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Glomerulonefrite

(síndrome nefrítica)

Por

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Última revisão/alteração completa mar 2019| Última modificação do conteúdo mar 2019
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A glomerulonefrite é um distúrbio de glomérulos (aglomerações de vasos sanguíneos microscópicos nos rins com pequenos poros através dos quais o sangue é filtrado). É caracterizada pelo inchaço do tecido do organismo (edema), hipertensão arterial e aparecimento de glóbulos vermelhos na urina.

  • A glomerulonefrite pode ser causada por vários distúrbios, como infecções, um distúrbio genético hereditário ou distúrbios autoimunes.

  • O diagnóstico baseia-se em exames de sangue e urina e, algumas vezes, exames de imagem, biópsia dos rins ou ambos.

  • As pessoas frequentemente precisam restringir a ingestão de sal e proteína e tomar diuréticos e antibióticos até a função renal melhorar.

Glomerulonefrite pode ser

  • Aguda: desenvolve-se após um curto período

  • Crônica: desenvolve-se e progride lentamente

Em 1% das crianças e 10% dos adultos que sofrem de glomerulonefrite aguda, ela evolui para glomerulonefrite rapidamente progressiva, onde a maioria dos glomérulos são destruídos, resultando em insuficiência renal.

Causas

Glomerulonefrite pode ser

  • Primária, originando-se nos rins

  • Secundária, causada por uma vasta gama de distúrbios

Os distúrbios que causam glomerulonefrite secundária afetam outras partes do corpo além dos rins.

Glomerulonefrite aguda

A glomerulonefrite aguda ocorre, muito frequentemente, como uma complicação de uma infecção de garganta ou pele com estreptococos (p.ex., faringite estreptocócica), um tipo de bactéria. A glomerulonefrite aguda que ocorre após uma infecção estreptocócica (glomerulonefrite pós-estreptocócica) tipicamente se desenvolve em crianças entre as idades de 2 e 10 anos, após a recuperação da infecção. Infecções com outros tipos de bactérias, como estafilococos e pneumococos, infecções virais, como varicela, e infecções parasitárias, como malária, também podem resultar em glomerulonefrite aguda. A glomerulonefrite aguda que resulta de qualquer uma dessas infecções é chamada de glomerulonefrite pós-infecciosa.

A glomerulonefrite aguda também pode ser causada por distúrbios não infecciosos, incluindo glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por imunoglobulina A (IgA), vasculite associada a imunoglobulina A, lúpus eritematoso sistêmico (lúpus), crioglobulinemia, síndrome de Goodpasture e granulomatose com poliangiíte. Na maioria das vezes, a glomerulonefrite aguda que se converte em glomerulonefrite rapidamente progressiva é o resultado de doenças que envolvem uma reação imunológica anormal.

Glomerulonefrite crônica

Frequentemente, a glomerulonefrite crônica parece ser o resultado de alguns dos mesmos quadros clínicos que causam a glomerulonefrite aguda, como nefropatia por IgA ou glomerulonefrite membranoproliferativa. Algumas vezes, a glomerulonefrite aguda não é curada e, ao contrário, tem longa duração (crônica). Ocasionalmente, a glomerulonefrite crônica é causada por nefrite hereditária, um distúrbio genético hereditário. Em muitas pessoas com glomerulonefrite crônica não é possível identificar a causa.

Algumas causas da glomerulonefrite

Sintomas

Cerca de metade das pessoas com glomerulonefrite aguda não têm sintomas. Quando aparecem sintomas, o primeiro a manifestar-se é inchaço dos tecidos (edema) devido a retenção de líquidos, baixo volume de urina e produção de urina escura devido ao sangue nela contido. O edema pode manifestar-se no início como um inchaço da face e das pálpebras, depois se torna evidente nas pernas. A pressão arterial aumenta (consulte Controle da pressão arterial pelo corpo) à medida que a função renal se deteriora. Algumas pessoas ficam sonolentas e confusas. Nos adultos, é frequente manifestarem-se sintomas não específicos, como náusea e uma sensação geral de doença (mal-estar), são os mais comuns.

Quando surge uma glomerulonefrite rapidamente progressiva, fraqueza, fadiga e febre são os sintomas iniciais mais frequentes. Também são comuns perda de apetite, náuseas, vômitos e dor abdominal e nas juntas. Cerca de 50% das pessoas sofrem de uma doença semelhante à gripe um mês antes de a insuficiência renal começar a evoluir. Essas pessoas apresentam edema e é frequente que produzam muito pouca urina. Pressão arterial alta é incomum e raramente grave quando se manifesta.

Visto que a glomerulonefrite crônica normalmente causa apenas sintomas muito leves ou sutis, ela passa despercebida por muito tempo na maioria das pessoas. Pode ocorrer edema. Pressão arterial alta é comum. A doença pode converter-se em insuficiência renal, que pode causar coceira, diminuição do apetite, náuseas, vômitos, fadiga e dificuldade respiratória.

Diagnóstico

  • Exames de sangue

  • Exames de urina

  • Biópsia do rim

Médicos investigam a possibilidade de glomerulonefrite aguda em pessoas que desenvolvem sintomas sugerindo o distúrbio. Eles também investigam a possibilidade em pessoas cujos resultados dos exames laboratoriais (que podem ser feitos para avaliar sintomas inespecíficos ou como parte da avaliação médica de rotina) indicando disfunção renal ou sangue na urina. Os exames laboratoriais revelam uma quantidade variável de proteína e de glóbulos vermelhos na urina e frequentemente disfunção renal, como mostrado por uma alta concentração de ureia e creatinina (resíduos) no sangue.

Nas pessoas com glomerulonefrite rapidamente progressiva, cilindros (aglomerados de glóbulos vermelhos ou glóbulos brancos) são frequentemente visíveis em uma amostra de urina examinada sob um microscópio. Os exames de sangue geralmente detectam anemia.

Quando os médicos suspeitam de glomerulonefrite, uma biópsia do rim normalmente é realizada para confirmar o diagnóstico, ajudar a descobrir a causa, determinar a quantidade de cicatrização e o potencial de reversibilidade. A biópsia do rim é feita pela inserção de uma agulha em um dos rins, sob orientação de ultrassom ou tomografia computadorizada (TC) para obter uma pequena quantidade de tecido do rim. Embora a biópsia renal seja um procedimento invasivo e ocasionalmente possa causar complicações, ela é normalmente segura.

A glomerulonefrite crônica desenvolve-se gradualmente, de tal modo que o médico não é capaz de estabelecer com exatidão quando começou. Pode ser descoberta quando se realiza um exame de urina como parte de um exame médico e este revela a presença de proteínas e glóbulos vermelhos numa pessoa que está se sentindo bem, tem função renal normal e que não apresenta sintomas. Os médicos normalmente fazem um exame de imagem dos rins, como ultrassonografia ou TC.

Uma biópsia renal é o método mais confiável para distinguir a glomerulonefrite crônica de outros distúrbios renais. Uma biópsia, entretanto, raramente é realizada em estágios avançados. Nesses casos, os rins estão encolhidos e com cicatrizes e a oportunidade de obter informações específicas sobre a causa é pequena. Os médicos suspeitam que os rins estejam encolhidos e com cicatrizes se a função renal estiver prejudicada por um longo período de tempo e os rins parecerem anormalmente pequenos em um exame de imagem.

Determinando a causa da glomerulonefrite

Exames complementares são úteis, por vezes, para ajudar a identificar a causa. Por exemplo, no diagnóstico de glomerulonefrite pós-infecciosa, uma cultura de garganta pode fornecer evidência de infecção estreptocócica. Os níveis sanguíneos de anticorpos contra os estreptococos podem ser mais elevados do que o normal ou aumentar progressivamente depois de várias semanas. A glomerulonefrite aguda posterior a uma infecção, diferente da faringite estreptocócica, é, de forma geral, mais fácil de diagnosticar, porque os seus sintomas começam quase sempre quando a infecção ainda está presente. Para poder confirmar o diagnóstico, por vezes são necessárias culturas e exames de sangue, que ajudam a identificar os microrganismos que causam esses tipos de infecção.

Quando os médicos suspeitam de uma causa autoimune para a glomerulonefrite, eles fazem exames de sangue para verificar os anticorpos direcionados contra alguns dos tecidos do próprio corpo (chamados de autoanticorpos) e exames que avaliam o sistema complemento, um sistema de proteínas envolvido no sistema imune do corpo.

Prognóstico

A glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda soluciona-se completamente na maioria dos casos, especialmente em crianças. Cerca de 1% das crianças e 10% dos adultos desenvolvem doença renal crônica.

O prognóstico das pessoas afetadas com glomerulonefrite rapidamente progressiva depende da seriedade da cicatrização glomerular e do fato de a doença subjacente ser curável ou não, como no caso de uma infecção. Em algumas pessoas que recebem tratamento na etapa inicial (em poucos dias ou semanas), mantém-se a função renal e a diálise não é necessária. No entanto, visto que os sintomas iniciais podem ser sutis e indefinidos, a maioria das pessoas com glomerulonefrite rapidamente progressiva não percebe a doença subjacente e só recorre à assistência médica quando surge a insuficiência renal.

Se o tratamento começar tarde, é mais provável que a pessoa desenvolva doença renal crônica com insuficiência renal. Como a insuficiência renal tende a se desenvolver antes de a pessoa notar, 80 a 90% das pessoas que sofrem de glomerulonefrite rapidamente progressiva se tornam dependentes da diálise. O prognóstico também depende da causa, da idade da pessoa e de qualquer outra doença que esta possa ter. Nos casos em que se desconhece a causa ou a pessoa é idosa, o prognóstico é pior.

Em algumas crianças e adultos que não se recuperam por completo da glomerulonefrite aguda, aparecem outros tipos de distúrbios renais, como asíndrome de hematúria e proteinúria assintomática ou síndrome nefrótica. Outras pessoas com glomerulonefrite aguda, especialmente adultos mais idosos, frequentemente desenvolvem glomerulonefrite crônica.

Tabela
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Distúrbios glomerulares primários que podem causar glomerulonefrite

Distúrbio

Descrição

Prognóstico

Glomerulonefrite fibrilar

Nesta doença rara, as proteínas anormais são depositadas ao redor dos glomérulos. Ela também pode causar síndrome nefrótica.

O prognóstico é ruim. Em metade das pessoas ocorre um grave declínio da função renal (insuficiência renal terminal) dentro de quatro anos. Não está claro se o tratamento (com corticosteroides e imunossupressores) ajuda.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva primária

Este grupo de distúrbios causa lesão microscópica aos glomérulos e progridem rapidamente. Algumas vezes, é causada por uma infecção ou outro distúrbio tratável. É necessária uma biópsia renal para o diagnóstico.

O prognóstico é ruim. Pelo menos 80% das pessoas que não são tratadas desenvolvem insuficiência renal terminal dentro de seis meses. O prognóstico é melhor para pessoas com menos de 60 anos e quando um distúrbio subjacente que causa a glomerulonefrite responde ao tratamento. Com o tratamento, 43% das pessoas desenvolvem insuficiência renal terminal dentro de doze meses.

Nefropatia por imunoglobulina A (IgA)

A forma mais comum de glomerulonefrite no mundo é causada por complexos imunológicos (combinações de antígenos e anticorpos) depositados nos rins.

Normalmente, o distúrbio progride lentamente. A insuficiência renal terminal desenvolve-se em cerca de 25% das pessoas após 20 anos. O distúrbio progride mais lentamente em crianças.

Glomerulonefrite membranoproliferativa

Este tipo incomum de glomerulonefrite ocorre primariamente entre as idades de 8 e 30 anos. O distúrbio é causado pelos complexos imunológicos (combinações de antígenos e anticorpos) fixados aos rins, mas algumas vezes a razão pela qual os complexos se fixam aos rins é desconhecida.

Se a causa for conhecida e pode ser tratada, uma remissão parcial pode ocorrer. O resultado não é tão bom em pessoas em quem a causa permanece desconhecida. Cerca de metade das pessoas progride para insuficiência renal terminal dentro de dez anos e 90%, dentro de vinte anos.

Tratamento

  • Tratamento do distúrbio causador

  • No caso de glomerulonefrite rapidamente progressiva, supressão do sistema imunológico.

  • Para glomerulonefrite crônica, um inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou um bloqueador do receptor da angiotensina II e redução do sal na dieta

Glomerulonefrite aguda

Não existe um tratamento específico disponível para a maioria dos casos de glomerulonefrite aguda. O distúrbio que causa a glomerulonefrite é tratado quando possível. Pode ser necessário seguir uma dieta baixa em proteínas e sódio até que a função renal seja restabelecida. Diuréticos podem ser prescritos para ajudar os rins a excretar o excesso de sódio e de água. A pressão arterial alta precisa ser tratada.

Quando se suspeita da presença de uma infecção bacteriana como causa da glomerulonefrite aguda, os antibióticos costumam ser ineficazes, visto que a nefrite começa entre a primeira e a sexta semana (uma média de duas semanas) depois da infecção, que já terá, nesse momento, sido curada. No entanto, se a infecção bacteriana ainda estiver presente quando a glomerulonefrite aguda é descoberta, é iniciada uma terapia com antibióticos. Medicamentos antimaláricos podem ser benéficos se a glomerulonefrite for causada por malária.

Alguns distúrbios autoimunes que causam a glomerulonefrite são tratados com corticosteroides, medicamentos que suprimem o sistema imunológico, ou ambos.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Para tratar a glomerulonefrite rapidamente progressiva, devem ser administrados prontamente medicamentos que inibam o sistema imunológico. Doses elevadas de corticosteroides são geralmente administradas por via intravenosa durante cerca de uma semana, seguidas de um período variável de tempo no qual são tomadas por via oral. Também se pode administrar ciclofosfamida, um imunossupressor. Além disso, por vezes, utiliza-se a plasmaferese para extrair os anticorpos do sangue. Quanto mais cedo o tratamento começar, menos provável é a ocorrência de insuficiência renal e a necessidade de diálise. Por vezes, se considera o transplante renal para as pessoas que sofrem de doença renal crônica com insuficiência renal, mas pode haver recorrência de glomerulonefrite rapidamente progressiva no rim transplantado.

Glomerulonefrite crônica

Tomar um inibidor de enzima conversora de angiotensina (ECA) ou um bloqueador de receptor de angiotensina II (BRA-II) frequentemente retarda a progressão de glomerulonefrite crônica e tende a reduzir a pressão arterial e a excreção de proteína na urina. Reduzir a pressão arterial e a ingestão de sódio são consideradas benéficas. A restrição da quantidade de proteínas na dieta é modestamente útil na redução da taxa de deterioração do rim. A insuficiência renal terminal deve ser tratada com diálise ou transplante renal.

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