Há 4 tipos gerais de câncer da tireoide. A maioria dos cânceres de tireoide se apresenta como nódulo assintomático. Metástases linfonodais, pulmonares ou ósseas raramente causam os sintomas de apresentação de pequenos cânceres de tireoide. O diagnóstico costuma ser feito por biópsia aspirativa por agulha fina, mas pode envolver outros exames. O tratamento é remoção cirúrgica, geralmente seguido de ablação do tecido tireoidiano residual com iodo radioativo.
(Ver também Visão geral da função tireoidiana.)
Há 4 tipos gerais de câncer da tireoide: papilar, folicular, medular e anaplásico. A maioria dos cânceres de tireoide consiste em carcinomas papilíferos ou foliculares e geralmente não são altamente malignos e raramente são fatais. Por outro lado, o carcinoma anaplásico é bem agressivo e tem um prognóstico desfavorável, enquanto os pacientes com carcinoma medular metastático podem viver por muitos anos, embora em geral sucumbam ao câncer. Os carcinomas papilífero e folicular juntos são denominados câncer de tireoide diferenciado por causa da sua semelhança histológica com o tecido tireoidiano normal e preservação de função diferenciada (p. ex., secreção de tireoglobulina).
A maioria dos cânceres de tireoide se apresenta como nódulo assintomático. Metástases linfonodais, pulmonares ou ósseas raramente causam os sintomas de apresentação de pequenos cânceres de tireoide. O diagnóstico costuma ser feito por biópsia aspirativa por agulha fina, mas pode envolver outros exames.
O tratamento dos cânceres de tireoide bem diferenciados é a remoção cirúrgica das lesões > 1,5 cm, frequentemente seguida de ablação do tecido residual com iodo radioativo. Lesões menores são tratadas com cirurgia ou monitoramento ativo.
Carcinoma papilífero da tireoide
O carcinoma papilífero é responsável por 80 a 90% de todos os cânceres de tireoide. A proporção mulher:homem é 3:1. Pode ser familiar em até 5% dos pacientes. A maioria dos pacientes tem de 30 a 60 anos. Em geral, o tumor é mais agressivo em pacientes idosos. Muitos carcinomas papilíferos contêm elementos foliculares. Uma variante é chamada de neoplasia folicular não invasiva da tireoide com características nucleares semelhantes às do tipo papilar (previamente conhecida como variante folicular encapsulada não invasiva do carcinoma papilar da tireoide) e é considerada uma lesão benigna (1).
A incidência de carcinoma papilífero da tireoide aumentou nas últimas décadas, principalmente devido à descoberta incidental de pequenos cânceres em pacientes submetidos a ultrassonografia do pescoço, ressonância magnética ou tomografia computadorizada que incluíam o pescoço no campo da imagem e PET scans.
O tumor se dissemina por via linfática em um terço dos pacientes e podem ocorrer metástases pulmonares. Os pacientes com < 55 anos com tumores pequenos confinados à tireoide têm excelente prognóstico.
Tumores > 4 cm ou com disseminação difusa requerem tireoidectomia total ou quase total, com ablação pós-operatória com radioiodo do restante do tecido tireoidiano e doses apropriadamente grandes de Iodo-131 administradas quando o paciente é hipotireóidico ou depois de injeções do hormônio estimulante da tireoide (TSH) recombinante. Pode-se repetir o tratamento após 6 a 12 meses, para a ablação de qualquer tecido tireoidiano remanescente.
Administram-se as doses de levotiroxina para suprimir o TSH após o tratamento, e medem-se as concentrações séricas de tireoglobulina para ajudar a detectar doença persistente ou reincidente. Ultrassonografia do pescoço detectará a recorrência nos linfonodos. Cerca de 20 a 30% dos pacientes, principalmente idosos, apresentam doença reincidente e persistente.
O tratamento de tumores encapsulados com < 4 cm localizados em um lobo habitualmente é feito por tireoidectomia subtotal, apesar de alguns especialistas recomendarem apenas a lobectomia e a istmectomia; a cirurgia quase sempre é curativa. Administra-se hormônio tireoidiano em doses supressivas de TSH para minimizar as chances de recrescimento e promover a regressão de quaisquer remanescentes microscópicos de carcinoma papilífero. A vigilância ativa pode ser uma alternativa à cirurgia no caso de carcinomas papilares < 1,5 cm sem evidências de metástases em linfonodos ou à distância (2).
Referência sobre carcinoma papilífero da tireoide
1. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al: Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2(8):1023–1029, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386
2. Saravana-Bawan B, Amandeep Bajwa A, Paterson J, et al: Active surveillance of low-risk papillary thyroid cancer: A meta-analysis. Surgery 167:46–55, 2020. doi: 10.1016/j.surg.2019.03.040
Carcinoma folicular da tireoide
O carcinoma folicular, incluindo a variante das células de Hürthle, representa cerca de 10% dos cânceres de tireoide. É mais comum em pacientes idosos e em regiões com deficiência de iodo. É mais maligno que o carcinoma papilífero, com disseminação hematogênica e metástases a distância.
O tratamento requer tireoidectomia quase total, com ablação pós-operatória do tecido tireoidiano residual por radioiodo, como no tratamento para carcinoma papilífero. As metástases são mais responsivas ao tratamento com radioiodo que as do carcinoma papilífero. Administram-se doses para supressão do hormônio estimulante da tireoide e de levotiroxina após o tratamento. Deve-se medir os níveis de tireoglobulina sérica e fazer ultrassonografia cervical periódica para detectar doença reincidente ou persistente.
Carcinoma medular de tireoide
O carcinoma medular constitui cerca de 4% dos tumores de tireoide, sendo composto de células parafoliculares (células C) que produzem calcitonina. Pode ser esporádico (habitualmente unilateral); mas geralmente é familiar, causado por uma mutação no proto-oncogene ret. A forma familiar pode ocorrer isoladamente ou como componente das síndromes de neoplasia endócrina múltipla (NEM) tipo 2A e NEM 2B. Embora a calcitonina possa reduzir as concentrações séricas de cálcio e fosfato, o cálcio sérico está normal porque as altas concentrações de calcitonina fazem a modulação negativa de seus receptores. Também há depósitos de amiloide característicos que apresentam coloração de vermelho do Congo no tumor.
As metástases se disseminam pelo sistema linfático para os nódulos cervicais e mediastinais e, às vezes, para o fígado, pulmões e ossos.
Os pacientes tipicamente apresentam um nódulo tireoidiano assintomático, apesar de muitos casos serem diagnosticados por meio da triagem de rotina de parentes afetados com síndromes de neoplasia endócrina múltipla 2A ou 2B antes do desenvolvimento de um tumor palpável.
O carcinoma medular tem apresentação bioquímica drástica quando associado à produção ectópica de outros hormônios ou peptídeos [p. ex., hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), peptídeo intestinal vasoativo, prostaglandinas, calicreína, serotonina].
O melhor exame é medição da calcitonina sérica, que é muito elevada. Estímulo com cálcio (15 mg/kg, IV, em 4 horas) causa secreção excessiva de calcitonina.
Radiografias ou ultrassonografia podem mostrar calcificação densa, homogênea e conglomerada dentro do tumor primário.
Todos os pacientes com carcinoma tireoidiano medular devem realizar teste genético para mutações do proto-oncogene ret; os parentes daqueles com mutações devem realizar teste genético e medição dos níveis basais e estimulados de calcitonina.
A tireoidectomia total é indicada mesmo que o envolvimento bilateral não seja evidente (1). Os linfonodos também são dissecados. Se houver hiperparatireoidismo, a remoção das paratireoides hiperplásicas ou adenomatosas é necessária.
Feocromocitoma, se presente, normalmente é bilateral. Feocromocitomas devem ser identificados e removidos antes da tireoidectomia por causa do perigo de provocar crise hipertensiva durante a operação.
A sobrevida a longo prazo é comum em pacientes com carcinoma medular e síndromes de NEM tipo IIA; mais de dois terços dos pacientes afetados estão vivos após 10 anos. O carcinoma medular do tipo esporádico e na NEM 2 B tem pior prognóstico.
Parentes com níveis elevados de calcitonina sem anormalidades tireoidianas palpáveis devem ser submetidos à tireoidectomia porque há maior probabilidade de cura nesse estágio. Alguns especialistas recomendam cirurgia em parentes com calcitonina sérica basal e estimulada normais, mas que são portadores da proto-oncógene ret.
Referência sobre carcinoma medular de tireoide
1. Wells Jr SA, Asa SL, Henning D, et al: Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma prepared by the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid 25(6): 567–610, 2015. doi: 10.1089/thy.2014.0335
Carcinoma anaplásico da tireoide
Carcinoma anaplásico é um câncer indiferenciado que responde por cerca de 1% dos tumores de tireoide. Ocorre principalmente em idosos, sendo pouco mais frequente em mulheres. O tumor caracteriza-se por crescimento rápido e doloroso. O súbito aumento da tireoide também sugere linfoma da tireoide, particularmente quando encontrado em associação com a tireoidite de Hashimoto.
Não há tratamento eficaz e a doença costuma ser fatal. Cerca de 80% dos pacientes morrem até 1 ano após o diagnóstico. Em poucos pacientes com tumores menores, a tireoidectomia seguida de radioterapia com feixe externo foi curativa. A quimioterapia é principalmente experimental. Até 40% desses tumores abrigam uma mutação V600E em BRAF. Demonstrou-se que a terapia-alvo com uma combinação de dabrafenibe e trametinibe reduz a progressão do tumor, mas ainda não mostrou melhorar a sobrevida a longo prazo (1).
Referência sobre carcinoma anaplásico da tireoide
1. Bible KC, Kebebew E, Brierley J, et al: 2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer. Thyroid 31(3):337–386, 2021. doi: 10.1089/thy.2020.0944
Câncer de tireoide induzido por radiação
Tumores de tireoide se desenvolvem em indivíduos expostos à radiação ambiental em grande quantidade, como ocorre como resultado de explosões atômicas, acidentes em reatores nucleares ou irradiação acidental da tireoide durante a radioterapia. Os tumores podem ser detectados 10 anos após a exposição, mas o risco permanece aumentado por 30 a 40 anos. Esses tumores habitualmente são benignos, mas cerca de 10% são carcinomas papilíferos de tireoide. Os tumores, com frequência, são multicêntricos e difusos.
Os pacientes submetidos à irradiação da tireoide devem fazer, anualmente, o exame de palpação e a ultrassonografia da tireoide. O mapeamento da tireoide nem sempre reflete as áreas de envolvimento.
Caso a ultrassonografia revele um nódulo, deve-se realizar biópsia aspirativa por agulha fina. Na ausência de lesões suspeitas ou malignas, muitos médicos recomendam doses de hormônios tireoidianos supressoras do TSH por toda a vida, a fim de suprimir a função da tireoide e a secreção de tireotropina e, possivelmente, reduzir a chance de aparecimento de algum tumor de tireoide.
A cirurgia é necessária se a biópsia aspirativa com agulha fina sugerir câncer. O tratamento de escolha é a tireoidectomia total ou quase total, seguida de ablação por radioiodo de qualquer tecido tireoidiano residual se for encontrado câncer (dependendo do tamanho, histologia e invasividade).
