saída de pus.

O nariz é examinado à procura de congestão, sangramento e secreção purulenta.

Sinais de alerta

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:

  • Repetidos episódios inexplicáveis de lacrimejamento

  • Massa dura dentro ou perto das estruturas de drenagem nasolacrimal

Interpretação dos achados

Resultados que sugerem obstrução de drenagem nasolacrimal incluem

  • Lágrimas escorrendo na face (epífora verdadeira)

  • Ausência de sinais de uma causa específica

A causa geralmente é evidente a partir da avaliação clínica (ver tabela Algumas causas de lacrimejamento).

Exames

São muitas vezes desnecessários porque a causa é geralmente evidente a partir do exame.

Teste de Schirmer, com uma grande quantidade de agente umectante (p. ex., > 25 mm), sugere olho seco por evaporação como etiologia do lacrimejamento. Teste de Schirmer com pouca umidade (< 5,5 mm) sugere olho seco com deficiência aquosa da lágrima. Normalmente, teste de Schirmer é feito por um oftalmologista para garantir sua correta execução e interpretação.

Sondagem e irrigação salina do sistema de drenagem lacrimal podem ajudar a detectar obstrução anatômica de drenagem, bem como estenose devido à completa obstrução do sistema de drenagem nasolacrimal. A irrigação é feita com e sem corante de fluoresceína. Refluxo através do ponto oposto (p. ex., o ponto superior do olho se o ponto inferior tiver sido irrigado) ou pelo canalículo oposto sinaliza obstrução fixa; drenagem nasal e refluxo significam estenose. Esse ensaio é considerado adjuvante e é feito por oftalmologistas.

Os exames e procedimentos de imagem (dacriocistografia, TC, endoscopia nasal) às vezes são úteis para delinear a anatomia anormal quando a cirurgia está sendo considerada ou ocasionalmente para detectar um abscesso. A dacriocistite infecciosa recorrente pode evoluir para doenças mais graves, como celulite orbital.

Tratamento

Distúrbios subjacentes (p. ex., alergias, corpos estranhos, conjuntivite) são tratados.

O uso de lágrimas artificiais diminui o lacrimejamento quando olhos secos ou defeitos epiteliais da córnea são a causa.

A obstrução do duto nasolacrimal congênita muitas vezes resolve-se espontaneamente. Em pacientes < 1 ano, compressão manual do saco lacrimal 4 ou 5 vezes ao dia pode aliviar a obstrução distal. Depois de 1 ano, o duto nasolacrimal pode precisar de sondagem com o paciente sob anestesia geral. Se a obstrução é recorrente, um tubo de drenagem temporária pode ser inserido.

Na obstrução nasolacrimal adquirida, a irrigação do duto nasolacrimal pode ser terapêutica quando distúrbios subjacentes não respondem ao tratamento. Como último recurso, uma passagem entre o saco lacrimal e a cavidade nasal pode ser criada cirurgicamente (dacriocistorrinostomia).

Em casos de estenose punctal ou canalicular, dilatação é geralmente curativa. No caso da estenose canalicular ser grave e incômoda, um procedimento cirúrgico, que coloca um tubo de vidro que passa pela carúncula e entra na cavidade nasal, pode ser considerado.

Fundamentos de geriatria

Estenose idiopática do duto nasolacrimal relacionada à idade é a causa mais comum de epífora inexplicada em pacientes idosos; mas tumores também devem ser considerados.

Pontos-chave

  • Se as lágrimas não escorrerem pela face, olhos secos constituem muitas vezes a causa.

  • Se as lágrimas escorrerem pela face, a obstrução à drenagem do duto nasolacrimal é provável.

  • Em geral, os exames complementares (dacriocistografia, TC, endoscopia nasal) são desnecessários, mas podem ser feitos ao considerar cirurgia ou, ocasionalmente, para detectar um abscesso.

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