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Miomas

(Leiomiomas; miomas)

Por

David G. Mutch

, MD, Washington University School of Medicine;


Scott W. Biest

, MD, Washington University School of Medicine

Última revisão/alteração completa jun 2019| Última modificação do conteúdo jun 2019
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Um mioma é um tumor benigno, composto de tecido muscular e fibroso. e está localizado no útero.

  • Os miomas podem causar dor, sangramento vaginal anormal, constipação, repetidos abortos espontâneos e uma vontade de urinar com frequência ou urgência.

  • O médico faz um exame pélvico e geralmente uma ultrassonografia para confirmar o diagnóstico.

  • O tratamento é necessário apenas se o mioma causar problemas.

  • É possível que o médico receite medicamentos para controlar os sintomas, mas cirurgia ou um procedimento para destruir os miomas é muitas vezes necessário para aliviar os sintomas ou tornar o parto possível.

Os fibroides são também chamados de leiomiomas ou miomas.

Miomas no útero são os tumores benignos mais comuns no trato reprodutor feminino. Por volta dos 45 anos, aproximadamente 70% das mulheres apresentam pelo menos um mioma. Muitos miomas são pequenos e não causam sintomas. Porém, aproximadamente 25% das mulheres brancas e 50% das mulheres negras acabam tendo miomas que causam sintomas. Miomas são mais comuns entre as mulheres que estão acima do peso.

Você sabia que...

  • Por volta dos 45 anos, aproximadamente sete em cada dez mulheres apresentam miomas no útero.

O que leva os miomas a crescerem no útero ainda é desconhecido. Níveis altos de estrogênio e, possivelmente, de progesterona (hormônios femininos) parecem estimular seu crescimento. Os miomas podem aumentar de tamanho durante a gestação (quando a concentração desses hormônios aumenta) e eles tendem a encolher após a menopausa (quando ocorre uma redução drástica nessa concentração).

Se os miomas ficam muito grandes, é possível que eles não consigam obter sangue suficiente. Assim, eles começam a se desintegrar e causam dor.

Os miomas podem ser microscópicos ou do tamanho de uma bola de basquete.

Os miomas podem crescer em diferentes partes do útero, geralmente na parede (que possui três camadas):

  • Sob a superfície externa do útero (miomas subserosos)

  • Na parede do útero (miomas intramurais)

  • Sob a camada interna (revestimento ou endométrio) do útero (mioma submucoso)

Os miomas subserosos são o tipo mais comum.

Alguns miomas crescem a partir de uma haste (chamado miomas pedunculados). Alguns miomas submucosos se estendem para o interior do útero (chamado miomas intracavitários). Os miomas que crescem na parede ou bem embaixo do endométrio podem distorcer o formato do interior do útero.

Com frequência, as mulheres têm mais de um mioma.

Muito raramente, os miomas se tornam cancerosos.

Onde os miomas crescem

Os miomas podem crescer em diferentes partes do útero:

  • Sob a superfície externa do útero (miomas subserosos)

  • Na parede do útero (mioma intramural)

  • Sob o revestimento do útero (mioma submucoso)

Alguns miomas crescem em uma haste. Eles são chamados de miomas pedunculados.

Onde os miomas crescem

Sintomas

Os sintomas dependem

  • Do número de miomas

  • De suas dimensões

  • Da sua localização dentro do útero

Muitos miomas não apresentam sintomas. Quanto maior o mioma, mais provável é que cause sintomas. Miomas, sobretudo aqueles que estão sob o revestimento, normalmente fazem com que o sangramento menstrual seja mais intenso ou dure mais tempo do que o habitual. A perda de sangue pode causar anemia.

Miomas grandes podem causar dor, pressão ou uma sensação de peso na região pélvica durante ou entre as menstruações. Às vezes, os miomas pressionam a bexiga, fazendo com que a mulher precise urinar com mais frequência ou com mais urgência. Eles podem pressionar o reto, causando desconforto e constipação. Às vezes, eles interferem no funcionamento dos órgãos, por exemplo, ao bloquear o trato urinário e, portanto, a saída do fluxo do corpo. Miomas grandes podem causar o aumento do abdômen.

Um mioma que cresce em uma haste pode torcer, o que corta seu suprimento de sangue, e causar dor intensa.

Miomas que estão crescendo ou se degenerando podem causar pressão e dor. Dor devido à degeneração do mioma pode durar enquanto eles continuam a se degenerar.

Miomas que não causam sintomas antes da gravidez podem causar problemas durante a gestação. Os problemas incluem

Os miomas podem causar infertilidade, ao bloquearem as trompas de Falópio ou ao distorcerem o formato do útero, fazendo com que a aderência de um ovo ao revestimento do útero (implantação) seja difícil ou impossível (consulte a figura De óvulo a embrião).

Menos de 1% dos miomas se tornam cancerosos.

Diagnóstico

  • Exames de imagem, em geral ultrassonografia

É possível que o médico suspeite que a mulher está com miomas com base no resultado de um exame pélvico. No entanto, exames de imagem são muitas vezes necessários para confirmar o diagnóstico de miomas.

Os exames de diagnóstico por imagem incluem

  • Ultrassonografia transvaginal: Um dispositivo de ultrassom é inserido na vagina.

  • Ultrassonografia com infusão salina (histerossonografia): Ultrassonografia é feita depois que uma pequena quantidade de líquido é introduzida no útero para delinear seu interior.

Se os resultados de ambos os exames não forem claros, é realizada uma ressonância magnética (RM). A RM pode mostrar claramente os miomas.

Se a mulher tiver qualquer sangramento que não seja durante a menstruação, é possível que o médico queira descartar a possibilidade de haver câncer de útero. Assim, ele pode fazer o seguinte:

Em uma histeroscopia, um tubo de visualização é inserido através da vagina e do colo do útero até o útero. Um anestésico local, regional ou geral é frequentemente utilizado. Durante a histeroscopia, uma amostra de tecido possivelmente será removida e examinada (biópsia).

Tratamento

  • Medicamentos para aliviar os sintomas ou encolher os miomas

  • Às vezes, cirurgia para remover todo o útero ou apenas os miomas

  • Às vezes, um procedimento para destruir os miomas

O tratamento não é necessário para a maioria das mulheres que têm miomas, mas não sintomas incômodos ou outros problemas. Elas são reexaminadas a cada seis a doze meses, de modo que o médico consegue determinar se os sintomas estão piorando ou diminuindo e se os miomas estão crescendo. Esse tipo de monitoramento periódico é, às vezes, denominado espera vigiada.

Várias opções de tratamento, incluindo medicamentos e cirurgia, estão disponíveis se o sangramento ou outros sintomas piorarem ou se miomas aumentarem substancialmente.

Medicamentos para miomas

É possível que alguns medicamentos sejam utilizados para aliviar os sintomas ou para diminuir miomas, mas os seus efeitos são apenas temporários. Nenhuma droga pode diminuir permanentemente um mioma.

Em casos raros, se a mulher já tiver passado pela menopausa ou estiver começando a passar por ela, é possível que um medicamento para encolher o mioma seja utilizado. Porém, talvez ele não seja necessário, uma vez que os miomas possivelmente continuem a encolher espontaneamente após a menopausa.

Os seguintes medicamentos costumam ser usados:

  • Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina

  • Progestinas

Os agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) (análogos) costumam ser usados com mais frequência. Estes medicamentos são formas sintéticas de um hormônio produzido pelo corpo (GnRH). Leuprolida e gosserrelina são mais comumente usados​​. Eles conseguem encolher miomas e reduzir o sangramento ao fazer com que o organismo produza menos estrogênio (e progesterona). Uma vez que eles encolhem os miomas e reduzem o sangramento, é possível que o médico receite agonistas do GnRH antes da cirurgia para tornar a remoção dos miomas mais fácil, reduzir a perda de sangue e, assim, reduzir os riscos da cirurgia. Os medicamentos podem ser injetados uma vez por mês ou implantados como uma pílula sob a pele. A nafarrelina, outro agonista do GnRH, pode ser utilizada na forma de spray nasal.

Os agonistas do GnRH são geralmente tomados por menos de seis meses. Se for tomado por muito tempo, eles podem reduzir a densidade óssea e aumentar o risco de osteoporose. Doses baixas de estrogênio, normalmente combinadas com uma progestina (um medicamento semelhante ao hormônio progesterona), podem ser administradas em conjunto com agonistas de GnRH para ajudar a prevenir a perda de densidade óssea.

É possível que os miomas voltem ao tamanho que eram antes do tratamento no prazo de seis meses após a interrupção dos agonistas do GnRH.

As progestinas (como acetato de medroxiprogesterona ou megestrol) podem controlar o sangramento em algumas mulheres, mas esses medicamentos talvez não causem um encolhimento tão significativo dos miomas quanto os agonistas do GnRH. Elas reduzem o sangramento por prevenirem que o revestimento do útero cresça excessivamente. Quando o revestimento uterino cresce em excesso, existe uma quantidade maior de revestimento para se decompor e ser expelido durante a menstruação. Assim, o sangramento menstrual pode ser mais intenso que o habitual.

As progestinas são tomadas por via oral. Elas podem ser tomadas todos os dias ou apenas por 10 a 14 dias consecutivos em cada ciclo menstrual. Alternativamente, é possível que o médico administre à mulher injeções de acetato de medroxiprogesterona a cada três meses ou insira um dispositivo intrauterino (DIU) que libera uma progestina denominada levonorgestrel. Se tomada por via oral todos os dias, injetada ou liberada por um DIU, a progestina também proporciona efeito contraceptivo. No entanto, esses medicamentos podem ter efeitos colaterais incômodos, tais como ganho de peso, depressão e hemorragia irregular.

Raramente, outros medicamentos podem ser receitados. Eles podem ser utilizados se um agonista do GnRH ou progestina tiver sido ineficaz ou tiver efeitos colaterais incômodos. Esses medicamentos incluem

  • Mifepristona e medicamentos relacionados (chamados antiprogestinas): Esses medicamentos inibem a atividade do hormônio progesterona. Assim, ocorre tanto o encolhimento do útero como dos miomas.

  • Raloxifeno e medicamentos relacionados (chamados moduladores seletivos do receptor de estrogênio, ou SERMs): Estes medicamentos revertem alguns dos efeitos do estrogênio. Eles podem não ser tão eficazes quanto outros medicamentos.

  • Danazol (um hormônio sintético relacionado à testosterona): O danazol inibe a atividade do estrogênio e da progesterona. Ele tem muitos efeitos colaterais, tais como ganho de peso, acne, aumento de pelos no corpo (hirsutismo), tornozelos inchados, perda de cabelo, ressecamento vaginal e redução do tom de voz.

  • Ácido tranexâmico: Este medicamento funciona por impedir que coágulos sanguíneos (que são feitos pelo corpo para ajudar a parar o sangramento) estourem rapidamente. Assim, a hemorragia diminui.

Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem aliviar a dor, mas podem não reduzir o sangramento.

Cirurgia para miomas

A cirurgia é geralmente considerada para mulheres que atendam a um dos critérios a seguir:

  • Miomas que estão crescendo rapidamente

  • Sangramento que continua ou se repete, apesar do tratamento com medicamentos

  • Dor intensa ou persistente

  • Miomas grandes que causam problemas, tais como a necessidade de urinar com frequência, constipação, dor durante a relação sexual, ou obstrução do trato urinário

  • No caso de mulheres que querem engravidar, miomas que causaram infertilidade ou repetidos abortos espontâneos

A cirurgia talvez seja uma boa opção se a mulher não quiser mais ter filhos ou quiser uma cura definitiva.

Vários tipos de cirurgia podem ser feitos. O tipo de cirurgia mais recomendado depende do tamanho, número e localização dos miomas. No entanto, antes de tomar uma decisão sobre o tratamento, a mulher deve conversar com seu médico sobre os problemas que podem resultar de cada tipo de cirurgia, para que ela possa tomar uma decisão bem pensada.

A cirurgia para tratar miomas envolve tradicionalmente um dos seguintes procedimentos:

  • Histerectomia: O útero é removido, mas os ovários não são. A histerectomia é a única solução permanente para os miomas. No entanto, após a histerectomia, a mulher não consegue mais ter filhos. Assim, a histerectomia é feita somente quando a mulher não deseja engravidar.

  • Miomectomia: Somente o mioma ou os miomas são removidos. Ao contrário da histerectomia, a maioria das mulheres que fez uma miomectomia consegue ter filhos. Além disso, algumas mulheres se sentem psicologicamente melhor quando elas mantêm seu útero. No entanto, após a miomectomia, é possível que novos miomas cresçam e aproximadamente 25% das mulheres precisam realizar uma histerectomia aproximadamente quatro a oito anos mais tarde.

O cirurgião pode usar um dos seguintes métodos para realizar uma histerectomia:

  • Laparotomia: O cirurgião faz uma incisão de vários centímetros de comprimento no abdômen.

  • Laparoscopia: O cirurgião faz uma ou algumas pequenas incisões perto ou acima do umbigo e, em seguida, insere um tubo de visualização (laparoscópio) com instrumentos cirúrgicos através das incisões.

  • Histerectomia vaginal: O útero é removido através da vagina, por vezes, assistida por laparoscopia. Uma incisão é feita na vagina. Uma incisão abdominal não é necessária.

A cirurgia laparoscópica pode ser feita com auxílio robótico. O robô é um dispositivo utilizado para controlar e manipular os instrumentos cirúrgicos inseridos com o laparoscópio. O laparoscópio envia uma imagem tridimensional do interior do corpo para um console. O cirurgião se senta em frente de um console para ver essa imagem, e um computador traduz os movimentos da mão em movimentos precisos dos instrumentos cirúrgicos.

Para realizar uma miomectomia, o cirurgião pode usar

  • Laparotomia

  • Laparoscopia

  • Histeroscopia: O cirurgião insere um dispositivo iluminado tipo telescópio (histeroscópio) através da vagina em direção ao útero. Usando os instrumentos introduzidos através deste tubo, o cirurgião consegue cortar o tecido e remover miomas no interior do útero.

A laparoscopia e histeroscopia são procedimentos ambulatoriais e a recuperação é mais rápida que a recuperação após laparotomia. No entanto, às vezes, a remoção de miomas por laparoscopia ou histeroscopia pode ser difícil ou impossível – por exemplo, quando existem diversos miomas, quando eles são muito grandes ou quando eles estão inseridos profundamente na parede do útero. Nesses casos, o médico realiza uma laparotomia.

A histerectomia pode ser preferida à miomectomia ou talvez seja necessária por vários motivos:

  • Às vezes, os miomas começam a crescer novamente depois de miomectomia.

  • A mulher tem distúrbios que tornam a remoção de miomas mais difícil. Essas doenças incluem a endometriose e faixas anômalas de tecido cicatricial no útero ou pelve (aderências).

  • Uma histerectomia pode reduzir o risco de haver outros distúrbios que a mulher tem ou para os quais ela tem fatores de risco. Essas doenças incluem endometriose, distúrbios pré-cancerosos do colo do útero ou do revestimento de útero (endométrio) e câncer de ovário. Por exemplo, a mulher que tiver uma mutação no gene BRCA apresenta maior risco de ter câncer de ovário. Nesses casos, é possível que o útero e os ovários sejam removidos.

  • Outros tratamentos não têm sido eficazes.

Um procedimento denominado morcelação costuma ser realizado durante a miomectomia ou a histerectomia. Para esse procedimento, o cirurgião corta os miomas ou o tecido do útero em pequenos pedaços, de modo que os pedaços possam ser removidos através de uma incisão menor. Contudo, caso a morcelação seja realizada em uma mulher que tem câncer de útero (algo muito raro), as células cancerosas podem se espalhar para o abdômen e a pelve. Nesses casos, o câncer pode surgir em outros locais, a menos que uma bolsa seja utilizada para recolher todos os fragmentos do mioma, que são então removidos do corpo. É obrigatório utilizar essa bolsa caso uma morcelação seja realizada. A mulher deve ser informada sobre o risco muito pequeno de haver disseminação das células cancerosas caso uma morcelação seja realizada.

Outros tratamentos para miomas

Outros tratamentos podem ser utilizados para destruir, em vez de remover os miomas. É possível que esses tratamentos aliviem os sintomas, mas o tempo de duração do alívio dos sintomas não foi determinado. Esses procedimentos incluem

  • Embolização da artéria uterina

  • Ultrassonografia focalizada de alta intensidade

  • Ablação por radiofrequência

  • Crioablação

  • Ultrassonografia focalizada guiada por ressonância magnética

Após passar por um desses procedimentos, a mulher não deve engravidar. Se a gravidez após esses procedimentos é segura, ainda não está claro.

No caso de embolia arterial uterina, o médico utiliza um anestésico para amortecer uma pequena área da coxa e fazem uma pequena punção ou incisão nesse local. Então, ele insere um tubo fino e flexível (cateter) através da incisão na principal artéria da coxa (artéria femoral). O cateter é guiado para as artérias que fornecem sangue para o mioma, e pequenas partículas sintéticas são injetadas. As partículas viajam às pequenas artérias que irrigam o mioma e as bloqueiam. Assim, o mioma morre e, em seguida, encolhe. A maior parte do resto do útero parece não ser afetada. No entanto, se o mioma voltará a crescer (porque artérias bloqueadas reabrem ou novas artérias se formam) é desconhecido.

Após a embolização de artéria uterina, a maioria das mulheres tem dores e cólicas na pelve, náuseas, vômitos, febre, fadiga e dores musculares. Esses sintomas surgem no prazo de 48 horas após o procedimento e diminuem gradativamente nos sete dias seguintes. Uma infecção pode ocorrer no útero ou nos tecidos circundantes. A mulher se recupera mais rapidamente depois deste procedimento do que após uma histerectomia ou miomectomia, mas ela tende a apresentar mais complicações ou mais consultas de retorno ao médico. A histerectomia é recomendada caso os miomas continuem a ser um problema ou voltem a crescer após a embolização.

A sonografia focalizada de alta intensidade guiada por ultrassom e a ultrassonografia focalizada guiada por ressonância magnética utilizam ondas sonoras para destruir miomas.

Na ablação por radiofrequência, o médico insere uma agulha que transmite uma corrente elétrica ou de calor para dentro do mioma e utiliza esse calor para destruir o núcleo do mioma.

Na crioablação uma sonda fria é usada para destruir o mioma.

É possível que uma ultrassonografia ou ressonância magnética seja utilizada em conjunto com ablação por radiofrequência ou crioablação para localizar os miomas.

Às vezes, os miomas voltam a crescer após esses tratamentos. Nesses casos, outro tratamento ou uma histerectomia talvez sejam recomendados.

Escolha do tratamento de miomas

A escolha do tratamento dos miomas depende da situação da mulher, mas o médico possivelmente utilizará as seguintes diretrizes gerais:

  • Caso os miomas não estejam causando sintomas: Nenhum tratamento

  • Caso a mulher esteja passando ou já tiver passado pela menopausa: Espera vigiada (uma vez que os sintomas tendem a amenizar conforme o tamanho dos miomas diminui após a menopausa)

  • Se os miomas causarem sintomas, sobretudo se a mulher quiser engravidar: Um procedimento que destrói em vez de remover os miomas (por exemplo, uma embolização da artéria uterina ou uma sonografia focalizada de alta intensidade) ou uma miomectomia

  • Caso os sintomas sejam graves e outros tratamentos sejam ineficazes, sobretudo se a mulher não quiser engravidar: Histerectomia, possivelmente antecedida por tratamento com medicamentos (por exemplo agonistas do GnRH)

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