중증근육무력증은 신경과 근육 사이의 통신을 악화시켜 근육 쇠약 에피소드를 발생시키는 자가면역 질환입니다.
중증근육무력증은 면역계 기능 부전으로 인해 발생합니다.
환자는 보통 눈꺼풀이 축 처지고 복시가 나타나며 사용 후 근육이 비정상적으로 피로해지면서 약화되고 휴식 시 회복됩니다.
진단을 확정하려면 얼음팩을 사용하거나 휴식 후 이러한 조치가 안검 하수를 완화시키는 정도를 검사하거나, 근전도검사 및 혈액 검사를 이용할 수 있습니다.
일부 약물은 근력을 신속하게 개선하며, 약물은 질환 진행을 늦추는 약물도 있습니다.
근무력증 위기가 발생하면 IV 면역 글로불린 또는 혈장 교환을 이용합니다.
(신경근 이행부 장애 개요 또한 참조.)
중증근육무력증은 대개 여성에서 20~40세, 남성에서 50~80세 사이에 발병합니다. 하지만 이 질환은 연령과 성별에 관계 없이 영향을 미칠 수 있습니다. 드물게, 유년기에 발생하는 경우도 있습니다.
신경이 분비한 화학물질 전달자(신경전달물질)가 근육의 (신경근 이행부에 존재하는) 수용체와 상호작용하면서 자극을 전달하여 근육을 수축시킵니다. 중증근육무력증 환자 대부분의 경우, 면역 체계가 신경근 이행부의 근육 측에서 신경전달물질인 아세틸콜린에 반응하는 한 가지 유형의 수용체를 공격하는 항체를 생성하며, 그 결과 신경 세포와 근육 간 통신에 장애가 발생합니다.
신체가 자신의 아세틸콜린 수용체를 공격하도록(자가면역 반응) 하는 원인은 밝혀지지 않았으나, 일설에 의하면 이러한 현상은 흉선 기능 장애와 관련이 있다고 합니다. 흉선에서 특정 면역계 세포가 신체와 외부 물질을 구분하는 방법을 학습하며, 알려지지 않은 이유로, 흉선은 면역계 세포에 아세틸콜린 수용체를 공격하는 항체를 생성하도록 지시합니다. 이러한 자가면역 이상 경향을 유전적으로 물려받을 수 있습니다. 중증근육무력증 환자 중 약 65%에게서 흉선 비대가 확인되며 약 10%가 흉선 종양(흉선종)을 앓고 있습니다. 이러한 흉선종 중 약 절반은 암성(악성)종양입니다.
중증근육무력증은 종종 류마티스 관절염, 전신성 홍반루푸스, 그리고 하시모토 갑상선염에서 발생하는 것과 같은 갑상선의 과활성을 유발하는 장애(자가면역 갑상선기능항진증) 등 다른 자가면역 질환 환자에서 발생하기도 합니다.
중증근육무력증 환자 중 일부에게는 아세틸콜린 수용체에 대한 항체가 없지만 신경근 이행부 형성에 관련된 효소에 대한 항체가 있습니다. 이러한 환자들은 다른 치료법이 필요합니다.
중증근육무력증은 다음에 의해 촉발될 수 있습니다.
감염
수술
니페디핀이나 베라파밀(고혈압 치료에 사용), 퀴닌(말라리아 치료에 사용) 및 프로카인아미드(이상 심장 박동 치료에 사용) 등의 약물 사용
드물게, 중증근육무력증은 보통염색체(성연관이 아님) 열성 형질로 유전됩니다. 즉, 아이에게 질환이 나타나기 위해서는 질환을 유발하는 유전자 2개를 부모 두 사람으로부터 하나씩 물려받아야 합니다.
신생아 근무력증
신생아 근무력증은 중증근육무력증 환자인 여성이 출산한 신생아 중 12%에서 발병합니다. 아세틸콜린 수용체에 대한 항체는 혈액을 통해 순환하므로 임신 중인 여성에게서 태반을 통해 태아에게로 전달될 수 있습니다. 이러한 경우, 아기는 출생 이후 수 일에서 수 주 사이에 사라지는 근육 쇠약을 갖게 됩니다. 아기 중 나머지 88%는 신생아 근무력증을 겪지 않습니다.
중증근육무력증의 증상
악화된 증상의 에피소드(악화)는 일반적으로 나타납니다. 평소에는 증상이 경미하거나 없습니다.
중증근육무력증의 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다.
눈꺼풀의 약화 및 떨림
눈 근육 약화로 인한 복시 발생
영향을 받은 근육의 사용 후 과도한 약화
중증근육무력증 환자가 반복적으로 근육을 사용하면, 대개 근육이 약해집니다. 예를 들어 망치질을 잘 하던 사람은 몇 분 동안 망치질을 한 후에 근육이 약해집니다. 근육이 휴식을 취하면 약화는 사라지지만 다시 근육을 사용하면 재발합니다.
근육 약화 정도는 시간마다, 분마다 달라지며, 질환의 경과도 매우 다양합니다. 근육의 약화는 기온이 낮을 경우 경감됩니다.
중증근육무력증 환자 중 약 40%는 눈 근육에 먼저 영향을 받게 되나, 결국 환자 중 85%에게서 눈 근육 약화가 발생합니다. 환자 중 15%는 눈 근육에만 영향을 받게 되지만 대부분의 환자가 신체 전체 근육 약화를 겪게 됩니다.
말하기 및 삼키기 곤란과 팔다리의 약화 증상이 일반적으로 나타납니다. 목 근육이 약화될 수 있습니다. 감각에는 영향이 없습니다.
근무력증 위기
중증근육무력증 환자 중 약 15%에서 20% 정도는 일생에 1번 이상 심각한 에피소드(중증근육무력증이라고 함)를 겪습니다. 중증근육무력증은 감염으로 유발되기도 합니다. 팔다리가 심하게 약화되지만 감각은 상실되지 않습니다.
일부 환자에서는 호흡에 필요한 근육이 약화되기도 하는데(호흡 부전을 야기함), 이 경우 생명이 위험합니다.
중증근육무력증의 진단
얼음팩 또는 휴식을 이용한 검사
근전도검사
혈액 검사
의사는 약화 에피소드, 특히 눈이나 안면 근육이 약화되거나 영향을 받은 근육을 사용하면 근육이 약화되고 휴식 후엔 회복될 경우, 중증근육무력증을 의심합니다.
근무력증으로 인한 쇠약은 냉기와 휴식을 통해 완화되므로 의사는 얼음 팩 검사나 휴식 검사를 이용하여 중증근육무력증을 확인할 수 있습니다.
이 얼음팩 검사는 환자의 눈꺼풀이 명백히 처지고 있을 경우에만 시행합니다. 의사는 환자의 눈에 2분 동안 얼음 팩을 댄 후 이를 제거합니다. 처진 상태가 해결되면 의사는 중증근육무력증을 의심합니다.
휴식 검사는 안구를 움직이는 데 문제가 있는 경우(일반적으로 복시를 유발함) 실시합니다. 환자에게 피로해질 때까지 눈 근육을 운동하도록 요청합니다. 그러면 의사는 환자가 어두운 방에서 눈을 감고 수 분간 누워 있도록 할 수 있습니다. 눈이 정상적으로 움직이고 복시가 해결되는 경우, 의사들은 중증근육무력증을 의심합니다.
진단을 확정하기 위해 기타 진단 검사 기법이 필요할 수도 있습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.
근전도검사(근육에 바늘을 삽입하여 근육의 전기적 활동을 기록)
아세틸콜린 수용체에 대한 항체를 검출하고 해당 질환이 있는 환자에게 있는 다른 항체를 검출하기 위한 혈액 검사
혈액 검사는 갑상선 질환을 포함한 다른 질환을 확인하기 위해서도 실시됩니다.
중증근육무력증 진단 후, 흉부에서 컴퓨터 단층촬영(CT) 또는 자기공명영상(MRI)을 실시하여 흉선을 평가하고 흉선종의 유무를 판별합니다.
악성 빈혈, 류마티스 관절염, 전신성 홍반루푸스(루푸스)와 같은 중증근육무력증 환자들에서 흔한 자가면역 질환을 확인하기 위해 다른 검사를 실시합니다.
쇠약이 호흡에 영향을 미칠 만큼 충분히 중증인 경우, 폐기능 검사를 실시합니다. 이러한 검사는 호흡에 도움이 필요한지 여부를 확인하는 데 도움이 됩니다(기계적 환기).
중증근육무력증 치료
피리도스티그민 또는 이와 유사한 약물
코르티코스테로이드 또는 면역 체계를 억제하는 약물
때때로 정맥 면역 글로불린 또는 혈장 교환
종종 흉선 제거
중증근육무력증 환자들에서 다음을 위해 약물을 사용할 수 있습니다.
근력이 빠르게 개선되도록 도움
자가면역 반응 억제 및 질환 진행 속도 늦춤
근력이 빠르게 개선되도록 돕는 약물
피리도스티그민(경구 투여)과 같이 아세틸콜린의 양을 증가시키는 약물을 사용하면 근력을 개선할 수 있습니다. 아침에 일어날 때 심각한 근력 약화나 삼키기 어려움을 겪는 환자를 위해 야간에 장시간 동안 작용하는 정제를 사용할 수 있습니다.
약물 투여량은 약화 에피소드 동안 증량해야 할 필요가 있을 수 있으므로 의사는 주기적으로 투여량을 조절해야 합니다. 그러나 투여량이 너무 많을 경우 근력 약화가 본 질환으로 인해 발생하는지 혹은 다른 원인으로 발생하는지 구분하기 어려워질 수도 있습니다. 이러한 효과를 콜린성 위기라고 합니다. 콜린성 위기가 발생할 경우, 약물을 수일간 중단해야 합니다. 콜린성 위기에서(근무력증 위기에서처럼), 호흡에 필요한 근육이 약화될 수 있습니다. 그러한 경우, 중환자실에서 환자를 치료합니다.
이러한 약물은 장기간 사용할 경우에도 그 효과가 떨어질 수도 있습니다. 중증근육무력증 치료 전문의가 약화가 심해지는 원인이 약물 효과 저하 때문인지 그 외의 원인 때문인지를 판단해야 합니다.
피리도스티그민의 일반적인 부작용에는 복부 경련 및 설사가 있습니다. 이러한 부작용을 없애려면 아트로핀 또는 프로판텔린 등 소화관 활동을 더디게 하는 약물이 필요할 수도 있습니다. 호흡 부전이 발생하면 기계적 환기가 필요할 수 있습니다.
자가면역 반응을 억제하는 치료
자가면역 반응을 억제하기 위해, 의사는 또한 다음을 처방할 수 있습니다.
이 약물들은 경구로 복용합니다.
대부분의 환자는 무기한으로 코르티코스테로이드를 복용해야 합니다. 코르티코스테로이드 복용 시 용량이 너무 높을 경우 처음에는 증상이 악화될 수 있지만, 수 주 내로 호전됩니다. 그 후에는 투여량을 효과를 나타낼 수 있는 최소한으로 줄입니다. 코르티코스테로이드를 장기간 복용할 경우 중등 또는 심각한 부작용을 겪을 수 있습니다. 따라서 코르티코스테로이드 투여를 중지하거나 투여량을 낮추고 아자티오프린을 투여할 수 있습니다. 아자티오프린을 투여할 경우 증상이 호전될 때까지 수개월이 걸릴 수 있습니다.
이러한 약으로 완화되지 않을 때에는, 리툭시맙 또는 에쿨리주맙 등의 단클론 항체가 도움이 될 수 있습니다. 단클론항체는 면역 체계의 특정 부분을 표적으로 억제하도록 제조된 항체입니다.
또 다른 유형의 단클론 항체인 에프가티지모드는 중증근육무력증을 치료하는 데 사용할 수 있습니다.
근무력증 위기가 발생하면 정맥 면역 글로불린(IVIG)이나 혈장 교환을 이용할 수 있습니다. 약으로 완화되지 않거나 흉선을 제거하려 할 때도(수술 전에) 이러한 약을 사용할 수 있습니다.
면역 글로불린(여러 기증자로부터 채취한 여러 가지 다른 항체를 함유한 용액)을 1일 1회씩 총 5일간 정맥을 통해(정맥 내) 투여할 수 있습니다. 면역 글로불린에는 면역 체계 조절을 돕고 중증근육무력증을 유발하는 자가면역 반응을 멈추게 하는 항체가 함유되어 있습니다. 2/3 이상의 환자가 1~2주 내에 호전되며 효과는 최대 2개월 동안 지속될 수 있습니다.
혈장 교환의 경우, 독소 물질(이 경우, 이상 항체)을 혈액에서 걸러냅니다. 혈장 교환 후 개선되는 정도는 면역 글로불린을 투여하는 것과 유사합니다.
기타 치료
흉선종이 있을 경우, 흉선종이 퍼지는 것을 막기 위해 외과적인 수술로 흉선을 제거해야 합니다. 흉선 제거는 관해를 야기하거나 의사가 코르티코스테로이드의 용량을 줄이도록 할 수 있습니다.
때때로 의사는 흉선종이 없는 경우에도 흉선을 제거하며, 이 치료는 장기간에 걸쳐 중증근육무력증 증상을 완화하는 것으로 보입니다.