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Cárie

Por

Bernard J. Hennessy

, DDS, Texas A&M University, College of Dentistry

Última modificação do conteúdo jun 2019
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É a deterioração dos dentes, comumente chamada cavitação dental. Os sintomas — dentes sensíveis, doloridos — aparecem tardiamente. O diagnóstico baseia-se em inspeção, exploração da superfície do esmalte dental com um instrumento metálico fino e radiografias dentais. O tratamento envolve a remoção das estruturas afetadas dos dentes e sua restauração com uma variedade de materiais. Flúor, higiene oral regrada, selantes e dieta adequada podem prevenir quase todas as cáries.

Etiologia

A cárie é causada por ácidos produzidos pelas bactérias da placa dental. A placa é, inicialmente, um fino e macio filme de bactérias, mucina, tecido epitelial desvitalizado, e restos alimentares, que se desenvolve na superfície dental em cerca de 24 horas após a limpeza dos dentes. Espécie Streptococcus mutans é um grupo de bactérias relacionadas que crescem na placa dental e podem provocar cárie. Algumas cepas são mais cariogênicas que outras. Eventualmente (quase sempre após 72 horas), a placa macia sofre mineralização, sobretudo com cálcio, fosfato e outros elementos, se tornando um cálculo (placa dura ou tártaro), que não pode ser facilmente removido com a escovação.

Fatores de risco

Há muitos fatores de risco de a cárie:

  • Controle inadequado de placas

  • Malformações dentais

  • Carboidratos e açúcares frequentes na dieta

  • Ambiente acidófilo e/ou com baixo flúor

  • A diminuição do fluxo de saliva (p. ex., devido a fármacos, radioterapia, doenças sistêmicas que causam disfunção da glândula salivar)

Muitos dentes apresentam cavidades, fissuras e sulcos abertos no esmalte, que podem se estender da superfície à dentina (ver figura Tipos de cáries). Esses defeitos podem ser largos o suficiente para abrigar bactérias, mas muito estreitos para serem limpos efetivamente. Eles predispõem os dentes às cáries.

Exposição dietética frequente a carboidratos e açúcares promove o crescimento de bactérias formadoras de placas. O desenvolvimento de cáries graves cedo na infância nos dentes decíduos sugerem contato prolongado com fórmulas infantis, leite ou suco, tipicamente quando o lactente é colocado para dormir com uma mamadeira (cárie do lactente ou da mamadeira). Sendo assim, as mamadeiras usadas ao deitar devem conter apenas água.

A superfície dental é mais suscetível a cáries quando é pobremente calcificada, tem baixa exposição de flúor e/ou se encontra em um ambiente acidófilo. Em geral, a descalcificação começa quando o pH do dente cai abaixo de 5,5 (quando bactérias produtoras de ácido láctico colonizam a área ou quando as pessoas tomam refrigerantes, isotônicos ou energéticos, que costumam ter pH < 5,5).

Os idosos frequentemente fazem uso de medicações que reduzem o fluxo salivar, predispondo a cáries. Essa população tem também incidência maior de cáries radiculares em razão da retração gengival, expondo as superfícies das raízes dentais, e da diminuição da destreza manual dos idosos (resultando em higiene bucal ineficaz).

Tipos de cavidades

Tipos de cavidades

Complicações

Cáries não tratadas provocam destruição dental, infecções e necessidade de extração e adaptação de próteses. A perda prematura de dentes decíduos pode desalinhar os dentes adjacentes, retardando a erupção dos sucessores permanentes.

Sinais e sintomas

A cárie, no início, envolve apenas o esmalte dental, sem causar sintomas. Cáries que invadem a dentina ocasionam dor, primeiro quando bebidas ou alimentos quentes, frios ou doces entram em contato com o dente envolvido, e mais tarde durante a mastigação ou percussão. A dor pode ser intensa e persistente quando a polpa está seriamente envolvida (gengivite).

Diagnóstico

  • Inspeção direta

  • Eventualmente, uso de radiografias ou instrumentos especiais de exame

A avaliação clínica de rotina frequente (a cada 3 a 12 meses dependendo do risco de cáries do paciente segundo o dentista) identifica cáries iniciais em um momento em que uma intervenção mínima evita sua progressão. Usar sonda fina, algumas vezes corantes específicos e a transiluminação por fibra óptica, embora raramente estes sejam complementados por novos dispositivos que detectam as cáries por alterações na condutividade elétrica ou refletividade do laser. Entretanto, as radiografias ainda são importantes para detecção das cáries, a determinação da profundidade do comprometimento do dente e a identificação das cáries subjacentes às restaurações existentes.

Tratamento

  • Terapia restauradora

  • Às vezes, tratamento de canal e instalação de coroa

Remineralização dos dentes

Cáries incipientes (restritas ao esmalte) devem ser remineralizadas por meio de cuidados pessoais (escovação e uso de fio dental), limpezas, prescrição de pastas de dentes com alto teor de flúor e múltiplas aplicações de flúor no consultório odontológico.

Restauração dos dentes

O tratamento primário das cáries que envolveram a dentina é a sua remoção por meio de broqueamento, seguido de preenchimento do defeito resultante.

As restaurações das superfícies oclusais de dentes posteriores, que lidam com o peso da mastigação, devem ser compostas de materiais fortes, incluindo

  • Amálgama de prata

  • Resinas compostas

O amálgama de prata combina prata, mercúrio, cobre, estanho e, ocasionalmente, zinco, paládio ou índio. O amálgama não é caro e dura, em média, 14 anos. Entretanto, se a higiene oral é boa e se o amálgama foi aplicado usando isolamento de borracha contra a saliva, muitas restaurações de amálgama duram > 40 anos. O amálgama é um material muito durável, com índices anuais de falha inferiores aos das resinas compostas. O uso de amálgama tem diminuído principalmente por causa de sua aparência em comparação aos compósitos e às preocupações ambientais relacionadas com a remoção e o descarte de seu teor de mercúrio. Apesar de certa preocupação ter sido aventada sobre intoxicação por mercúrio, o número de restaurações de amálgama que a pessoa possui não tem nenhuma relação aos níveis séricos de mercúrio. Não se recomenda a substituição do amálgama por ser cara, danificar a estrutura do dente e, na verdade, aumentar a exposição do paciente ao mercúrio, exigindo o uso de separadores de amálgama para eliminar o descarte desse metal pesado no meio-ambiente.

Resinas compostas, que têm aparência mais aceitável, são usadas há muito tempo em dentes anteriores, nos quais a estética é primordial, e a incidência de forças de mastigação é mínima. Muitos pacientes também as solicitam nos dentes posteriores, onde atualmente costumam ser usadas As resinas compostas de primeira geração submetidas a estresse oclusal elevado, geralmente duram menos da metade do que o amálgama, e tendem a apresentar cáries recorrentes, pois encolhem ao endurecer, e sofrem expansão e contração ao calor e ao frio, mais que os dentes ou outros materiais de obturação. A geração atual de compostos também simula a dureza do esmalte, mas não parece ter a mesma incidência de recidiva de cáries dos materiais mais antigos e também tendem a durar mais. O uso de restaurações com resina composta colada permite maior conservação da estrutura dentária em comparação ao amálgama.

Ionômero de vidro, uma obturação dentária colorida, libera o flúor quando está no lugar, um benefício para pacientes especialmente propensos a cáries dentárias. Ele também é usado para restaurar áreas danificadas pela escovação excessivamente zelosa. O Ionômero de vidro não é tão estético quanto um composto e não deve ser utilizado nas superfícies de mastigação porque ele tem alta taxa de desgaste. Materiais de ionômero de vidro modificado por resina também estão disponíveis sento esteticamente melhores que os ionômeros de vidro convencionais.

Se a cavitação deixa muito pouca dentina para suportar a restauração, o dentista substitui a dentina em falta com cemento, amálgama, compósito ou outros materiais. Às vezes, um pivô deve ser inserido em uma ou mais raízes para suportar um núcleo de ouro, prata ou compósito, substituindo a dentina coronal. Esse procedimento exige restauração do canal radicular, em que uma abertura é feita no dente e a polpa é removida. O sistema de canais radiculares é minuciosamente desbridado, modelado e, então, preenchido com guta-percha. As superfícies externas do dente (o que seria o esmalte) são reduzidas, de forma que a coroa artificial, quase sempre feita de ouro, porcelana, ou ambos, possa ser colocada. As coroas para os dentes anteriores são feitas (ou recobertas) de porcelana ou cerâmica.

Prevenção

  • Escovação e uso regular de fio dental

  • Fluoração de água, pasta de dentes, ou ambas

  • Profilaxia dental regular

  • Eventualmente, enxaguatórios de clorexidina e aplicações tópicas de flúor

Para a maioria das pessoas, a cárie é evitável. As cavitações se formam primeiramente nos dentes permanentes de adolescentes jovens até o fim da terceira década de vida. Pessoas suscetíveis às cáries caracteristicamente têm pouca exposição ao flúor e flora oral relativamente cariogênica, adquirida de suas mães e pelo contato social. Manter boa higiene oral e minimizar a ingestão de açúcar são especialmente importantes nesses casos.

A remoção da placa, no mínimo a cada 24 horas, geralmente por meio da escovação e do uso do fio dental, ajuda a prevenir as cáries dentais. O terço gengival do dente é a área mais importante a ser limpa, porém é a área negligenciada com mais frequência. O uso de uma escova de dente elétrica por 2 minutos é excelente, mas o uso de um escova de dente manual macia por 3 a 4 minutos é suficiente. Uso de pasta de dente em excesso, em particular do tipo abrasiva, pode erodir os dentes. O fio dental é posicionado em cada espaço interdental, curvado contra a superfície de cada dente e movido para cima e para baixo 3 vezes, alcançando logo abaixo da margem gengival. Os fios muito finos ou cobertos com cera ou politetraetileno podem ser usados para contatos interdentais muito estritos ou margens ásperas de restaurações.

Dentes com flúor incorporado aos seus esmaltes são mais resistentes à descalcificação ácida e recalcificam com mais rapidez quando aumenta o pH. Se a água de consumo não tiver fluoração adequada, a recomendação é fazer suplemento oral de flúor para crianças dos 6 meses até os 16 anos de idade; não foi demonstrado que os suplementos de flúor para gestantes previnem cáries na prole e, portanto, não são mais recomendados (1). Escolher a dose de acordo com a quantidade de flúor presente na água potável e na alimentação, a idade da criança e se a pasta de dente contém flúor e/ou se flúor é aplicado durante o tratamento odontológico. A dose total não deve ser muito grande a ponto de causar fluorose dental. Pastas de dentes fluoradas também devem ser utilizadas por pessoas de todas as idades. Como crianças jovens podem engolir o creme dental durante a escovação, o que pode levar a fluorose, elas devem usar cremes dentais infantis, que contêm quantidades mais baixas de flúor.

A fluoração oferece menos proteção contra cáries em pontos e fissuras que em superfícies lisas. As concavidades e fissuras estreitas e profundas exigem o uso de selantes (materiais de resina que aderem fortemente à superfície do esmalte) para prevenir que os nutrientes entrem em contado com bactérias, reduzindo seu crescimento e a produção de ácido.

Se essas medidas não diminuírem a formação de cárie, terapia mais intensiva é programada para a mudança da flora. Após o tratamento as cáries, cavidades e fissuras, que podem hospedar S. mutans, são fechadas. Esse tratamento é seguido por enxágues bucais com clorexidina a 0,12%, por 60 segundos duas vezes ao dia, durante 2 semanas, o que pode reduzir a quantidade de bactérias cariogênicas na placa e permitir a repopulação com cepas menos cariogênicas do S. mutans. Para encorajar essa população, o xilitol, na forma de doces ou gomas de mascar, é usado por 5 minutos, 3 vezes ao dia. Além disso, pode-se prescrever um esquema contendo pasta de dente com alto teor de flúor a 5.000 ppm, ou flúor tópico pode ser aplicado pelo dentista ou usado à noite em um molde personalizado.

Para gestantes com história de grandes cáries, a recomendação é de medidas preventivas com foco na melhora da saúde bucal (limitação de alimentos e bebidas açucaradas, escovação 2 vezes ao dia com creme dental com flúor, uso diário de fio dental e, ocasionalmente, enxágue bucal sem álcool contendo clorexidina). Se isso não for possível, a mãe pode usar xilitol, como já descrito, desde o nascimento da criança até a idade em que a mãe não mais é a fornecedora da alimentação da criança (o modo hipotético de contaminação). As intervenções pré-natais podem reduzir a transferência das bactérias cariogênicas da mãe para o lactente e postergar a formação de cáries na criança.

Para a prevenção de cáries em dentes decíduos (uma vez irrompidos) em crianças, as mamadeiras levadas à cama devem conter apenas água.

Referência sobre prevenção

  • Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320.

Pontos-chave

  • A cárie é causada por ácidos produzidos pelas bactérias da placa dental.

  • Os fatores de risco incluem defeitos dentários pré-existentes, baixo fluxo de saliva, ambiente bucal ácido, exposição frequente a carboidratos e açúcares na dieta e exposição inadequada ao flúor.

  • O tratamento envolve remover a área cariada e restaurar o defeito com amálgama ou resina composta.

  • A prevenção é feita pela escovação meticulosa regular, uso de fio dental e limpeza profissional; deve haver uma quantidade adequada de flúor na pasta de dente e, a água potável não flor fluorada, como suplemento oral para as crianças.

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