Utilizando-se os critérios de volume prostático > 30 mL e uma pontuação moderada ou alta no American Urological Association Symptom Score ( Classificação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna), a prevalência de hiperplasia prostática benigna em homens com idade entre 55 e 74 anos sem câncer de próstata é de 19%. Mas se for incluído o critério de fluxo miccional máximo < 10 mL/segundo e volume residual pós-miccional > 50 mL, a prevalência é de apenas 4%. Com base em estudos de necropsia, a prevalência de HPB aumenta de 8% em homens com 31 a 40 anos de idade para 40 a 50% em homens com 51 a 60 anos e para > 80% em homens com > 80 anos de idade.
Classificação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna
A etiologia é desconhecida, mas provavelmente envolve alterações hormonais relacionadas com idade.
Fisiopatologia
Ocorre desenvolvimento de múltipos nódulos fibroadenomatosos na região periuretral da próstata, com origem provável nas glândulas periuretrais e não no tecido fibromuscular da próstata (cápsula cirúrgica), que é deslocada perifericamente pelo crescimento progressivo dos nódulos.
À medida que ocorrem estreitamento e alongamento do lúmen da uretra prostática, o fluxo de urina é progressivamente obstruído. Aumento da pressão associado à micção e distensão vesical pode causar hipertrofia do detrusor, trabeculação, formação de células e divertículos vesicais. O esvaziamento incompleto da bexiga provoca estase e predispõe à formação de cálculos, assim como infecção. A obstrução do trato urinário prolongada, mesmo se incompleta, pode causar hidronefrose e comprometer a função renal.
Sinais e sintomas
Sintomas do trato urinário inferior
Os sintomas da hiperplasia prostática benigna (HPB) incluem uma multitude de sintomas que costumam ser progressivos, coletivamente conhecidos como sintomas do trato urinário inferior (STUs):
Frequência, urgência e noctúria ocorrem devido ao esvaziamento vesical incompleto e reenchimento rápido da bexiga. A diminuição da força e do tamanho do jato urinário causa hesitação e intermitência.
Em geral, não há dor e disúria. Podem ocorrer sensação de esvaziamento incompleto, gotejamento terminal, incontinência de transbordamento ou retenção urinária completa. O esforço para urinar pode causar congestão das veias superficiais da próstata, uretra e trígono, que podem se romper e causar hematúria. O esforço também pode causar síncope vasovagal e, com o tempo, causar dilatação das veias hemorroidárias e hérnia inguinal.
Retenção urinária
Classificações de sintomas
Os sintomas podem ser quantificados por meio de classificações, como as 7 questões do American Urological Association Symptom Score ( Classificação de sintomas da American Urological Association para hiperplasia prostática benigna). Esse classificação também permite que os médicos monitorem a progressão dos sintomas:
Toque retal
No exame retal, em geral, a próstata está aumentada, tem consistência elástica, não dolorosa e, em vários casos, o sulco mediano está ausente (apagado). Entretanto, o exame retal digital pode causar engano sobre o tamanho da próstata; uma próstata aparentemente pequena ao exame retal pode causar obstrução. Se estiver distendida, a bexiga pode ser palpável ou percutível no exame abdominal. Áreas firmes ou endurecidas podem indicar câncer de próstata.
Diagnóstico
Os sintomas do trato urinário inferior decorrentes de HPB podem também ser causados por outras doenças, incluindo infecção e câncer de próstata. Ainda, HPB e câncer podem coexistir. Apesar de uma próstata palpável e dolorosa sugerir infecção, os achados de HPB no toque retal e no câncer geralmente se sobrepõem. Apesar de o carcinoma poder produzir uma próstata endurecida, pétrea e nodular e irregular, a maioria dos pacientes com câncer, HPB, ou ambos apresenta próstata aumentada com consistência benigna. Assim, os testes devem ser considerados para pacientes com sintomas ou anormalidades prostáticas palpáveis.
Tipicamente, realizam-se exame de urina e cultura de urina e dosagem do nível sérico do antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen). Homens com sintomas moderados a graves de obstrução também podem ser submetidos a urofluxometria (um teste objetivo de volume e fluxo urinário) com medida do volume residual pós-micção por ultrassonografia. Um fluxo < 15 mL/segundo sugere obstrução e um volume residual pós-miccional > 100 mL sugere retenção.
Níveis de PSA
A interpretação dos níveis de PSA pode ser complexa. O PSA está moderadamente elevado em 30 a 50% dos pacientes com HPB, dependendo do tamanho da próstata e do grau de obstrução, e está elevado em 25 a 92% dos pacientes com câncer da próstata, dependendo do volume do tumor.
Em pacientes sem câncer, os níveis séricos de PSA > 1,5 ng/mL geralmente indicam um volume de próstata de ≥ 30 mL. Se o PSA é elevado (o nível é > 4 ng/mL), recomenda-se discussão/tomada de decisão compartilhada sobre outros testes ou biópsia.
Para homens < 50 anos de idade, um cut-off menor (PSA > 2,5 ng/mL) pode ser utilizado. Outras medições, como taxa de aumento do PSA, proporção PSA livre/ligado e outros marcadores, podem ser úteis. (Uma discussão completa sobre triagem e diagnóstico do câncer de próstata pode ser encontrada em outras partes neste site.)
Outros exames
Em geral, realiza-se biópsia transretal guiada por ultrassonografia e frequentemente só indicada se há suspeita de câncer de próstata. O exame de ultrassonografia transretal geralmente é obtido para estimar o tamanho da glândula.
Deve-se utilizar o julgamento clínico para solicitar mais exames. Estudos com contraste (p. ex., tomografia computadorizada TC] ou urografia intravenosa UIV]) raramente são necessários, a menos que o paciente tenha tido ITU com sintomas febris e obstrutivos graves e prolongados. Alterações do trato urinário superior que resultam da obstrução do colo vesical habitualmente incluem deslocamento superior das porções terminais dos ureteres (anzol de peixe), dilatação ureteral e hidronefrose. Caso se necessite de um exame de imagem do trato superior em razão de dor ou creatinina sérica elevada, pode-se preferir o uso de ultrassonografia, pois evita a radiação e a exposição a contraste intravenoso.
Alternativamente, homens cujos níveis de PSA justificam testes podem ser submetidos à RM multiparamétrica, que é mais sensível (embora menos específica) do que a biópsia transretal. Restringir as biópsias a áreas consideradas suspeitas na RM multiparamétrica pode reduzir o número de biópsias de próstata e diagnósticos de câncer de próstata clinicamente insignificantes, bem como possivelmente aumentar o diagnóstico dos tumores de próstata clinicamente significativos (1).
Referência sobre diagnóstico
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Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1.
Tratamento
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Evitar o uso de anticolinérgicos, simpaticomiméticos e opioides
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Utilizar alfabloqueadores adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina) ou inibidores da 5 alfa-redutase (finasterida, dutasterida), ou, se houver função erétil concomitante, inibidores de fosfodiesterase tipo 5 tadalafila
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Ressecção transuretral da próstata ou procedimento alternativo de ablação
Retenção urinária
A obstrução completa torna necessária a descompressão imediata. Primeiro tenta-se passar uma sonda padrão urinária; se não for possível passar a sonda padrão, uma sonda com ponta coudé pode ser eficaz. Se não se conseguir sondar, podem ser necessárias cistoscopia flexível ou inserção de fios-guias (guias e dilatadores que progressivamente abrem a passagem da urina) (este procedimento geralmente deve ser realizado por urologista). Pode-se utilizar descompressão suprapúbica percutânea da bexiga, caso a abordagem transuretral seja insatisfatória (cistostomia).
Terapia medicamentosa
Para obstruções parciais com sintomas incômodos, suspendem-se todos os anticolinérgicos, simpaticomiméticos (muitos disponíveis em apresentações sem exigência de prescrição médica) e opioides e trata-se qualquer infecção com antibióticos.
Para pacientes com sintomas obstrutivos leves a moderados, os bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tansulosina, alfuzosina) podem melhorar a micção. Os inibidores de 5 alfa-redutase (finasterida, dutasterida) podem diminuir o tamanho da próstata e reduzir os problemas miccionais ao longo dos meses, especialmente em pacientes com próstatas maiores (> 30 mL). A combinação de ambas as classes de fármacos é superior à monoterapia. Para homens com disfunção erétil concomitante, tadalafila diária pode ajudar a aliviar ambas as condições. Muitos agentes complementares e alternativos de venda livre são promovidos para o tratamento da HPB, mas nenhum, incluindo o Saw Palmetto minuciosamente estudado, demonstrou ser mais eficaz do que o placebo.
Cirurgia
A cirurgia é realizada quando os pacientes não respondem ao tratamento medicamentoso ou desenvolvem complicações como infecção do trato urinário recorrente, cálculo urinário, disfunção vesical grave ou dilatação do trato urinário superior. A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é o tratamento-padrão. A função erétil e a continência geralmente são preservadas, apesar de 5 a 10% dos pacientes apresentarem algum problema pós-cirúrgico, mais comumente ejaculação retrógrada. A incidência de disfunção erétil após RTUP situa-se entre 1 e 35%; de incontinência, em cerca de 1 a 3%. Mas avanços técnicos como o uso de ressectoscópio bipolar, que permite o uso de irrigação de soro fisiológico, melhoraram muito a segurança da resseção transuretral da próstata (TURP) evitando hemólise e hiponatremia.
Por volta de 10% dos homens submetidos a RTUP devem ser novamente operados após 10 anos, pois a próstata continua a crescer. Várias técnicas de ablação a laser são usadas como alternativas à resseção transuretral da próstata. Próstatas maiores (geralmente > 75 g) tradicionalmente requerem cirurgia a céu aberto por meio de uma abordagem suprapúbica ou retropúbica, embora algumas técnicas mais recentes como a enucleação da próstata com laser de hólmio (HoLEP) possam ser aplicadas por via transuretral Todos os métodos cirúrgicos necessitam de drenagem por sonda durante 1 a 7 dias.
Outros procedimentos
Alternativas à TURP incluem termoterapia com micro-ondas, eletrovaporização, várias técnicas a laser, ultrassonografia focalizada de alta intensidade, ablação transuretral por agulha, vaporização com radiofrequência, terapia de injeção de água aquecida pressurizada, elevação uretral, terapia com injeção de vapor e stents intrauretrais. As circunstâncias em que esses procedimentos devem ser utilizados ainda não estão firmemente estabelecidas, mas os realizados em consultório médico (termoterapia com micro-ondas e procedimentos com radiofrequência) têm sido mais comumente utilizados e não necessitam de anestesia geral ou regional. Sua capacidade de alterar a evolução da HPB a longo prazo ainda está em estudo.
Pontos-chave
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HPB é extremamente comum com o envelhecimento, mas só às vezes causa sintomas.
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Retenção urinária aguda pode se desenvolver com exposição ao frio, tentativas prolongadas de adiar a micção, imobilização ou uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpatomiméticos, opioides ou álcool.
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Avaliar os pacientes com exame de toque retal e, geralmente, exame de urina, urocultura e PSA.
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Em homens com HPB, evitar o uso de anticolinérgicos, simpaticomiméticos e opioides.
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Considerar o alívio dos sintomas obstrutivos problemáticos com bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. ex., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inibidores de 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) ou, se houver disfunção erétil concomitante, tadalafila.
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Considerar RTUP ou outra técnica de ablação se a HPB causar complicações (p. ex., cálculos recorrentes, disfunção vesical, dilatação do trato superior) ou se os sintomas incômodos são resistentes aos fármacos.
