A forma mais comum de desarranjo interno da articulação temporomandibular é o deslocamento anterior do disco articular em relação ao côndilo. Muitas vezes, ocorrem dor articular e estalos ou cliques e o disco retorna à posição normal ao abrir a mandíbula. Com menos frequência, o disco permanece deslocado e a abertura da mandíbula é limitada. O diagnóstico baseia-se na história e exame físico, juntamente com os achados confirmatórios na ressonância magnética (RM). O tratamento é com analgésicos, repouso mandibular, relaxamento muscular, fisioterapia e tratamento com aparelho oral. Se esses métodos falharem, a cirurgia pode ser necessária. O tratamento precoce melhora bastante os resultados.
(Ver também Visão geral dos distúrbios temporomandibulares.)
Podem ocorrer desarranjos internos se a morfologia do disco for alterada e os ligamentos discais se tornarem alongados. A gravidade do desarranjo depende da extensão das alterações do disco e ligamento. Se o disco estiver deslocado (geralmente anterior ao côndilo) com a boca fechada e não retornar à posição normal durante a abertura, o diagnóstico é desarranjo de disco sem redução. Como resultado pode haver diminuição de abertura de boca (mandíbula travada) e dor na orelha e ao redor da articulação temporomandibular (ATM). Se em algum ponto da excursão mandibular o disco retornar para a cabeça do côndilo, o diagnóstico é desarranjo de disco com redução. O desarranjo indolor com redução ocorre em cerca de um terço da população em algum momento da vida (1).
Todos os tipos de desarranjo podem causar capsulite (ou sinovite), que é a inflamação dos tecidos circunjacentes à articulação temporomandibular (p. ex., tendões, ligamentos, tecidos conjuntivos, sinóvia). A capsulite também pode acontecer espontaneamente ou como resultado de artrite, trauma ou infecção.
Referência
1.Poluha RL, Canales GT, Costa YM, et al. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation [correção publicada em J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001. doi: 10.1590/1678-7757-2019er001.]. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180433. Publicado em 2019 Fev 21. doi:10.1590/1678-7757-2018-0433C
Sinais e sintomas do distúrbio da articulação temporomandibular
Desarranjo de disco com redução frequentemente causa estalido indolor durante a abertura da boca. Os pacientes percebem esses sons como altos devido à condução sonora local, embora nem sempre sejam audíveis para pessoas próximas. Pode haver dor, em particular ao mastigar alimentos com uma consistência dura.
O deslocamento de disco sem redução geralmente não provoca ruídos articulares, mas a abertura máxima entre os incisivos superiores e inferiores é reduzida. Como resultado, quase sempre há dor e mudança na propriocepção oclusal do paciente. Em geral, esses sintomas se manifestam de forma aguda em pacientes com articulação que apresenta estalido crônico. Às vezes o paciente acorda incapaz de abrir completamente a mandíbula.
Ocasionalmente, os sintomas de desarranjo de disco sem redução se resolvem espontaneamente em 6 a 12 meses.
A capsulite resulta em dor articular localizada, sensibilidade e, algumas vezes, restrição de abertura de boca.
Diagnóstico do desarranjo interno da articulação temporomandibular
Principalmente história e exame físico
RM
O diagnóstico do deslocamento de disco com redução requer observação da mandíbula quando a boca está aberta. Quando a mandíbula é aberta > 10 mm (distância mensurada entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores), ouve-se um estalido ou crepitação ou sente-se o aprisionamento do disco à medida que ele retorna à posição posterior sobre a cabeça do côndilo. A cabeça da mandíbula permanece sobre o disco articular durante maior abertura de boca. Usualmente, outro estalido mais sútil (recíproco) é ouvido durante o fechamento, quando o côndilo desliza sobre a borda posterior do disco e o disco desliza para frente.
O diagnóstico de desarranjo de disco sem redução requer que o paciente abra a boca o máximo possível. A abertura é mensurada e suavemente pressionada para que o paciente abra um pouco mais a boca. Normalmente, a boca se abre cerca de 45 a 50 mm; se o disco estiver deslocado, ela se abrirá em torno de ≤ 30 mm e a mandíbula se desviará para o lado afetado. Elevação ou protrusão mandibular contra resistência acentua a dor.
RMs com a boca do paciente nas posições aberta e fechada são geralmente realizadas para confirmar a presença de um desarranjo de disco (observando a posição do disco em relação ao côndilo durante abertura e fechamento).
A capsulite é, com frequência, diagnosticada com base na história de lesão ou infecção, juntamente com sensibilidade intensa na articulação e por exclusão quando a dor permanece após o tratamento de síndrome da dor miofascial temporomandibular, deslocamento de disco, artrite e assimetrias estruturais. Entretanto, pode haver capsulite mesmo na ausência dessas condições.
Tratamento da desarranjo da articulação temporomandibular interna
Analgésicos são necessários
Às vezes, tratamentos não cirúrgicos como dispositivos de exercício físico (p. ex., dispositivos mandibulares de movimento passivo) ou aparelhos de reposicionamento anterior
Cirurgia se o tratamento conservador falhar
Ocasionalmente, injeção de glicocorticoides para capsulite
O desarranjo de disco com redução não necessita de tratamento se o paciente consegue abrir a boca razoavelmente (aproximadamente 40 mm ou a largura dos dedos indicador, médio e anelar) sem desconforto. Se houver dor, analgésicos, como AINEs (p. ex., ibuprofeno 400 mg, por via oral, a cada 6 horas), podem ser utilizados. Alguns pacientes se beneficiam fazendo exercícios mandibulares de movimento passivo utilizando dispositivos mecânicos disponíveis comercialmente.
Se o início ocorreu há < 6 meses, pode-se utilizar um aparelho de reposicionamento anterior para mover a mandíbula anteriormente, reposicionando o côndilo no disco. Este aparelho bucal é em acrílico (plástico) em forma de ferradura, rígido e transparente, feito para se ajustar perfeitamente aos dentes de uma arcada. Sua superfície oclusiva é projetada para manter a mandíbula para a frente quando ela se fecha no aparelho. Nessa posição, a relação côndilo-disco normal é restabelecida e mantida. O aparelho oral é gradualmente ajustado a fim de possibilitar que a mandíbula se mova posteriormente. Se o disco mantiver sua posição no côndilo, diz-se que o disco é capturado. Entretanto, quanto mais o disco está deslocado, mais deformado ele se torna e menos provável é o sucesso do seu reposicionamento. A plicatura cirúrgica do disco pode ser realizada, com sucesso variável.
Desarranjo de disco sem redução pode não requerer tratamento além de analgésicos (geralmente AINEs). Aparelhos orais podem ajudar se o disco não foi significativamente deformado e podem reduzir as forças sobre os tecidos retrodiscais, permitindo assim a adaptação desses tecidos para formar um pseudodisco. Entretanto, o uso a longo prazo pode resultar em alterações irreversíveis na arquitetura oral (p. ex., na relação maxilomandibular ou na oclusão). Em alguns casos, o paciente é instruído para lentamente alongar o disco articular fora da posição, permitindo que a boca abra normalmente. Vários procedimentos artroscópicos e cirúrgicos abertos estão disponíveis quando o tratamento conservador falhar.
A capsulite é inicialmente tratada com AINEs ou glicocorticoides orais, repouso mandibular e relaxamento muscular. Às vezes, usa-se aparelho oral ao dormir ou durante o dia por um curto período até a inflamação diminuir. Se esses tratamentos não apresentarem sucesso, glicocorticoides podem ser injetados na articulação, ou lavagem artroscópica da articulação e desbridamento são utilizados.
Pontos-chave
O disco articular está deslocado anteriormente devido à mecânica mandibular anormal; ele pode permanecer deslocado (sem redução) ou retornar (com redução).
O deslocamento do disco com redução normalmente se manifesta com clique/estalido, desvio da mandíbula em direção ao lado afetado na abertura e dor com o uso da mandíbula (como mastigar).
O deslocamento de disco sem redução não se manifesta com clique/estalido, mas a abertura máxima da mandíbula é limitada a ≤ 30 mm e a mandíbula desvia para o lado afetado.
Os tecidos circundantes podem se tornar dolorosamente inflamados (capsulite).
Analgésicos, aparelhos orais e exercícios mandibulares de movimento passivo muitas vezes ajudam, mas ocasionalmente é necessária cirurgia.
