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Carcinoma orofaríngeo de células escamosas

Por

Bradley A. Schiff

, MD,

  • Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Última modificação do conteúdo abr 2018
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Carcinoma de células escamosas da orofaringe se refere ao câncer das tonsilas, base e um terço posterior da língua, palato mole e paredes faríngeas posteriores e laterais. O carcinoma de células escamosas compreende mais de 95% dos cânceres orofaríngeos. Tabaco e álcool são os principais fatores de risco, mas papilomavírus humano (HPV) agora causa a maioria desses tumores. Os sintomas incluem faringite e deglutição difícil e/ou dolorosa. O tratamento é com radioterapia, quimioterapia, ou ambos, mas a cirurgia primária começou a ser utilizada mais frequentemente. A sobrevida é muito mais alta nos pacientes positivos para HPV.

Nos EUA em 2018, havia uma expectativa de > 17.500 novos casos de câncer orofaríngeo. Embora a incidência do câncer orofaríngeo esteja aumentando, suas taxas de cura também estão melhorando. A proporção entre homens e mulheres é > 2,7:1.

O HPV do tipo 16 causa 60% dos cânceres orofaríngeos, e a faixa etária dos pacientes caiu (média de idade 57 anos e picos bimodais aos 30 e 55 anos) à medida que a infecção por HPV surgiu como uma etiologia. O número de parceiros sexuais e a frequência do sexo oral são fatores importantes de risco. O risco de desenvolver câncer orofaríngeo é 16 vezes maior em pacientes positivos para HPV. Na Europa e na América do Norte, a infecção por HPV é responsável por cerca de 70 a 80% dos cânceres orofaríngeos.

Como ocorre com a maioria dos cânceres de cabeça e pescoço, o câncer orofaríngeo é mais comum entre homens mais velhos com média de idade de 61 anos. Tabaco e álcool continuam a ser fatores de risco importantes para o câncer orofaríngeo. Os pacientes que fumam mais de 1,5 maços/dia têm um risco aproximado 3 vezes maior de câncer, e os pacientes que consomem 4 ou mais bebidas/dia têm um risco aproximado 7 vezes maior. Pessoas que consomem grandes quantidades de álcool e tabaco têm um risco 30 vezes maior de desenvolver câncer orofaríngeo.

Sinais e sintomas

Os sintomas do câncer orofaríngeos variam ligeiramente, dependendo do sublocal, mas normalmente os pacientes têm faringite, disfagia, odinofagia, disartria e otalgia. Uma massa cervical, muitas vezes cística, é um sintoma comum dos pacientes com câncer orofaríngeo. Como os sintomas do câncer orofaríngeo simulam aqueles das doenças comuns das vias respiratórias superiores, frequentemente leva muitos meses antes que os pacientes sejam encaminhados a um especialista.

Diagnóstico

  • Laringoscopia

  • Endoscopia com biópsia

  • Exames de imagem para estadiamento

Todos os pacientes devem ser submetidos a uma laringoscopia direta e biópsia antes do início do tratamento para avaliar a lesão primária e procurar lesões primárias secundárias. Pacientes com carcinoma confirmado devem ser submetidos à TC contrastada de pescoço e a maioria dos médicos também faz PET de pescoço e tórax.

A positividade para o DNA do HPV, determinada pela reação em cadeia da polimerase, é diagnóstica do HPV. Coloração imuno-histoquímica para a p16 (uma proteína intracelular presente na maioria dos cânceres positivos para HPV, mas também em alguns cânceres negativos para HPV) é um substituto comumente usado para determinar a associação ao HPV.

Os critérios de estadiamento do câncer de orofaringe associado ao HPV correspondem ao envolvimento frequente dos linfonodos e melhor prognóstico desses tumores em comparação aos tumores HPV-negativos.

Tabela
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Estadiamento patológico do câncer orofaríngeo associado ao HPV*

Estágio

Tumor (máxima penetração)

Metástase linfonodal regional

Metástase a distância§

I

T0-2

pN0-1

M0

II

T02

pN2

M0

Ou T3-4

pN0-1

M0

III

T3-4

pN23

M0

IV

Qualquer T

Qualquer N

M1

*Associação com o HPV como indicado pela positividade para p16

Classificação TNM: T0 = nenhum tumor primário identificado; T1 = tumor 2 cm na maior dimensão; T2 = tumor > 2 cm, mas ≤ 4 cm na maior dimensão; T3 = tumor > 4 cm na maior dimensão ou invadindo a face lingual da epiglote; T4 = tumor invadindo a laringe, músculos extrínsecos da língua, pterigoideo medial, palato duro, mandíbula ou além

pN0 = nenhum; pN1 = metástase em ≤ 4 ou menos linfonodos; pN2 = metástase em > 4 linfonodos, ≤ 6cm; N3 = metástase em qualquer linfonodo cervical > 6 cm

§M0 = nenhum; M1 = presente

Tabela
icon

Estadiamento patológico do câncer orofaríngeo não associado a HPV*

Estágio

Tumor (máxima penetração)

Metástase linfonodal regional

Metástase a distância§

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1-3

N1

IVa

T4a

N0-1

M0

T1-4a

N2

M0

IVb

T4b

Qualquer N

M0

Qualquer T

N3

M0

IVc

Qualquer T

Qualquer N

M1

*Associação com HPV como indicado pela positividade da p16.

Classificação TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = tumor 2 cm na maior dimensão; T2 = tumor > 2 cm, mas ≤ 4 cm na maior dimensão; T3 = tumor > 4 cm na maior dimensão ou invadindo a face lingual da epiglote; T4a = tumor invadindo laringe, músculos extrínsecos da língua, pterigoide medial, palato duro ou mandíbula; T4b = tumor invadindo o músculo pterigoideo lateral, placas pterigoideas, nasofaringe lateral, base do crânio ou envolve artéria carótida.

N0 = nenhum; N1 = metástase em um linfonodo ipsolateral, ≤ 3 cm, sem extensão extranodal; N2 = metástase em um nódulo ipsolateral ≤ 3 cm com extensão extranodal ou um dos seguintes sem extensão extranodal; um nódulo ipsolateral de 3-6 cm, múltiplos nódulos ipsilaterais, contralaterais ou bilaterais < 6 cm; N2a = metástase para um nódulo ipsolateral de 3-6 cm, sem extensão extranodal, ou um linfonodo ipsolateral com extensão extranodal; N2b = metástase em múltiplos linfonodos ipsilaterais, < 6 cm e sem extensão extranodal; N2c = linfonodos contralaterais ou bilaterais, ≤ 6cm e sem extensão extranodal; N3 = metástase em um linfonodo > 6 cm sem extensão extranodal ou 3-6 cm com extensão extranodal ou metástases múltiplas, bilaterais ou contralaterais; N3a = metástase em um linfonodo > 6 cm sem extensão extranodal; N3b = metástases linfonodais com extensão extranodal que são contralaterais, múltiplas, bilaterais ou incluem um linfonodo > 3 cm.

§M0 = nenhum; M1 = presente.

Prognóstico

A taxa de sobrevida em 5 anos é cerca de 60%. No entanto, o prognóstico varia de acordo com a causa. Pacientes que são positivos para HPV têm sobrevida em 5 anos de > 75% (e uma sobrevida em 3 anos de quase 90%), enquanto os pacientes negativos para HPV têm sobrevida em 5 anos de < 50%. A taxa mais alta de sobrevida para câncer HPV-positivo se deve a uma biologia tumoral favorável e a uma população de pacientes mais jovem e saudável. A alta expressão da p16 parece melhorar o prognóstico para tumores orofaríngeos HPV-positivos e HPV-negativos.

Tratamento

  • Cirurgia, cada vez mais, microcirurgia transbucal a laser

  • Radioterapia com ou sem quimioterapia

A cirurgia é cada vez mais usada como tratamento primário do câncer orofaríngeo. Microcirurgia transbucal a laser (MBL) é cada vez mais usada para fazer resseção de tumores das tonsilas e base da língua por via endoscópica, evitando a morbidade da cirurgia aberta. Cirurgia transbucal robótica (CTBR) é um meio cada vez mais popular para o tratamento de lesões orofaríngeas selecionadas. Na CTBR, um robô cirúrgico com múltiplos membros superiores adaptáveis é controlado por um cirurgião em um console. Os membros superiores articulados do robô e uma câmera endoscópica são inseridos através da boca do paciente (que é mantida aberta por um afastador). O procedimento robótico fornece melhor visualização das estruturas e causa menos morbidade cirúrgica em comparação com a cirurgia aberta. No entanto, as indicações para o uso de CTBR ainda não estão bem definidas. Quando CTBR é usada em pacientes com tumores mais avançados, radioterapia ou quimioterapia pós-operatória é frequentemente feita.

A radioterapia, às vezes combinada com a quimioterapia (radioquimioterapia), pode ser utilizada como uma terapia primária ou pós-operatória. Tradicionalmente, a radioterapia era usada para cânceres em fase inicial e a radioquimioterapia era usada para cânceres avançados. A radioterapia de intensidade modulada (RTIM) é cada vez mais utilizada como uma forma de poupar tecido adjacente e diminuir os efeitos adversos de longo prazo.

Como a orofaringe é rica em vasos linfáticos, metástase nos linfonodos cervicais é comum e deve ser considerada em todos os pacientes com câncer orofaríngeo. Se uma metástase nos linfonodos cervicais não desaparecer após radioterapia ou quimioradioterapia, dissecção cervical pós-tratamento é justificada.

O tratamento do carcinoma orofaríngeo é o mesmo, independentemente do estado HPV do tumor. O tratamento menos intenso dos tumores associados ao HPV está sendo estudado para verificar se tratamentos menos danosos podem ser bem-sucedidos contra a doença.

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