A ginecomastia corresponde à hipertrofia do tecido glandular mamário em homens. Deve ser diferenciada de pseudoginecomastia, a qual corresponde ao aumento da gordura da mama, mas sem aumento do tecido glandular.
Fisiopatologia
Durante a infância e a puberdade, o aumento da mama masculina é normal (ginecomastia fi-siológica). O aumento geralmente é transitório, bilateral, amolecido, firme e simetricamente distribuído sob a aréola; as mamas podem ser dolorosas. A ginecomastia fisiológica que se desenvolve durante a puberdade geralmente se resolve em 6 meses a 2 anos. Alterações semelhantes podem ocorrer em idade mais avançada e pode ser unilateral ou bilateral. A maioria dos crescimentos é causada por proliferação do estroma e não dos ductos mamários. O mecanismo geralmente envolve uma diminuição do efeito androgênico ou um aumento do efeito do estrogênio (p. ex., diminuição da produção de andrógenos, aumento da produção de estrógenos, bloqueio androgênico, deslocamento do estrógeno da globulina ligadora de hormônios sexuais, defeitos dos receptores de androgênio).
Se a avaliação não revelar uma causa da ginecomastia, esta então é considerada idiopática. Pode-se não encontrar uma causa porque a ginecomastia é fisiológica ou porque não há mais sinais do evento causador.
Etiologia
Em lactentes e meninos, a causa mais comum é
Em homens, as causas mais comuns são (ver tabela Algumas causas de ginecomastia)
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Ginecomastia puberal persistente
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Ginecomastia idiopática
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Fármacos (particularmente, espironolactona, esteroides anabolizantes e antiandrogênios — ver tabela Causas farmacológicas comuns de ginecomastia)
O câncer de mama, incomum em homens, pode causar alterações mamárias unilaterais mas raramente é confundido com ginecomastia.
Algumas causas de ginecomastia
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Causa |
Achados sugestivos |
Abordagem diagnóstica |
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História de doença renal crônica |
Eletrólitos séricos, ureia e creatinina Exame de urina Possivelmente cultura de urina e níveis urinários de sódio, potássio e creatinina |
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Geralmente, história de doença hepática, uso de álcool ou ambos Ascite, angiomas em forma de aranha, veias abdominais dilatadas |
Exames de laboratório de rotina Algumas vezes, biópsia de fígado |
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Fármacos (ver tabela Causas farmacológicas comuns de ginecomastia) |
História de uso |
Tentativa de suspender o fármaco |
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Tumor adrenocortical feminilizante |
Massa palpável, atrofia testicular |
Exames de imagem (RM ou TC) |
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Tremores, intolerância ao calor, diarreia, taquicardia, perda ponderal, bócio, exoftalmo |
Testes de função da tireoide |
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Início pré-púbere: características sexuais secundárias subdesenvolvidas Início pós-púbere: diminuição da libido, disfunção erétil, alterações do humor, diminuição da massa muscular e aumento da gordura, osteopenia, atrofia testicular, alterações cognitivas leves |
Níveis séricos de FSH, LH e testosterona (ver Diagnóstico) |
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Produção ectópica paraneoplásica de gonadrotrofina coriônica humana (hCG) |
Possíveis sinais do tumor primário ou sinais e sintomas de hipogonadismo |
Avaliação quanto a tumor primário suspeito |
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Massa testicular Possivelmente, sinais e sintomas de hipogonadismo |
Ultrassonografia |
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Alimentação após desnutrição |
Perda de músculo e gordura, perda de cabelo, alterações cutâneas, infecções, fadiga, sinais de deficiências de vitaminas (p. ex., osteopenia) |
Avaliação clínica Exames laboratoriais selecionados |
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Ginecomastia idiopática |
Sem achados anormais que não a ginecomastia, sem sintomas, sem causa aparente |
Repetir a avaliação clínica após 6 meses Possivelmente, nível de testosterona sérico |
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BUN = nitrogênio ureico sanguíneo; FSH = hormônio folículo-estimulante; LH = hormônio luteinizante. |
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Causas comuns da ginecomastia por fármacos*
Avaliação
História
História da doença atual deve auxiliar a identificar a duração do aumento da mama, se as características sexuais secundárias estão totalmente desenvolvidas, a relação entre o início da ginecomastia e a puberdade e a presença de quaisquer sintomas genitais (p. ex., libido diminuída, disfunção erétil) e sintomas mamários (p. ex., dor, galactorreia).
A revisão dos sistemas deve buscar os sintomas que sugerem possíveis causas, como
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Perda ponderal e fadiga (cirrose, desnutrição, doença renal crônica, hipertireoidismo)
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Descoloração da pele (doença renal crônica, cirrose)
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Perda de cabelo e infecções frequentes (desnutrição)
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Fraturas por fragilidade (desnutrição, hipogonadismo)
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Alterações cognitivas e no humor (hipogonadismo)
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Tremor, intolerância ao calor e diarreia (hipertireoidismo)
A história clínica devem verificar doenças que possam causar ginecomastia e incluir a história de todos os fármacos prescritos ou utilizados pelo paciente.
Exame físico
Realiza-se o exame completo, incluindo avaliação dos sinais vitais, pele e aparência geral. Procura-se no pescoço a presença de bócio. O abdome é examinado quanto à presença de ascite, distensão venosa e massas adrenais suspeitas. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários é avaliado (p. ex., pênis, pelos pubianos, pelos axilares). Os testículos são examinados quanto à presença de massas ou atrofia.
As mamas são examinadas estando os pacientes deitados com as mãos sob a nuca. O examinador examina o tecido entre os dedos polegar e indicador em lados opostos do mamilo até que se encontrem. Qualquer descarga mamilar é observada. Avaliam-se os nódulos quanto a localização, consistência, fixação a tecidos subjacentes e alterações cutâneas. Examina-se a axila quanto ao aumento de linfonodos em homens com nódulos mamários.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
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Edema de mama localizado ou excêntrico, particularmente com saída de secreção pelo mamilo, aderido à pele, ou consistência endurecida
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Sintomas ou sinais de hipogonadismo (p. ex., puberdade tardia, atrofia testicular, diminuição da libido, disfunção erétil, diminuição da proporção de massa magra do corpo, perda de habilidades visual-espaciais)
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Sintomas ou sinais de hipertiroidismo (p. ex., tremor, taquicardia, sudorese, intolerância ao calor, perda ponderal)
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Massa testicular
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Início recente de ginecomastia dolorosa e sensível em adulto
Interpretação dos achados
Na pseudoginecomastia, o examinador não sente resistência entre o polegar e o indicador até que estes se encontrem no mamilo. Em contraste, na ginecomastia, observa-se a presença de um anel de tecido > 0,5 cm de diâmetro ao redor do mamilo, simetricamente, e de consistência similar ao próprio mamilo. Há sugestão de câncer de mama quando o edema tem alguma das seguintes características:
A ginecomastia em adulto de início recente e que causa dor mais frequentemente é causada por alteração hormonal (p. ex., tumor, hipogonadismo) ou fármacos. Outros achados ao exame também podem ser úteis (ver Interpretação de alguns achados na ginecomastia).
Interpretação de alguns achados na ginecomastia
Achados |
Possíveis causas |
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Taquicardia, tremor, bócio, exoftalmo |
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Perda ponderal |
Hipertireoidismo Realimentação após desnutrição |
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Pele frágil |
Doença renal crônica Desnutrição |
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Ascite, aranhas vasculares |
Cirrose |
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Caracteres sexuais secundários subdesenvolvidos |
Hipogonadismo (início pré-puberal) |
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Descoloração da pele |
Doença renal crônica Cirrose |
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Atrofia testicular |
Cirrose Hipogonadismo (início pós-puberal) |
Exames
Se há suspeita de câncer de mama, deve-se realizar mamografia. Se houver suspeita de outra doença, deve-se realizar os exames adequados (ver tabela Algumas causas de ginecomastia). Geralmente, não são necessários muitos exames, em especial para pacientes com ginecomastia crônica detectada apenas durante o exame físico. Sendo o hipogonadismo um tanto comum com a idade, alguns especialistas recomendam a dosagem do nível de testosterona sérico em homens mais velhos, particularmente se outros achados sugerirem hipogonadismo. Entretanto, em adultos com início recente de ginecomastia dolorosa sem uso de fármacos ou evidência de uma causa patológica, recomenda-se a dosagem do hormônio luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH), testosterona, estradiol e gonadotropina coriônica humana (hCG). Pacientes com ginecomastia fisiológica idiopática são novamente avaliados após 6 meses.
Tratamento
Na maioria dos casos, não é necessário tratamento específico porque a ginecomastia regride de maneira espontânea ou desaparece depois da cessação do uso de qualquer fármaco causador (exceto, talvez, esteroides anabolizantes) ou do tratamento da doença de base. Alguns médicos utilizam o tamoxifeno, 10 mg VO duas vezes ao dia caso a dor e a sensibilidade sejam importantes em homens e adolescentes, mas este tratamento nem sempre é eficaz. O tamoxifeno também pode auxiliar a prevenir ginecomastia em homens tratados com altas doses de antiandrogênios (p. ex., bicalutamida) para câncer da próstata; uma alternativa é a irradiação da mama. É pouco provável que a ginecomastia regrida após 12 meses. Desse modo, após 12 meses, caso a aparência cosmética seja inaceitável, pode-se indicar a remoção cirúrgica do excesso de tecido mamário (p. ex., lipectomia por sucção isolada ou combinada a cirurgia cosmética).
