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Diálise peritoneal

Por

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Última modificação do conteúdo ago 2019
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A diálise peritoneal utiliza o peritônio como uma membrana permeável natural por meio da qual se equilibram água e solutos. Em comparação com hemodiálise, a diálise peritoneal é

  • Menos fisiologicamente estressante

  • Não requer acesso vascular

  • Pode ser feita em casa

  • Permite aos pacientes maior flexibilidade

Entretanto, a diálise peritoneal requer muito mais envolvimento do paciente do que em um centro de hemodiálise. A manutenção de técnica estéril é importante. Do total estimado do fluxo de sangue esplâncnico em repouso de 1.200 mL/minuto, apenas cerca de 70 mL/minuto entra em contacto com o peritôneo, assim o equilíbrio do soluto ocorre muito mais lentamente do que na hemodiálise. Porém, em razão de a depuração de água e solutos ser uma função do tempo de contato e a diálise peritoneal ser realizada de forma quase contínua, a eficácia em termos de remoção de solutos é equivalente à obtida na hemodiálise.

Em geral, o dialisado é instilado através de um cateter no espaço peritoneal, permanece por um período e depois é drenado. Na técnica de bolsa dupla, o paciente drena o líquido instilado no abdome em uma bolsa e depois infunde líquido de outra bolsa na cavidade peritoneal.

A diálise peritoneal pode ser feita manualmente ou utilizando um aparelho automático.

Métodos manuais incluem:

  • A diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) não requer uma máquina para realizar as trocas. Um adulto típico infunde 2 a 3 L (crianças, 30 e 40 mL/kg) do dialisado 4 a 5 vezes ao dia. O dialisado pode permanecer por 4 horas durante o dia e 8 a 12 horas à noite. A solução é drenada manualmente. O ato de lavar o equipamento de infusão antes de encher o peritônio reduz as taxas de peritonites.

  • Diálise peritoneal intermitente (DPI) é simples, alcança maior depuração de soluto do que a diálise peritoneal intermitente automática, e é essencialmente útil no tratamento de lesão renal aguda (LRA). Em adultos, 2 a 3 L (em crianças, 30 a 40 mL/kg) de dialisado, aquecido a 37° C, são infundidos ao longo de 10 a 15 minutos, permanecem na cavidade peritoneal por 30 a 40 minutos e são drenados em cerca de 10 a 15 minutos. Podem ser necessárias múltiplas trocas ao longo de 12 a 48 horas.

A diálise peritoneal automático (DPA) está se tornando a forma mais popular de diálise peritoneal. Ela usa um dispositivo automático para fazer várias trocas noturnas, às vezes com uma temporização durante o dia. Há 3 tipos:

  • Diálise peritoneal cíclica contínua (CCPD) utiliza um período diurno longo (12 a 15 horas) de permanência e 3 a 6 trocas noturnas realizadas em ciclos automáticos.

  • Diálise peritoneal intermitente noturna (DPIN) envolve trocas noturnas e mantém a cavidade peritoneal do paciente sem dialisado durante o dia.

  • Na diálise peritoneal periódica (DPP) algum líquido dialisado permanece (muitas vezes mais da metade) no peritôneo entre uma troca e outra, resultando em maior conforto para o paciente e evitando os problemas (p. ex., reposicionamento frequente) que resultam da incapacidade da drenagem completa do dialisado. A DDP pode ser realizada com e sem trocas diurnas.

Alguns pacientes necessitam tanto de CAPD como de CCPD para alcançar depurações adequadas.

Acesso

A diálise peritoneal necessita de um acesso intraperitoneal, geralmente de borracha de silicone macia, ou um cateter poroso de poliuretano. O cateter pode ser implantado em sala cirúrgica sob visualização direta ou à beira do leito por inserção às cegas de um trocarte ou sob visualização por um peritonioscópio. A maioria dos cateteres incorpora um manguito de tecido de poliéster que permite que o tecido cresça para dentro da pele ou da fáscia pré-peritoneal, idealmente resultando na formação de um selo à prova d’água e impermeável a bactérias e que impede a introdução de organismos ao longo do trajeto do cateter. Devem-se aguardar 10 a 14 dias entre a implantação do cateter e sua utilização para melhorar a cicatrização e reduzir a frequência de vazamento precoce do dialisado ao redor do cateter. Cateteres com manguitos duplos são melhores que os com manguitos únicos. Ainda, uma saída direcionada caudalmente (a abertura do túnel pelo qual o cateter entra na cavidade peritoneal) reduz a incidência de infecções no ponto de saída (p. ex., por acumular menos água durante um banho de chuveiro).

Uma vez que o acesso esteja liberado, o paciente é submetido a um teste de equilíbrio peritoneal, em que o dialisado drenado após tempo de permanência de 4 horas é analisado e comparado ao soro, para determinar as taxas de depuração. Esse procedimento auxilia a determinação das características de transporte peritoneal do paciente, a dose de diálise necessária e a técnica mais apropriada. Em geral, a adequação é definida como Kt/V semanal 1,7 (em que K é a depuração de ureia em mL/min, t é o tempo de diálise em minutos e V é o volume de distribuição da ureia [que é igual à água corporal total] em mL).

Complicações da diálise peritoneal

A maioria das complicações importantes e comuns da diálise peritoneal (ver tabela Complicações da terapia de substituição renal) é

  • Peritonite

  • Infecção no local de saída do cateter

Peritonite

Os sinais e sintomas da peritonite incluem dor abdominal, líquido peritoneal turvo, febre, náuseas e dor à palpação.

O diagnóstico da peritonite é efetuado por critérios clínicos e ultrassonografia. Uma amostra de líquido peritoneal é obtida para coloração de Gram, cultura e contagem diferencial de leucócitos. Presença de peritonite se um paciente tem pelo menos 2 dos critérios a seguir:

  • Características clínicas consistentes com peritonite (p. ex., dor abdominal, sensibilidade e/ou efluente de diálise turvo)

  • Leucócitos do efluente de diálise > 100/mcL com > 50% de células polimorfonucleares após um tempo de contato de pelo menos 2 horas

  • Cultura positiva para líquido peritoneal (1)

A coloração de Gram com frequência não revela nenhum achado, mas a cultura é positiva em > 90%. Também cerca de 90% apresentam > 100 leucócitos/mcL, geralmente neutrófilos (linfócitos nas peritonites por fungos). Culturas negativas e contagens de leucócitos < 100/mcL não excluem peritonites; assim, indica-se o tratamento se houver suspeita de peritonite com base em critérios clínicos ou laboratoriais e deve ser iniciado imediatamente, antes que os resultados da cultura estejam disponíveis. Estudos do líquido peritoneal podem ser falso-negativos em decorrência de uso prévio de antibióticos, infecção limitada do local de saída do cateter ou do túnel, ou amostra com quantidade muito pequena de líquido.

Dicas e conselhos

  • Se houver suspeita de peritonite com base em critérios clínicos, iniciar o tratamento imediatamente, independentemente dos achados laboratoriais.

O tratamento empírico deve ser adaptado aos padrões de resistência microbiana de um determinado centro, mas as recomendações típicas são para o tratamento inicial com fármacos ativos contra organismos gram-positivos, p. ex., vancomicina ou uma cefalosporina de 1ª geração, além de fármacos ativos contra organismos gram-negativos, como uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., ceftazidima) ou um aminoglicosídeo (p. ex., gentamicina). As doses são ajustadas de acordo com a insuficiência renal. Os fármacos são ajustados com base no resultado da cultura do líquido de diálise. O tratamento com antibióticos é, em geral, administrado por via intravenosa ou intraperitoneal para peritonites e por via oral para as infecções no local de saída do cateter. Pacientes com peritonite são admitidos no hospital se for necessário tratamento intravenoso ou se surgir instabilidade hemodinâmica ou outras complicações significativas.

A maioria dos casos de peritonite responde à terapia antibiótica imediata. Se a peritonite não responder aos antibióticos em 5 dias ou é causada por recorrência do mesmo organismo ou fungos, o cateter de diálise é removido.

Infecção no local de saída do cateter

Infecções no local de saída do cateter manifestam-se por dor sobre o trajeto e no orifício de saída junto com crostas, eritema ou secreção. O diagnóstico é clínico. O tratamento da infecção sem secreções é feito com antissépticos tópicos (p. ex., iodo-povidona, clorexidina); se for ineficaz, normalmente utiliza-se empiricamente vancomicina, com os resultados da cultura orientando o tratamento subsequente.

Referência sobre complicações

  • Li PK-T, Szeto CC, Piraino B, et al: ISPD (International Society of Peritoneal Dialysis) peritonitis recommendations: 2016 Update on prevention and treatment. Perit Dial Int 36(5):481-508, 2016.

Prognóstico

No geral, a taxa de sobrevida em 5 anos para os pacientes em diálise peritoneal é um pouco melhor do que a da hemodiálise (cerca de 52% na diálise peritoneal em comparação a 42% na hemodiálise).

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