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Prolapso de órgãos pélvicos (POP)

(Distúrbios do assoalho pélvico)

Por

Charlie C. Kilpatrick

, MD, MEd, Baylor College of Medicine

Última revisão/alteração completa jul 2019| Última modificação do conteúdo jul 2019
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O prolapso de órgãos pélvicos consiste na queda (prolapso) da bexiga, uretra, intestino delgado, reto, útero ou vagina, causada por fraqueza ou lesão nos ligamentos, tecido conjuntivo e músculos da pelve.

  • A mulher pode sentir pressão que dá a impressão de que algo está se projetando para fora da vagina ou que ela está sentada em uma bola, ou tem uma sensação de plenitude na pelve ou apresenta problemas de micção ou evacuação.

  • Um exame pélvico é realizado quando uma mulher mostra alterações mais evidentes.

  • Exercícios dos músculos pélvicos e pessários talvez ajudem, mas talvez seja necessário realizar cirurgia.

O prolapso de órgãos pélvicos ocorre somente em mulheres e se tornam mais comuns à medida que elas envelhecem. Aproximadamente uma em cada 11 mulheres precisa de cirurgia para prolapso de órgãos pélvicos.

O assoalho pélvico é uma rede de músculos, ligamentos e tecidos que funcionam como uma rede de sustentação para os órgãos da pelve: o útero, a vagina, a bexiga, a uretra e o reto. Caso ocorra o enfraquecimento dos músculos ou os ligamentos ou tecidos forem laceados ou danificados, os órgãos pélvicos ou o intestino delgado podem cair e projetar-se (prolapso) para dentro da vagina. Se o distúrbio for grave, é possível que os órgãos se projetem através da abertura da vagina até a parte externa do corpo.

O prolapso de órgãos pélvicos geralmente é causado por uma combinação de fatores.

Os fatores a seguir costumam contribuir para o surgimento do prolapso de órgãos pélvicos:

  • Ter um bebê, sobretudo se o parto for vaginal

  • Ser obesa

  • Sofrer lesões, como pode ocorrer durante uma histerectomia (remoção do útero) ou outro procedimento cirúrgico

  • Envelhecimento

  • Fazer com frequência coisas que aumentam a pressão no abdômen, como fazer força durante a evacuação ou levantar objetos pesados

Estar grávida e ter um parto normal pode enfraquecer ou lacear algumas das estruturas de sustentação na pelve. O prolapso de órgãos pélvicos ocorre com mais frequência em mulheres que tiveram vários partos normais e o risco aumenta com cada parto. O próprio parto pode danificar os nervos, dando origem a fraqueza muscular. O risco de ter prolapso de órgãos pélvicos pode ser menor no caso de parto por cesariana que no caso de parto normal.

À medida que a mulher envelhece, as estruturas de sustentação na pelve podem enfraquecer, o que aumenta a chance de ela ter prolapso de órgãos pélvicos.

Fazer uma histerectomia pode também enfraquecer as estruturas da pelve, aumentando o risco de ter prolapso de órgãos pélvicos.

Fatores menos frequentes que podem contribuir incluem o acúmulo de líquido no abdômen (ascite, que exerce pressão sobre os órgãos pélvicos), distúrbios dos nervos no assoalho pélvico, tumores e distúrbios do tecido conjuntivo (o tecido rígido e frequentemente fibroso que está presente em quase todos os órgãos, inclusive nos músculos, e que proporciona sustentação e elasticidade). Algumas mulheres têm defeitos congênitos que afetam essa área ou nascem com tecidos pélvicos fracos.

Tipos e sintomas

O prolapso de órgãos pélvicos é, essencialmente, uma hérnia, na qual os órgãos se projetam de forma anômala, visto que o tecido de sustentação está enfraquecido.

Os diferentes tipos de prolapso de órgãos pélvicos são denominados de acordo com o órgão afetado.

  • A parede posterior da vagina: Prolapso de reto (retocele) ou de intestino delgado (enterocele)

  • A parede frontal da vagina: Prolapso da bexiga (cistocele) ou da uretra (ureterocele)

  • A parte superior da vagina: Prolapso vaginal (apical)

  • O útero: Prolapso de útero (prolapso uterino)

Com frequência, a mulher tem mais de um tipo. Em todos os tipos, o sintoma mais comum é uma sensação de peso, plenitude ou pressão na região da vagina. A mulher pode ter a sensação de que está sentada em uma bola ou que o útero, bexiga ou reto estão se projetando para fora da vagina.

Quando o fundo cai: Prolapso na pelve

Quando o fundo cai: Prolapso na pelve

Os sintomas tendem a ocorrer quando a mulher está na posição vertical, esforçando-se ou tossindo e desaparecem quando ela está deitada e relaxada. Para algumas mulheres, a relação sexual é dolorida.

É possível que os casos leves não causem sintomas até a mulher ficar mais velha.

Prolapso de reto (retocele), de intestino delgado (enterocele), de bexiga (cistocele) e de uretra (ureterocele) têm uma propensão especial de ocorrer em conjunto. A ureterocele e a cistocele quase sempre ocorrem juntas.

Os danos ao assoalho pélvico podem afetar o trato urinário. Assim, a mulher com prolapso de órgãos pélvicos pode ter dificuldade em controlar a micção, resultando em vazamento involuntário de urina (incontinência urinária) ou dificuldade em esvaziar completamente a bexiga (retenção urinária).

Retocele

A retocele ocorre quando o reto cai e se projeta em direção à parede posterior da vagina. Ela resulta do enfraquecimento da parede muscular do reto e do tecido conjuntivo ao redor do reto.

A retocele pode dificultar a evacuação e pode causar constipação. A mulher pode ter dificuldade em evacuar todo o conteúdo intestinal. Algumas mulheres precisam colocar um dedo na vagina e pressionar contra o reto para conseguir evacuar.

Enterocele

A enterocele ocorre quando o intestino delgado e o revestimento da cavidade abdominal (peritônio) caem e se projetam entre a vagina e o reto. Ela ocorre mais frequentemente após o útero ter sido removido cirurgicamente (histerectomia). A enterocele resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos que sustentam o útero.

A enterocele muitas vezes não apresenta sintomas. Porém, algumas mulheres sentem uma sensação de plenitude ou pressão ou dor na pelve. A dor também pode ser sentida na região lombar.

Cistocele e cistouretrocele

A cistocele ocorre quando a bexiga cai e se projeta em direção à parede frontal da vagina. Ela resulta do enfraquecimento do tecido conjuntivo e das estruturas de sustentação em torno da bexiga. Quando a ureterocele e a cistocele ocorrem juntas, esse quadro clínico é chamado de cistouretrocele.

A mulher com qualquer um desses distúrbios pode ter incontinência urinária.

Prolapso de útero

No prolapso uterino, o útero cai dentro da vagina. Isso geralmente resulta de enfraquecimento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação do útero. A projeção do útero pode ocorrer das seguintes maneiras:

  • Apenas em direção à parte superior da vagina

  • Para baixo em direção à abertura da vagina

  • Parcialmente através da abertura

  • Atravessando completamente a abertura, resultado em um prolapso uterino total (procidência)

A gravidade dos sintomas é determinada pela profundidade do prolapso de útero.

No início, o prolapso de útero pode causar sintomas leves ou nenhum sintoma. Quando o prolapso piora, o primeiro sintoma que a maioria das mulheres relata é a sensação de haver uma saliência na abertura da vagina. É possível que ela também tenha dor lombar ou no cóccix, dificuldade em defecar e dor durante a relação sexual, bem como uma sensação de peso ou pressão, ou seja, uma sensação de que os órgãos pélvicos estão caindo.

O prolapso uterino total pode causar dor durante a caminhada. É possível que ulcerações surjam no colo do útero (a parte inferior do útero) saliente e causem sangramento, secreção e infecção.

A mulher pode ter dificuldade em controlar a micção, dando origem ao vazamento involuntário de urina (incontinência urinária) ou a mulher talvez não consiga esvaziar completamente a bexiga nem urinar (retenção urinária).

Ela pode ter constipação intestinal.

Prolapso da vagina

No prolapso da vagina, a parte superior da vagina cai em direção à parte inferior, de modo que a vagina vira do avesso. A parte superior pode cair parcial ou totalmente através da vagina, projetando-se para fora do corpo e causando o prolapso vaginal total. Normalmente, a cistocele ou a retocele também estão presentes.

O prolapso vaginal total pode causar dor ao se sentar ou caminhar. É possível que ulcerações surjam na vagina saliente e causem sangramento e corrimento. Assim como é o caso do prolapso de útero, o prolapso de vagina pode causar problemas com a micção. Evacuar também pode ser difícil.

Diagnóstico

  • Um exame pélvico

Geralmente, o médico consegue diagnosticar o prolapso de órgãos pélvicos por meio de um exame pélvico usando um espéculo (um instrumento que afasta as paredes da vagina). É possível que o médico insira um dedo na vagina e um dedo no reto ao mesmo tempo para determinar a gravidade de uma retocele ou enterocele.

Talvez seja pedido à mulher que faça força (como faz quando evacua) ou tussa. Ela pode ser examinada em pé e apoiando um dos pés em um banquinho. A pressão resultante na pelve quando ela faz força, ao tossir e/ou ao ficar em pé pode fazer com que o prolapso de órgãos pélvicos fique mais evidente.

É possível que sejam realizados procedimentos para determinar o grau de funcionamento da bexiga e do reto. Por exemplo, os médicos frequentemente medem a quantidade de urina que a bexiga consegue segurar sem vazamento, a quantidade de urina que fica na bexiga após a micção e a taxa de fluxo de urina. Se uma mulher tiver um problema com a liberação de urina ou incontinência urinária, é possível que o médico utilize um tubo de visualização flexível para examinar o interior da bexiga (um processo denominado cistoscopia) ou da uretra (um processo denominado uretroscopia). Esses procedimentos ajudam o médico a determinar se o melhor tratamento é medicação ou cirurgia. Se a bexiga não estiver funcionando bem, a necessidade de cirurgia é mais provável.

Caso as ulcerações na vagina ou no colo do útero sangrem ou causem dor, talvez o médico precise coletar uma amostra para ser examinada e ajudar a determinar qual tratamento é necessário.

Tratamento

  • Observação

  • Exercícios para o assoalho pélvico

  • Um pessário

  • Cirurgia

O tratamento do prolapso de órgãos pélvicos toma por base os sintomas da mulher. Tratamento cujo objetivo é melhorar a qualidade de vida.

Inicialmente, o médico monitora de perto a mulher e seus sintomas.

Caso os sintomas sejam incômodos, o tratamento pode incluir exercícios do assoalho pélvico, um pessário e, caso os sintomas sejam graves, cirurgia.

Exercícios

Exercícios do assoalho pélvico, como os exercícios de Kegel, podem diminuir os sintomas incômodos, incluindo a incontinência de esforço, mas não afetam o próprio prolapso. Eles tendem a ser mais úteis se o prolapso for leve.

Esses exercícios ajudam ao fortalecer os músculos do assoalho pélvico. Os exercícios de Kegel têm como alvo os músculos ao redor da vagina, uretra e reto, os músculos usados ​​para interromper o fluxo de urina. Esses músculos devem ser bem contraídos, segurados firmes por aproximadamente um ou dois segundos e depois relaxados por aproximadamente 10 segundos. Gradualmente, as contrações são prolongadas para aproximadamente 10 segundos cada. O exercício é repetido aproximadamente 10 vezes em uma série. Recomenda-se fazer os exercícios várias vezes ao dia. A mulher pode fazer os exercícios de Kegel sentada, em pé ou deitada.

Algumas mulheres têm dificuldade em contrair os músculos corretos. Para poder determinar se ela está contraindo os músculos corretos, a mulher pode contrair os músculos do assoalho pélvico duas ou três vezes ao urinar. Se ela contrair os músculos corretos, o fluxo de urina é interrompido no meio do jato. Caso a mulher precise de mais ajuda, é possível que fisioterapia de assoalho pélvico seja recomendada.

A fisioterapia de assoalho pélvico inclui técnicas que fazem com que a mulher aprenda os exercícios com mais facilidade como, por exemplo:

  • A colocação de cones vaginais, que ajudam a mulher a se concentrar em contrair o músculo correto

  • Dispositivos de biofeedback, que podem usar sensores especiais que mostram as contrações dos músculos do assoalho pélvico em uma tela de computador

  • A estimulação elétrica (um profissional de saúde insere uma sonda que transmite uma corrente elétrica para fazer o músculo correto contrair)

Pessários

Se o prolapso estiver causando sintomas, um dispositivo chamado de pessário pode ser inserido na vagina para sustentar os órgãos pélvicos. Os pessários são especialmente úteis para mulheres que estão à espera de cirurgia ou que não podem realizar a cirurgia. O pessário pode diminuir os sintomas, mas não é uma cura.

Um pessário pode ter formato de um diafragma, cubo ou rosca. Alguns podem ser inflados. Um médico encaixa o pessário na mulher através da inserção e remoção de diferentes tamanhos até que o tamanho certo seja encontrado. Em alguns países, a venda dos pessários é livre.

O pessário precisa ser periodicamente removido e lavado com água e sabão. A mulher aprende a inserir e a remover o pessário para a higiene. Se preferir, ou se ela não conseguir limpar e trocar o pessário sozinha, a mulher pode ir ao consultório médico periodicamente para fazer a limpeza do pessário. Alguns tipos de pessário devem ser removidos durante a relação sexual. Além disso, a mulher pode optar por removê-lo durante a relação sexual. A mulher deve também deixar remover o pessário durante a noite em intervalos regulares conforme recomendado pelo médico.

Os pessários podem algumas vezes irritar os tecidos vaginais e causar um corrimento de odor fétido. Às vezes, o corrimento pode ser controlado ao limpar regularmente o pessário, mudando o tipo de pessário ou utilizando um gel vaginal. Alguns médicos recomendam o uso de um creme de estrogênio para controlar o corrimento.

A mulher que usa um pessário deve consultar o médico periodicamente conforme ele tenha recomendado.

Cirurgia

A cirurgia é feita se os sintomas persistirem depois que a mulher tentou realizar exercícios para o assoalho pélvico e usar um pessário. Cirurgia também é uma opção para mulheres que não desejam usar um pessário. A cirurgia geralmente é feita somente depois que uma mulher decidiu não ter mais filhos.

Um dos seguintes tipos de cirurgia é usado:

  • Cirurgia vaginal: A cirurgia é feita através da vagina em vez de pelo abdômen. Nesses casos, não é necessária uma incisão externa.

  • Cirurgia abdominal: Uma ou mais incisões são feitas no abdômen.

Em geral, a cirurgia vaginal causa menos problemas que a cirurgia abdominal, e a recuperação é mais rápida.

Cirurgia abdominal inclui:

  • Laparotomia: É feita uma incisão com vários centímetros de comprimento no abdômen.

  • Cirurgia laparoscópica: Um tubo de visualização (laparoscópio) e instrumentos cirúrgicos são inseridos através de várias incisões minúsculas na parte inferior do abdômen.

A área enfraquecida é localizada e os tecidos em torno dela são reforçados para impedir que o órgão caia através da área enfraquecida.

Os procedimentos para a retocele, enterocele, cistocele e cistouretrocele podem incluir:

  • O reparo dos tecidos que normalmente sustentam a vagina (colporrafia).

  • Reparo dos tecidos entre a abertura da vagina e do ânus (perineorrafia).

A cirurgia é feita através da vagina nesses dois procedimentos. Esses procedimentos não exigem uma incisão no abdômen.

O tratamento do prolapso grave de útero ou de vagina pode incluir

  • A remoção do útero, se ele ainda estiver presente (histerectomia)

  • O reparo dos tecidos que sustentam o útero e a vagina (colporrafia)

  • Reparo dos tecidos entre a abertura da vagina e do ânus (perineorrafia)

  • Prender a parte superior da vagina (com pontos) a uma estrutura estável próxima, tal como um osso ou ligamento resistente na pelve (fixação do ligamento sacroespinhal)

  • O fechamento da vagina (colpocleise) após a remoção do útero ou com o útero no lugar (um procedimento denominado técnica de Le Fort)

A cirurgia é adiada até todas as ulcerações na vagina saliente tenham cicatrizado.

Durante o reparo do prolapso, é possível que o médico sugira a utilização de uma malha para reparar o prolapso.

É possível que dois tipos de materiais sejam utilizados:

  • Tecido suíno, bovino, de doador humano ou da própria mulher (enxerto biológico)

  • Uma malha sintética

As complicações da malha incluem dor, erosão da malha através da parede da vagina, infecções, danos às estruturas na pelve, dor pélvica e dor durante a relação sexual. Essas complicações podem precisar de mais cirurgia para serem corrigidas. Se houver necessidade de reparar o prolapso cirurgicamente, a mulher deve perguntar ao médico se uma malha sintética ou um enxerto biológico será usado e, caso afirmativo, quais são os riscos e benefícios de cada um.

O fechamento da vagina (colpocleise) é uma opção para mulheres que têm prolapso vaginal grave e que não planejam ser sexualmente ativas. Para esse procedimento, parte do revestimento da vagina é removido e a vagina é fechada com pontos. Uma vez que esse procedimento pode ser feito rapidamente e causa poucas complicações, talvez ele seja uma boa opção para mulheres que têm quadros clínicos que fazem com que uma cirurgia seja arriscada (por exemplo, doença cardíaca). Além disso, depois do fechamento, o prolapso tem pouca chance de ocorrer novamente. No entanto, não será mais possível ter relações sexuais por via vaginal.

Após a cirurgia de correção de prolapso de órgãos pélvicos, é possível que um cateter seja inserido na bexiga até que ela comece a funcionar normalmente. Idealmente, o cateter é removido no prazo de 24 horas.

O tempo de recuperação depende do tipo de cirurgia. A maioria das mulheres pode retomar gradativamente sua atividade física normal ao longo de algumas semanas, dependendo do tipo de cirurgia. Levantar objetos pesados (com mais de 4,5 kg) pode interferir com a cicatrização e deve ser evitado por, no mínimo, seis semanas após uma cirurgia de correção de prolapso de órgãos pélvicos.

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