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Esquizofrenia

Por

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

Última revisão/alteração completa dez 2018| Última modificação do conteúdo dez 2018
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A esquizofrenia é um transtorno mental caracterizado pela perda de contato com a realidade (psicose), alucinações (é comum ouvir vozes), falsas convicções (delírios), pensamento e comportamento anômalo, redução das demonstrações de emoções, diminuição da motivação, uma piora da função mental (cognição) e problemas no desempenho diário, incluindo no âmbito profissional, social, relacionamentos e autocuidado.

  • A esquizofrenia é provavelmente causada por fatores hereditários e ambientais.

  • A pessoa pode ter uma variedade de sintomas, desde comportamento bizarro e incerto e fala desorganizada a perda de emoções, bem como pouca ou nenhuma fala até a incapacidade de se concentrar e se lembrar de eventos.

  • O médico faz o diagnóstico da esquizofrenia tomando por base os sintomas e depois de ter realizado exames para descartar outras causas possíveis.

  • O tratamento envolve medicamentos antipsicóticos, programas de formação e atividades de apoio comunitário, psicoterapia e educação familiar. A detecção precoce e o tratamento precoce favorecem a melhora do funcionamento em longo prazo.

  • O resultado da pessoa depende em muito do fato de ela tomar ou não os medicamentos da maneira receitada.

  • O tratamento envolve medicamentos antipsicóticos, programas de formação e atividades de apoio comunitário, psicoterapia e educação familiar.

  • A detecção precoce e o tratamento precoce melhoram o funcionamento em longo prazo.

A esquizofrenia é um grande problema de saúde pública em todo o mundo. O transtorno pode afetar os jovens no momento exato em que estão estabelecendo a sua independência e pode ter como resultado incapacidade e estigma durante toda a vida. Em termos de custos pessoais e econômicos, a esquizofrenia encontra-se entre os piores transtornos que afetam a humanidade.

A esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da população, e ocorre na mesma proporção em homens e mulheres. Nos Estados Unidos, a esquizofrenia é responsável pelo afastamento de uma em cada cinco pessoas que solicitam dias de despensa no seguro social, bem como por 2,5% dos gastos com todo o serviço de saúde. A esquizofrenia é mais frequente do que a doença de Alzheimer e a esclerose múltipla.

Determinar quando ocorre o seu início é difícil se levarmos em conta que o escasso conhecimento dos sintomas pode retardar a assistência médica durante vários anos. A idade média de início é de 20 a 25 anos em homens e um pouco depois em mulheres. O início durante a infância é raro, porém a esquizofrenia pode surgir durante a adolescência ou na idade adulta.

A deterioração do funcionamento social pode dar origem a um transtorno por uso de substâncias, à pobreza e a ficar sem teto. A pessoa com esquizofrenia não tratada pode perder o contato com os parentes e amigos e passar a viver nas ruas das grandes cidades. O quadro clínico pode ser vitalício, sendo que, na maioria dos casos, a pessoa apresenta um fraco desempenho psicossocial por toda a vida.

Você sabia que...

  • A esquizofrenia é mais frequente do que a doença de Alzheimer e a esclerose múltipla.

  • Vários distúrbios, incluindo distúrbios da tireoide, tumores cerebrais, distúrbios de convulsões e outros transtornos de saúde mental, podem causar sintomas similares aos da esquizofrenia.

Causas

Desconhece-se qual seja exatamente a causa da esquizofrenia, mas pesquisas atuais sugerem uma combinação de fatores hereditários e ambientais. Entretanto, ela é fundamentalmente um problema biológico (que envolve alterações no cérebro), embora determinados fatores externos, como eventos estressantes de grande porte ou o abuso de substâncias possam vir a desencadeá-la.

Os fatores que podem fazer com que as pessoas sejam vulneráveis à esquizofrenia incluem:

  • Predisposição genética

  • Problemas ocorridos antes, durante ou depois do nascimento, como infecção pelo vírus influenza na mãe durante o segundo trimestre da gravidez, falta de oxigênio no momento do parto, baixo peso ao nascer e incompatibilidade do tipo de sangue entre mãe e filho

  • Infecções no cérebro

  • Uso de canabis no início da adolescência

As pessoas que têm um progenitor ou um irmão com esquizofrenia têm um risco de cerca de 10% de desenvolver o transtorno em comparação com um risco de 1% entre o resto da população. Um gêmeo cujo irmão gêmeo tenha esquizofrenia tem um risco de 50% de desenvolver a doença. Essas estatísticas sugerem que a hereditariedade está envolvida.

Sintomas

A esquizofrenia pode ter início súbito, em um intervalo de dias ou semanas, ou lento e gradativo, ao longo de anos. Ainda que a gravidade e a sintomatologia variem entre diferentes pessoas com esquizofrenia, geralmente a gravidade dos sintomas consegue afetar a capacidade da pessoa de trabalhar, de interagir com outros e de cuidar de si mesma.

Contudo, às vezes, os sintomas são leves no início (o chamado pródromo). A pessoa pode simplesmente parecer afastada, desorganizada ou desconfiada. É possível que alguns médicos reconheçam estes sintomas como sendo o início da esquizofrenia, porém outros apenas os reconhecem em retrospectiva.

A esquizofrenia é caracterizada por sintomas psicóticos, que incluem delírios, alucinações, pensamento e fala desorganizados e comportamento bizarro e inadequado. Os sintomas psicóticos envolvem uma perda do contato com a realidade.

Algumas pessoas com esquizofrenia podem apresentar uma diminuição da função mental (cognitiva), às vezes já desde o começo do transtorno. Esse comprometimento cognitivo dá origem a dificuldades de atenção, raciocínio abstrato e de resolução de problemas. A gravidade do comprometimento cognitivo é um determinante primordial da incapacidade global em pessoas com esquizofrenia. Muitas pessoas com esquizofrenia estão desempregadas e têm pouco ou nenhum contato com familiares ou outras pessoas.

Os sintomas podem ser desencadeados ou agravados por eventos estressantes da vida, como perda de um emprego ou término de uma relação amorosa. O uso de drogas, incluindo o uso de maconha, também pode desencadear ou piorar os sintomas.

Em geral, os sintomas da esquizofrenia pertencem a quatro categorias principais:

  • Sintomas positivos

  • Sintomas negativos

  • Desorganização

  • Comprometimento cognitivo

A pessoa pode ter sintomas de uma ou de todas as categorias.

Sintomas positivos

Sintomas positivos envolvem uma distorção das funções normais. Eles incluem:

  • Delírios são falsas convicções que, geralmente, implicam em má interpretação das percepções ou das experiências. Além disso, a pessoa mantém essas convicções, mesmo que exista uma evidência clara que as contradizem. Existem vários tipos possíveis de delírio. Por exemplo, a pessoa com esquizofrenia pode apresentar delírios de perseguição, acreditar que está sendo atormentada, perseguida, enganada ou espionada. Ela pode ter delírios de referência e, por isso, acreditar que certas passagens de livros, jornais ou canções se dirigem especificamente a ela. Ela pode ter delírios de roubo ou de imposição do pensamento, porque acredita que os outros conseguem ler sua mente, que os pensamentos são transmitidos a outros ou que os pensamentos e impulsos lhe estão sendo impostos por forças externas. Os delírios na esquizofrenia podem ser bizarros ou não. Os delírios bizarros são claramente inverossímeis e não são derivados de experiências ordinárias da vida. Por exemplo, a pessoa pode acreditar que alguém removeu seus órgãos internos sem deixar uma cicatriz. Os delírios que não são bizarros envolvem situações que poderiam acontecer na vida real, como ser seguido ou ter um cônjuge ou parceiro infiel.

  • Alucinações envolvem ouvir, ver, sentir o gosto ou ter a sensação física de coisas que ninguém mais sente. As alucinações que são ouvidas (alucinações auditivas) são, de longe, as mais comuns. Uma pessoa pode ouvir vozes que comentam seu comportamento, que conversam entre elas ou que fazem comentários críticos e abusivos.

Sintomas negativos

Sintomas negativos envolvem uma diminuição ou perda das funções normais. Eles incluem:

  • A redução das demonstrações de emoções (embotamento afetivo) é quando a pessoa exibe pouca ou nenhuma emoção. A face pode parecer imóvel. A pessoa faz pouco ou nenhum contato visual. A pessoa não usa as mãos ou a cabeça para adicionar ênfase emocional ao conversar. É possível que coisas que normalmente causariam riso ou choro não provoquem nenhuma reação.

  • Pobreza discursiva é a diminuição da quantidade de fala. As respostas às perguntas podem ser concisas (uma ou duas palavras), dando a impressão de um vazio interior.

  • Anedonia é a diminuição da capacidade de sentir prazer. A pessoa pode ter pouco interesse nas atividades anteriormente realizadas e gastar mais tempo com atividades sem objetivo.

  • Insociabilidade é a falta de interesse em relacionar-se com outras pessoas.

Esses sintomas negativos estão associados, frequentemente, a uma perda geral da motivação, do sentido de propósito e dos objetivos.

Desorganização

Desorganização é um transtorno de pensamento e comportamento bizarro:

  • Transtorno de pensamento consiste no pensamento desorganizado, que se torna evidente quando a fala é incoerente ou muda de um tema para outro. A fala pode ser discretamente desorganizada, ou ser completamente incoerente e incompreensível.

  • O comportamento bizarro pode tomar a forma de simplismos de caráter infantil, agitação ou aparência, higiene ou comportamento inadequados. O comportamento catatônico é uma forma extrema de comportamento bizarro, em que uma pessoa mantém uma postura rígida e resiste aos esforços de ser movida ou, ao contrário, realiza movimentos aleatórios.

Comprometimento cognitivo

O comprometimento cognitivo é a dificuldade de se concentrar, recordar, organizar, planejar e resolver problemas. Algumas pessoas são incapazes de se concentrar o suficiente para ler ou acompanhar uma história, um filme ou um programa de televisão ou até mesmo seguir instruções. Outras são incapazes de ignorar as distrações ou de permanecer concentradas em uma tarefa. Por isso, pode ser impossível realizar um trabalho que exija atenção aos detalhes, participação de processos complexos, tomada de decisões ou entendimento de interações sociais.

Suicídio

Entre 5% e 6% das pessoas com esquizofrenia cometem suicídio, cerca de 20% tentam, e uma quantidade muito maior têm pensamentos suicidas significativos. O suicídio é a principal causa de morte prematura em pessoas com esquizofrenia e é um dos principais motivos por que a esquizofrenia reduz o tempo de vida médio em dez anos.

O risco de suicídio é maior em jovens do sexo masculino com esquizofrenia, especialmente se eles também tiverem um transtorno por uso de substâncias. O risco também é elevado em pessoas que apresentam sintomas depressivos ou sensações de desesperança, que estão desempregados, que apresentaram recentemente um episódio psicótico ou que receberam alta hospitalar.

O risco de suicídio é maior em pessoas que desenvolveram esquizofrenia em uma idade mais avançada e que vinham tendo um bom desempenho antes de ela se desenvolver. Essas pessoas conseguem continuar a sentir mágoa e angústia. Assim, elas têm mais probabilidade de agir motivadas pelo desespero, porque elas reconhecem os efeitos do transtorno. Essas pessoas também são aquelas com o melhor prognóstico de recuperação.

Você sabia que...

  • Entre 5% e 6% das pessoas com esquizofrenia cometem suicídio.

Violência

Ao contrário da opinião popular, as pessoas com esquizofrenia têm apenas um risco discretamente elevado de comportamento violento. Ameaças de violência e surtos agressivos de menor gravidade são muito mais comuns que comportamento gravemente agressivo. Apenas um número muito pequeno de pessoas paranoicas, isoladas e gravemente deprimidas atacam ou matam alguém que consideram a única fonte de suas dificuldades (por exemplo, uma autoridade, uma pessoa famosa, o cônjuge).

As pessoas que têm mais probabilidade de praticar atos de violência significativa incluem:

  • Aquelas que praticam abuso de drogas ou álcool

  • Aquelas que têm delírios de que estão sendo perseguidas

  • Aquelas cujas alucinações lhes ordenam a praticar atos de violência

  • Aquelas que não tomam os medicamentos receitados

No entanto, mesmo levando em conta os fatores de risco, os médicos consideram difícil prever com precisão se uma determinada pessoa com esquizofrenia cometerá um ato violento.

Diagnóstico

  • Avaliação de um médico com base em critérios específicos

  • Exames de laboratório e de imagem para descartar a possibilidade de outros problemas de saúde

Não existe um exame diagnóstico definitivo para esquizofrenia. O médico estabelece o diagnóstico com base numa avaliação abrangente do histórico da pessoa e da sua sintomatologia.

A esquizofrenia será diagnosticada quando ambos os critérios a seguir estão presentes:

  • Dois ou mais sintomas característicos (delírios, alucinações, fala desorganizada, comportamento desorganizado, sintomas negativos) persistem por, no mínimo, seis meses.

  • Esses sintomas causam deterioração significativa no desempenho profissional, escolar ou social.

Informações fornecidas pela família, pelos amigos ou pelos professores são importantes para definir o início do transtorno.

Exames laboratoriais costumam ser realizados para descartar a presença de um transtorno por uso de substâncias ou de um quadro clínico, neurológico ou hormonal de base que possa ter as características de uma psicose. Exemplos desses quadros clínicos incluem tumores cerebrais, epilepsia do lobo temporal, doenças da tireoide, doenças autoimunes, doença de Huntington, doenças hepáticas, efeitos colaterais de medicamentos e deficiências de vitamina. Às vezes, são realizados exames para detectar a presença do transtorno por uso de substâncias.

São feitos exames de diagnóstico por imagem do cérebro, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM), para descartar um tumor cerebral. Embora as pessoas com esquizofrenia apresentem anormalidades cerebrais que podem ser visualizadas na TC ou RM, as anormalidades não são específicas o suficiente para ajudar a diagnosticar a esquizofrenia.

Além disso, o médico tenta descartar uma série de outros transtornos mentais que têm as mesmas características da esquizofrenia, como o transtorno psicótico breve, o transtorno esquizofreniforme, o transtorno esquizoafetivo e o transtorno de personalidade esquizotípica.

Prognóstico

Quanto antes o tratamento é iniciado, melhor o resultado.

Em pessoas com esquizofrenia, o prognóstico depende muito da aderência ao tratamento com medicamentos. Sem tratamento com medicamentos, 70 a 80% das pessoas têm um novo episódio durante o primeiro ano após o diagnóstico. A administração contínua de medicamentos pode reduzir essa porcentagem para cerca de 30% e pode diminuir significativamente os sintomas na maioria das pessoas. Após a alta hospitalar, a pessoa que não tomar os medicamentos receitados tem muita probabilidade de precisar ser hospitalizada novamente dentro de um ano. Tomar os medicamentos receitados reduz enormemente a probabilidade de uma reinternação.

Apesar do benefício demonstrado pela farmacoterapia, metade das pessoas com esquizofrenia não toma os medicamentos receitados. Algumas não reconhecem a sua doença e se recusam a tomar os medicamentos. Outras param de tomar os medicamentos devido aos efeitos colaterais desagradáveis. Problemas de memória, desorganização ou simplesmente falta de dinheiro impedem que algumas pessoas tomem os medicamentos.

A aderência pode melhorar se as barreiras específicas forem ultrapassadas. Quando as reações adversas aos medicamentos são o principal problema, pode ser útil mudar para um medicamento diferente. Uma relação consistente e de confiança com um médico ou outro terapeuta ajuda algumas pessoas com esquizofrenia a aceitarem positivamente sua doença e a reconhecerem a necessidade de cumprir o tratamento receitado.

Em longo prazo, o prognóstico da esquizofrenia varia, via de regra, da seguinte maneira:

  • Um terço das pessoas consegue alcançar uma melhora significativa e duradoura.

  • Um terço consegue alcançar uma melhora moderada com recidivas intermitentes e incapacidade residual.

  • Um terço apresentará invalidez grave e permanente.

Apenas aproximadamente 15% das pessoas com esquizofrenia conseguem ter o mesmo desempenho que tinham antes de a esquizofrenia se desenvolver.

Os fatores associados a um prognóstico melhor incluem:

  • Início súbito dos sintomas

  • Idade mais avançada quando os sintomas têm início

  • Um bom nível de habilidades e conquistas antes de ficar doente

  • Apenas um comprometimento cognitivo leve

  • A presença de apenas alguns sintomas negativos (por exemplo, a redução das demonstrações de emoções)

  • Um período de tempo mais curto entre o primeiro episódio psicótico e o tratamento

Os fatores associados a um mau prognóstico incluem:

  • Idade mais jovem quando os sintomas têm início

  • Problemas de desempenho em situações sociais e no trabalho antes de adoecer

  • Histórico familiar de esquizofrenia

  • A presença de muitos sintomas negativos

  • Um período de tempo mais longo entre o primeiro episódio psicótico e o tratamento

O prognóstico para homens é pior que para mulheres. As mulheres respondem melhor ao tratamento com medicamentos antipsicóticos.

Tratamento

  • Medicamentos antipsicóticos

  • Serviços de apoio (incluindo reabilitação e atividades de apoio comunitário)

  • Psicoterapia

De modo geral, o objetivo do tratamento da esquizofrenia é

  • Reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos

  • Evitar a recorrência dos episódios sintomáticos e a deterioração das funções a eles associada

  • Fornecer apoio e, assim, possibilitar a pessoa a atuar da melhor forma possível

Quanto mais cedo for iniciado o tratamento, melhor será o desfecho.

Os medicamentos antipsicóticos, a reabilitação e as atividades de apoio comunitário e a psicoterapia são os três componentes principais do tratamento. Prestar informações aos familiares sobre os sintomas e tratamento da esquizofrenia (psicoeducação familiar) ajuda a prestar apoio a essas pessoas e ajuda os profissionais de saúde a manter contato com a pessoa com esquizofrenia.

Medicamentos antipsicóticos

Os medicamentos antipsicóticos podem ser eficazes para reduzir ou eliminar sintomas, como delírios, alucinações e pensamento desorganizado. Logo que os sintomas imediatos tenham desaparecido, a utilização contínua dos medicamentos antipsicóticos reduz substancialmente a probabilidade de episódios futuros. Entretanto, os medicamentos antipsicóticos causam efeitos colaterais significativos, que podem incluir sonolência, rigidez muscular, tremores, movimentos involuntários (discinesia tardia), ganho de peso e inquietação. Os medicamentos antipsicóticos mais recentes (de segunda geração), que são receitados com mais frequência, têm menos probabilidade de causar rigidez muscular, tremores e discinesia tardia que os medicamentos antipsicóticos convencionais (de primeira geração).

Programas de reabilitação e atividades de apoio comunitário

Programas de reabilitação e apoio, como treinamento no trabalho, têm como objetivo ensinar às pessoas as habilidades de que precisam para viver em comunidade, em vez de uma instituição. Essas habilidades permitem que as pessoas com esquizofrenia trabalhem, façam compras, cuidem de si mesmas, mantenham uma casa e relacionem-se com outras pessoas.

Serviços de apoio comunitário oferecem serviços que permitem que as pessoas com esquizofrenia vivam da forma mais independente possível. Esses serviços incluem um apartamento supervisionado ou uma casa compartilhada onde um membro da equipe está presente para garantir que uma pessoa com esquizofrenia receba os medicamentos receitados ou para ajudar as pessoas com as finanças. Ou um membro da equipe pode visitar a casa da pessoa periodicamente.

A hospitalização pode ser necessária durante recaídas graves e a hospitalização involuntária pode ser necessária se a pessoa indicar perigo para si própria ou para outros. No entanto, o propósito geral é que a pessoa viva em comunidade.

Um pequeno número de pessoas com esquizofrenia é incapaz de viver de modo independente, ou porque elas têm sintomas graves e persistentes ou porque a farmacoterapia não foi eficaz. Essas pessoas necessitam de atenção contínua em um ambiente que seja seguro e de apoio.

Grupos de apoio e de defesa como a Aliança Nacional em Doenças Mentais (National Alliance on Mental Illness) com frequência oferecem ajuda às famílias.

Psicoterapia

Geralmente, a psicoterapia não reduz os sintomas da esquizofrenia. No entanto, a psicoterapia pode vir útil para estabelecer uma relação de colaboração entre as pessoas com esquizofrenia, seus familiares e o médico. Desse modo, o paciente pode compreender e aprender a lidar com a sua doença, a tomar os medicamentos antipsicóticos como foram receitados e a encarar as situações estressantes que possam agravar a doença. Uma boa relação entre o terapeuta e o paciente é um fator determinante para que o tratamento seja eficaz.

Se a pessoa com esquizofrenia vive com sua família, é possível que seja oferecida psicoeducação a ela e a seus familiares. Este tipo de formação presta às pessoas e seus familiares informações sobre o transtorno e como ele deve ser administrado, ensinando, por exemplo, maneiras de se lidar com a situação. Este tipo de formação pode ajudar a evitar a ocorrência de recidiva.

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