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Carcinoma hepatocelular

(Hepatoma)

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificação do conteúdo ago 2021
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O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral, os sinais e sintomas são inespecíficos. O diagnóstico baseia-se em níveis de alfafetoproteína (AFP), exames de imagem e, por vezes, biópsia hepática. Triagem com medidas periódicas de AFP e ultrassonografia é, por vezes, recomendada para pacientes de alto risco. O prognóstico é ruim quando o câncer está avançado ou a função de síntese hepática é ruim, mas para tumores pequenos restritos ao fígado, as terapias ablativas são paliativas e a ressecção cirúrgica ou transplante de fígado às vezes são curativos.

Carcinoma hepatocelular é o tipo mais comum de câncer de fígado primário Câncer hepático primário O câncer hepático primário mais comum é o carcinoma hepatocelular. A maioria dos cânceres do fígado apresenta-se com manifestações inespecíficas, retardando o diagnóstico. Quando diagnosticado... leia mais . Cerca de 42.230 novos casos e cerca de 30.230 mortes decorrentes de câncer hepático primário, incluindo cânceres intra-hepáticos de ducto biliar, são esperados para 2019 nos EUA. Cerca de três quartos desses cânceres de fígado serão carcinomas hepatocelulares. O câncer hepático é cerca de 3 vezes mais comum em homens do que em mulheres. Entretanto, é mais comum fora dos EUA, especialmente no leste da Ásia e na África subsaariana, onde a incidência geralmente corresponde à prevalência geográfica da infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) Hepatite B (crônica) A hepatite B é uma causa comum da hepatite crônica. Pacientes podem ser assintomáticos ou ter manifestações inespecíficas como fadiga e mal-estar. A sorologia faz... leia mais .

Etiologia do carcinoma hepatocelular

A presença do vírus B aumenta o risco > 100 vezes entre os portadores do HBV. A incorporação do ácido desoxirribonucleico (DNA, desoxiribonucleic acid) do vírus B no genoma do hospedeiro pode iniciar transformação maligna, mesmo na ausência de cirrose ou hepatite crônica.

Carcinógenos ambientais podem desempenhar um papel; p. ex., acredita-se que a ingestão de alimentos contaminados com aflatoxinas fúngicas contribui para uma alta incidência de carcinoma hepatocelular nas regiões subtropicais.

Sinais e sintomas do carcinoma hepatocelular

Dor abdominal, perda ponderal, massa em hipocôndrio direito e inexplicável deterioração clínica em paciente com cirrose até então estável são as apresentações clínicas mais comuns. Pode ocorrer febre. Ocasionalmente, sangramento tumoral causa ascite (hemorrágica), choque ou peritonite, podendo ser essas as primeiras manifestações do carcinoma hepatocelular. Ocasionalmente, desenvolvem-se atrito hepático ou sopro.

Complicações metabólicas sistêmicas podem ocorrer ocasionalmente, incluindo hipoglicemia, eritrocitose, hipercalcemia e hiperlipidemia. Essas complicações podem, eventualmente, ter tradução clínica.

Diagnóstico do carcinoma hepatocelular

  • Mensuração da alfafetoproteína (AFP)

  • Exame de imagem (TC, ultrassonografia ou RM)

Médicos suspeitam de carcinoma hepatocelular se

No entanto, programas de rastreio permitem que médicos detectem muitos carcinomas hepatocelulares antes de os sintomas se desenvolverem.

O diagnóstico é baseado na elevação da AFP e em um exame de imagem Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar Exames de imagem são essenciais para diagnosticar com precisão as doenças do trato biliar e são importantes para detectar lesões hepáticas focais (p. ex., abscessos, tumores). Eles são limitados... leia mais Exames de imagem do fígado e da vesícula biliar . Em um adulto, AFP elevada significa desdiferenciação de hepatócitos, o que, na maioria das vezes, indica carcinoma hepatocelular; níveis elevados de AFP estão presentes em 40 a 65% desses pacientes (valores > 400 ng/mL [400 mcg/L]). Valores mais elevados são raros, exceto no caso de teratocarcinoma do testículo, um tumor muito menos comum. Valores mais baixos são menos específicos e podem ocorrer com a própria regeneração hepatocelular (p. ex., nas hepatites Visão geral da hepatite crônica A hepatite crônica é aquela que persiste por > 6 meses. As causas comuns são os vírus das hepatites B e C, esteato-hepatite não alcoólica (NASH), hepatopatia alcoó... leia mais ). Outros testes sanguíneos, como des-gama-carboxiprotrombina e AFP-L3 (um isômero de alfafetoproteína) estiverem sob estudo como marcadores a forem usados na detecção precoce de carcinoma hepatocelular.

Dependendo de preferências e capacidades do local, o primeiro exame de imagem pode ser a TC com contraste, a ultrassonografia, ou a RM. Deve-se solicitar exames de imagem com contraste como um protocolo de fase tripla porque a terceira fase, ou fase de contraste tardio, é essencial para o diagnóstico radiográfico do carcinoma hepatocelular. Arteriografia hepática é ocasionalmente útil no diagnóstico de casos duvidosos e também pode ser usada para auxiliar na anatomia vascular quando do planejamento de uma cirurgia.

Utilizam-se critérios radiográficos conhecidos como LI-RADS (sistema de dados e laudos de imagem do fígado) para diagnosticar carcinoma hepatocelular (carcinoma hepatocelular) com alta sensibilidade a características radiográficas importantes, incluindo a presença de hiper-realce arterial, pseudocápsula ao redor da lesão, eliminação do contraste em imagens de fase tardia e intervalo de crescimento da lesão em relação a uma cintilografia prévia (1) Informações adicionais O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais .

Se os achados de imagem forem característicos e a AFP, elevada, o diagnóstico é claro. Mas, raramente, indica-se biópsia hepática Biópsia hepática A biópsia hepática fornece informações histológicas sobre a estrutura do fígado e evidências de lesões a este (tipo e grau, bem como a presença ou não de fibrose); esta informação pode ser essencial... leia mais , com frequência guiada por ultrassonografia ou TC, para o diagnóstico definitivo.

Estadiamento

Em caso de diagnóstico de carcinoma hepatocelular, a avaliação geralmente inclui TC de tórax sem contraste, exames de imagem da veia porta (se ainda não tiverem sido feitos) por RNM ou TC com contraste para excluir trombose e, às vezes, cintilografia óssea, se a AFP estiver particularmente elevada.

Vários sistemas podem ser utilizados para estagiar o carcinoma hepatocelular; nenhum é universalmente utilizado. Um dos sistemas é o sistema TNM, com base no seguinte (ver tabela Estadiamento do carcinoma hepatocelular Estadiamento do carcinoma hepatocelular* Estadiamento do carcinoma hepatocelular* ):

  • T: quantos tumores primários; quais seus tamanhos; se o câncer invadiu órgãos adjacentes.

  • N: se o câncer compromete linfonodos regionais.

  • M: se há metástases do câncer para outros órgãos.

Números de 0 a 4 são acrescentados a cada um dos critérios acima após T e N, sendo que M confere uma gravidade adicional.

Tabela

Outros sistemas de classificação incluem os sistemas de estadiamento Okuda e Barcelona-Clinic Liver Cancer. Além do tamanho do tumor, extensão local e metástase, esses sistemas incorporam informações sobre a gravidade da doença hepática.

Triagem

Um crescente número de casos de carcinoma hepatocelular tem sido diagnosticado pelos programas de vigilância. Rastreamento em pacientes com cirrose Cirrose A cirrose é o estágio final da fibrose hepática, a qual é o resultado da desorganização difusa da arquitetura hepática normal. Caracteriza-se por nódulos de... leia mais parece razoável, ainda que a medida seja controversa e não tenha demonstrado redução na mortalidade. Um método comum de rastreamento é ultrassonografia a cada 6 ou 12 meses. Entretanto, em pacientes obesos, que apresentam limitação na sensibilidade da ultrassonografia, deve-se considerar alternar entre a ultrassonografia e a RM ou TC para o rastreamento. Muitos especialistas aconselham o rastreamento em portadores do HBV há muito tempo, mesmo na ausência de cirrose. Pacientes com esteatose hepática não alcoólica Esteatose hepática não alcoólica (EHNA) A esteatose hepática é o acúmulo excessivo de lipídios nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica (EHNA) é infiltração gordurosa... leia mais (ENA) são agora reconhecidos como responsáveis por 50% dos casos de carcinoma hepatocelular não cirrótico (2) Referências sobre diagnóstico O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais . Entretanto, apesar desse reconhecimento, o rastreamento ainda não é recomendado para esses pacientes.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Mitchell DG, Bruix J, Sherman M, et al: LI-RADS (liver imaging reporting and data system): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS Management Working Group and future directions. Hepatology 61(3):1056-1065. 2015. doi: 10.1002/hep.27304

  • 2. Galle PR, Forner A, Llovet JM, et al: EASL clinical practice guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 69:182-236, 2018.

Tratamento do carcinoma hepatocelular

  • Transplante se os tumores estão dentro dos critérios de Milão (um tumor < 5 cm ou três tumores < 3 cm, sem invasão vascular e com alfa-fetoproteína < 500 mcg/L).

Para tumores únicos < 5 cm ou 3 tumores, todos com 3 cm e limitados ao fígado, sem invasão microvascular e se AFP é < 500 mcg/L, o transplante de fígado Transplante de fígado O transplante de fígado é o 2º tipo mais comum de transplante de órgão sólido. (Ver também Visão geral do transplante.) As indicações de transplante hepático são Cirrose (70%... leia mais tem um prognóstico tão bom quanto o realizado para doenças não cancerígenas. O transplante de fígado pode ser curativo. Usam-se esses critérios de Milão para identificar os pacientes com carcinoma hepatocelular que são bons candidatos para transplante hepático (2) Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais . As diretrizes de 2018 da American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) também usam os critérios de Milão para a seleção dos candidatos ao transplante hepático (3) Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais .

Em pacientes específicos com tumores únicos < 5 cm e sem hipertensão portal Hipertensão Portal A hipertensão portal é a elevação da pressão na veia portal. Ela é causada mais frequentemente por cirrose (em países desenvolvidos), por esquistossomí... leia mais , a ressecção cirúrgica é potencialmente curativa, com taxas de sobrevida em 5 anos de 60 a 80%.

Tratamentos ablativos (p. ex., quimioembolização arterial hepática, embolização com microesfera de ítrio-90 [radioterapia interna seletiva, ou RTIS], embolização transarterial com gota de eluição de fármaco, ablação por radiofrequência) fornecem um tratamento paliativo e desaceleram o crescimento tumoral; eles são usados quando os pacientes estão aguardando o transplante hepático. Para tumores pequenos < 2 cm, a ablação por radiofrequência (ARF) é potencialmente curativa.

Se o tumor é grande (> 5 cm), é multifocal, invadiu a veia portal ou é metastático (i. e., estádio III ou superior), o prognóstico é ruim (p. ex., taxas de sobrevida em 5 anos de cerca de 5% ou menos). A terapia sistêmica tradicional era com sorafenibe, que melhora apenas modestamente os desfechos, com sobrevida média de 10,7 meses em comparação a 7,9 meses do placebo (4) Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais . Vários agentes quimioterápicos modernos prolongam a sobrevida por mais tempo ou causam menos efeitos adversos que o sorafenibe; eles incluem levatinibe, regorafenibe e agentes de imunoterapia como o nivolumabe. A sobrevida livre de progressão foi mais alta com levatinibe do que com sorafenibe e é uma terapia de primeira linha alternativa.

As terapias sistêmicas, incluindo imunoterapia, estão evoluindo rapidamente e mostram-se promissoras em melhorar os desfechos do CHC. O atezolizumabe e o bevacizumabe estão agora disponíveis como terapia combinada para pacientes com carcinoma hepatocelular avançado que não receberam terapia sistêmica prévia. O atezolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado inibidor do checkpoint imunológico (PD-L1), enquanto o bevacizumabe é um anticorpo monoclonal direcionado ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). O aumento de evidências corrobora esses 2 fármacos como terapia de primeira linha para o tratamento sistêmico no carcinoma hepatocelular ( 5, 6 Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais ). Uma grande metanálise comparando 6.290 pacientes submetidos à quimioterapia sistêmica de primeira linha revelou melhor sobrevida geral com bevacizumabe/atezolizumabe do que com sorafenibe, lenvatinibe ou nivolumabe ( 6 Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais ). Os eventos adversos foram similares entre os grupos de tratamento. As diretrizes da American Society of Clinical Oncology de 2020 recomendam o uso do atezolizumabe e bevacizumabe como terapia de primeira linha para pacientes com doença hepática de Child-Pugh classe A e estado 0–1 do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ( 7 Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais ). Por causa do maior risco de sangramento com esses fármacos, os pacientes devem ser submetidos a ligadura das varizes antes do início do tratamento. Imunoterapia não é recomendada em pacientes com recidiva do carcinoma hepatocelular após transplante porque a estimulação do sistema imunitário do hospedeiro pode levar a taxas mais altas de rejeição ( 8 Referências sobre tratamento O carcinoma hepatocelular geralmente ocorre em pacientes com cirrose e é comum em áreas onde a infecção pelos vírus das hepatites B e C é prevalente. Em geral,... leia mais ).

Referências sobre tratamento

  • 1. Bruix J, Reig M, Sherman M: Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 50(4):835-853, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2015.12.041

  • 2. Mazzaferro V, Regalia E, Dorci R, et al: Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 334 (11): 693-700, 1996. doi: 10.1056/NEJM199603143341104

  • 3. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al: Diagnosis, staging, and management of hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the AASLD. Hepatology 68 (2):723-750, 2018. doi: 10.1002/hep.29913

  • 4. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359:378–390, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa0708857

  • 5. Finn RF, Qin S, Ikeda M, et al: Atezolizumab plus bevacizumab in unresectable hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 382:1894-1905, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1915745

  • 6. Sonbol MB, Riaz IB, Naqvi SAA, et al: Systemic therapy and sequencing options in advanced hepatocellular carcinoma: A systematic review and network meta-analysis. JAMA Oncol 6(12):e204930. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.4930

  • 7. Gordan JD, Kennedy EB, Abou-Alfa GK, et al: Systemic therapy for advanced hepatocellular carcinoma: ASCO guideline. J Clin Oncol 38(36):4317-4345, 2020. doi: 10.1200/JCO.20.02672

  • 8. Kumar V, Shinagare AB, Rennke HG, et al: The safety and efficacy of checkpoint inhibitors in transplant recipients: A case series and systematic review of literature. Oncologist 25(6):505-514, 2020. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0659

Prevenção do carcinoma hepatocelular

Pontos-chave

  • O carcinoma hepatocelular normalmente é uma complicação da cirrose e é mais comum em regiões do mundo onde a hepatite B é prevalente.

  • Considerar o diagnóstico se exames físicos ou testes por imagem detectarem um fígado aumentado ou se a doença hepática crônica piorar inesperadamente.

  • Diagnosticar o carcinoma hepatocelular com base nos resultados do nível de AFP e imagem do fígado, e estadiá-lo usando TC do tórax sem contraste, imagens da veia portal e, às vezes, cintigrafia.

  • Considerar o transplante de fígado se os tumores estão dentro dos critérios de Milão.

  • A prevenção envolve a utilização de uma vacina contra hepatite B e tratamento das doenças que podem causar cirrose.

Informações adicionais

O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.

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