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다발 골수종

(Myelomatosis; Plasma Cell Myeloma)

작성자:

James R. Berenson

, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research

최근 전체 검토/개정 2019년 9월 9일| 최근 내용 수정일 2019년 9월 11일
주제 참고 자료

다발 골수종은 비정상 혈장 세포가 골수에서 그리고 경우에 따라 신체의 다른 부위에서 제어하기 힘들게 증식하는 혈장 세포의 암입니다.

  • 환자는 뼈 통증과 골절이 자주 생기고 또한 신장 문제, 쇠약한 면역 체계(면역 약화), 쇠약 및 혼돈이 있을 수 있습니다.

  • 혈액과 소변에 있는 다른 유형의 항체량을 측정하여 진단하고 골수 생검을 통해 확인합니다.

  • 치료에는 흔히 전통적인 화학요법 약물, 코르티코스테로이드 및 다음 중 하나 이상의 일부 병용이 포함됩니다: 프로테아좀 억제제(예: 보르테조밉, 카르필조밉 또는 익사조밉), 면역조절제(예: 레날리도마이드, 탈리도마이드 또는 포말리도마이드), 핵외수송 억제제인 셀리넥서 또는 단클론 항체(다라투무맙 또는 엘로투주맙 포함).

혈장 세포는 백혈구의 한 유형으로 일반적으로 항체(면역글로불린)를 생성하는 B 세포(B 림프구)에서 발달합니다. 항체는 신체가 감염에 대항하여 싸우는 것을 돕는 단백질입니다. 단일 혈장 세포가 과도하게 증식하는 경우, 이로 인해 생긴 유전적으로 동일한 세포 집단(클론이라고 함)은 단일 유형의 항체를 대량으로 만들어 냅니다. 이 항체는 단일 클론에 의해 만들어지기 때문에 단클론 항체라고 하며 M-단백질으로도 알려져 있습니다.(혈장 세포 질환의 개요도 참조.)

다발 골수종 환자의 평균 연령은 약 65세입니다. 그 원인은 확실하지 않지만 가까운 친척 사이에 다발 골수종의 발생 증가는 유전이 그 역할을 하고 있음을 나타냅니다. 벤젠 및 다른 용제에 대한 노출과 마찬가지로 방사선 노출도 가능한 원인으로 생각됩니다.

일반적으로 혈장 세포는 골수에서 세포의 1% 미만을 차지합니다. 다발 골수종에서 골수 요소의 대다수는 보통 암성 혈장 세포입니다. 골수에서 이러한 과잉 암성 혈장 세포는 백혈구, 적혈구혈소판(신체에 피떡 형성을 돕는 세포와 비슷한 입자)을 포함한 다른 정상 골수 요소의 발생을 억제하는 단백질 생성을 증가시킵니다. 다량의 단클론 항체를 생산하는 것 외에도, 정상적인 방어적 항체 생성이 현저히 감소합니다.

종종 암성 혈장 세포 군집은 뼈 내의 종양으로 발전합니다. 또한 암세포는 뼈(가장 흔하게 골반 뼈, 척추, 갈비뼈 및 두개골에서) 손실을 야기하는 물질을 분비합니다. 드물게는 이러한 종양이 뼈가 아닌 부위, 특히 폐, 간 및 신장에서 발생합니다.

증상

혈장 세포 종양이 뼈에 침투하기 때문에 흔히 등, 갈비뼈 및 고관절에서 뼈 통증이 일어날 수 있습니다. 다른 증상은 합병증으로 인해 발생합니다.

합병증

혈장 세포 종양이 골밀도 손실(골감소증 또는 골다공증)을 야기하고 뼈를 약화시킬 경우 골절이 일어날 수 있습니다.

또한 뼈에서 방출된 칼슘이 혈액 내 비정상적으로 높은 칼슘 수치를 초래하여 변비, 배뇨 빈도 증가, 신장 문제, 쇠약 및 혼돈을 일으킬 수 있습니다.

적혈구 생성 감소는 흔히 피로, 쇠약 및 창백함(파리함)의 원인이 되는 빈혈을 유발하고 심장 문제를 초래할 수 있습니다. 백혈구 생성 감소는 열과 오한을 일으킬 수 있는 반복 감염을 유발합니다. 혈소판 생성 감소는 혈액의 응고 능력을 손상시켜 타박상이나 출혈이 쉽게 일어납니다.

경쇄라고 알려진 단클론 항체 조각이 신장의 집뇨계로 들어가, 경우에 따라 신장의 여과 기능을 방해하고 신부전을 일으켜 영구적인 손상을 줍니다. 소변(또는 혈액)에서 항체의 경쇄 조각을 벤스 존스 단백질이라고 합니다. 증식하는 암성 세포 수의 증가는 소변에서 요산의 과잉생산과 분비를 초래할 수 있고 이로 인해 신장 결석이 발생할 수 있습니다. 신장이나 다른 기관에서 특정 유형의 항체 조각의 침착이 소수의 다발 골수종 환자에서 발견된 또 다른 심각한 장애인 아밀로이드증을 일으킬 수 있습니다.

드문 경우에 혈액이 진해지기 때문에 다발 골수종은 피부, 손가락, 발가락, 코, 신장 및 뇌로 가는 혈액의 흐름을 방해합니다(과다점성 증후군).

진단

  • 실험실 검사

  • 골수 생검

  • X-선 또는 다른 영상 검사(자기공명영상 또는 컴퓨터 단층촬영과 병합된 양전자 방출 단층촬영)

다른 이유로 실시된 실험실 검사가 혈액 내 단백질 또는 소변의 단백질 수치 상승을 보여주거나, 다른 이유로 실시된 X-선에서 특정 부위의 골 손실을 보여줄 경우 다발 골수종은 증상이 나타나기 전에도 발견될 수 있습니다. 뼈 손실은 널리 퍼지거나 뼈에서 고립된 천공 부위로 더 자주 나타날 수 있습니다.

다발 골수종은 허리 통증 또는 다른 부위에서의 뼈 통증, 피로, 열 및 타박상과 같은 증상으로 인해 의심이 될 때도 있습니다. 이러한 증상을 조사하기 위해 실시된 혈액 검사에서 환자가 빈혈, 백혈구 수 감소, 혈소판 수 감소 또는 신부전이 있음이 드러날 수 있습니다.

가장 유용한 실험실 검사는 혈청 및 소변에서의 단백질 전기영동 및 면역 전기영동입니다. 이 검사는 대부분의 다발 골수종 환자에서 볼 수 있는 과잉 단일 유형 항체를 검출하고 확인합니다. 또한 의사는 다른 유형의 항체, 특히 IgG, IgA 및 IgM을 측정합니다. 일반적으로 칼슘 수치도 측정됩니다.

24시간 기간에 수집된 소변 검체는 소변 내 단백질의 양과 유형을 분석합니다. 단클론 항체의 일부에 해당하는 벤스 존스 단백질은 다발 골수종 환자 절반의 소변에서 발견됩니다.

골수 흡인과 생검이 진단을 확인하기 위해 실시됩니다. 다발 골수종 환자에서 골수 표본은 넓게 퍼진 판과 군집 형태로 비정상적으로 배열된 다수의 혈장 세포를 보입니다. 개별 세포 또한 비정상으로 나타날 수 있습니다.

또한 다발 골수종이 얼마나 진행되었는지(단계)를 확인하는 데에 기타 혈액 검사가 유용합니다. 질병을 진단할 경우 일반적으로 환자의 혈액 내 특정 단백질 수치의 특정 변화(예: 베타-2 마이크로글로불린의 높은 수치와 알부민의 낮은 수치)가 단축된 생존율 가능성을 나타내고 치료 결정에 영향을 줄 것으로 예상합니다. 또한, 특정 염색체 이상 및 높은 혈청 젖산 탈수소효소 수치를 통해 병기의 일환으로서 생존 기간 단축을 예측합니다.

X-선 소견이 진단을 시사한다 할지라도 어떤 뼈에 발병되었는지 확인하기 위해서는 진단 영상 촬영이 필요합니다. 전신 X-선(골격 조사)은 일반적으로 실시됩니다. 또한 뼈 통증의 특정 부위를 검사하기 위해 자기공명영상(MRI) 또는 컴퓨터 단층촬영(CT)과 병합된 양전자 방출 단층촬영(PET)을 실시할 수도 있습니다.

예후

현재 다발 골수종에 사용할 수 있는 치유법은 없지만 대부분의 환자들이 치료에 반응을 보입니다. 최근 효과적인 치료의 수가 증가했고 그 결과 평균 생존율은 거의 두 배가 되었습니다. 그러나 생존 기간은 진단 시점과 치료에 대한 반응 시점의 다음과 같은 특정한 특징 여부에 따라 크게 다릅니다.

  • 신장 문제

  • 베타2-마이크로글로불린, 혈청 알부민 및 LDH를 포함한 특정 단백질의 혈중 수치

  • 특정 염색체 이상 및 유전자의 변화를 포함한 암성 혈장 세포에서의 유전적 특성

중요한 것은 적혈구와 백혈구 수를 증가시키기 위해 혈액 세포의 생성을 자극하는 물질(성장 인자)로 뼈의 합병증을 줄이기 위해 사용되는 1개월마다 주입되는 비스포스포네이트와 더 나은 진통제가 삶의 질을 크게 향상시켜 주고 있습니다.

경우에 따라 다발 골수종의 성공적인 치료 후 오랫동안 생존한 환자에서 백혈병이나 회복 불가능한 골수 기능의 상실이 발생할 수 있습니다. 이렇게 늦게 나타난 합병증은 화학요법으로 인해 발생할 수 있고 흔히 심각한 빈혈과 감염 및 출혈에 대한 감수성 증가를 유발할 수 있습니다.

다발 골수종은 궁극적으로 치명적이기 때문에 다발 골수종 환자는 담당 의사와 적합한 가족 및 친구가 참여하는 임종 간호에 대해 의논하는 것이 이익이 될 수도 있습니다. 의논에 대한 요점은 사전 의료지시서, 영양관 사용 및 통증 완화가 포함될 수 있습니다.

치료

  • 다른 유형의 약물의 일부 병용(예: 코르티코스테로이드+면역조절제인 탈리도마이드, 레날리도마이드 또는 포말리도마이드 및/또는 프로테아좀 억제제인 보르테조밉, 카르필조밉 또는 익사조밉, 또는 핵외수송 억제제인 셀리넥서). 이에 더하여 전통적인 화학요법 약물 또한 이러한 유형의 약물과 함께 사용할 수 있습니다.

  • 가장 일반적으로 스테로이드 및 면역조절제 또는 프로테아좀 억제제와 병용하는 단클론 항체(예: 엘로투주맙 및 다라투무맙)

  • 아마도 줄기 세포 이식

  • 아마도 뼈 통증을 치료하기 위한 방사선 요법

  • 합병증 치료

최근 치료의 놀라운 발전에도 불구하고 다발 골수종은 완치될 수 없습니다. 치료는 증상과 합병증을 예방하거나 완화시키고, 비정상 혈장 세포를 파괴하고 질병 진행을 늦추는 것을 목표로 합니다.

환자에서 증상이 나타나거나 합병증이 생길 때까지는 일반적으로 치료를 시작하지 않으나, 증상이 없고 명백한 합병증이 없으며 고위험 특성을 보이는 특정 환자의 경우 치료를 시작해야 할 수도 있습니다. 이러한 고위험 특성에는 더 심한 질병 정도, 특정 단백질의 혈중 수치, 종양 세포의 특정 유전자 이상이 포함됩니다.

여러 가지 다양한 약물이 비정상 혈장 세포를 죽여 다발 골수종 진행을 늦추는 데에 일반적으로 사용됩니다. 의사는 골수종의 특성 및 환자가 줄기 세포 이식에 적합한지에 따라 다양한 조합의 약물을 사용합니다. 약물 조합에는 다음이 포함될 수 있습니다.

  • 면역조절제(탈리도마이드, 레날리도마이드 또는 포말리돈도마이드) 및/또는 프로테아좀 억제제(보르테조밉, 카르필조밉 또는 익사조밉), 이에 더하여 코르티코스테로이드(예: 덱사메타손, 프레드니손, 또는 메틸프레드니솔론)

  • 더 많은 수의 전통적인 화학요법 약물

  • 단클론 항체인 엘로투주맙 및 다라투무맙

전통적인 화학요법 약물에는 알킬화제(멜팔란, 시클로포스파미드 또는 벤다무스틴) 또는 안트라사이클린(독소루비신 또는 페길화 리포솜 독소루비신 제형)이 포함됩니다. 화학요법은 비정상 세포뿐만 아니라 정상 세포도 죽이기 때문에 환자의 혈액 세포 수를 모니터링하고 정상 백혈구와 혈소판 수가 너무 많이 감소된 경우 화학요법의 용량을 조절합니다.

경우에 따라 의사는 기저 건강 상태가 좋고 여러 주기의 약물 치료에 골수종이 반응을 보인 환자에게 줄기 세포 이식을 권장합니다. 고용량 화학요법이 투여되기 전에 줄기 세포(미성숙 혈액 세포로 변형되는 분화되지 않은 세포로 결국 적혈구, 백혈구, 혈소판이 되기 위해 성숙됨)를 환자의 혈액에서 채취합니다. 이 줄기 세포는 고용량 치료 후 환자에게 다시 돌려줍니다(이식합니다). 일반적으로 이 시술은 70세 미만의 환자를 위한 것입니다. 하지만 여러 가지의 더 새로운 약물 조합이 매우 효과적이므로 줄기 세포 이식은 현재 덜 자주 사용됩니다.

강한 진통제와 영향을 받은 뼈에 대한 방사선 요법은 중증이 될 수 있는 뼈 통증을 완화시킬 수 있습니다. 또 방사선 요법은 골절의 발생을 예방할 수 있습니다. 그러나 방사선 요법은 골수 기능에 손상을 줄 수 있고 따라서 항골수종 약물로 치료를 받으려는 환자의 능력에 영향을 미칠 수 있습니다. 파미드로네이트(비스포스포네이트—골밀도 손실을 느리게 해주는 약물) 또는 가장 강력한 약물인 졸레드론산의 매월 정맥 내 투여로 뼈의 합병증 발생을 감소시킬 수 있고 대부분의 다발 골수종 환자가 치료의 일환으로 평생 이 약물을 투여받습니다. 데노수맙을 매월 투여하는 것이 졸레드론산을 내약할 수 없거나 신장 기능이 좋지 않은 환자에게 선택지가 될 수 있습니다. 다발 골수종 환자는 혈액 내 칼슘 수치가 높지 않으면 골 손실 완화에 도움이 되도록 칼슘과 비타민 D 보조제의 복용이 권장되고 의사는 뼈 손실 예방을 위해 활동적으로 지낼 것을 권합니다. 오랜 침상 안정은 뼈 손실을 촉진시키는 경향이 있고 뼈가 골절되기 쉽게 합니다. 대부분의 환자는 대부분의 활동을 포함한 정상적인 생활방식을 즐길 수 있습니다.

충분한 수분을 섭취하여 소변을 희석시키고 신부전 가능성을 높일 수 있는 탈수를 방지할 수 있습니다. 신장 문제가 나타난 환자는 혈장 교환으로 혜택을 얻을 수 있습니다.

감염의 징후(열, 오한, 가래 기침 또는 피부의 붉어진 부분)가 있는 환자는 항생제가 필요할 수 있기 때문에 즉각적인 의학적 치료를 받아야 합니다. 환자들은 또한 특히 프로테아좀 억제제(보르테조밉, 카르필조밉 또는 익사조밉 포함)나 단클론 항체(다라투무맙 또는 엘로투주맙 포함)와 같은 특정 항골수종 약물로 치료할 때 띠헤르페스(대상포진) 바이러스에 감염될 위험이 있을 수 있습니다. 장기적으로 복용하는 아시클로버라는 경구 항바이러스 약물이 헤르페스 감염을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 감염 위험이 증가하기 때문에 해당 환자는 폐렴 구균 및 인플루엔자 예방접종을 받아야 합니다.

중증 빈혈 환자는 적혈구 수혈이 필요할 수 있습니다. 적혈구 형성을 자극하는 약물인 에리트로포이에틴 또는 다르베포이에틴이 일부 환자에게서 빈혈을 적절히 치료할 수 있습니다. 또한 일부 빈혈 환자는 철분 보조제를 복용함으로써 이익을 얻을 수 있습니다.

혈액 내 높은 칼슘 수치는 정맥내 수액으로 치료를 받을 수 있고 정맥내 비스포스포네이트를 필요로 할 때도 있습니다. 비타민 D와 칼슘 함유 식품을 피하는 것 또한 상승된 칼슘 수치를 낮추는 데 도움이 됩니다.

혈액 내 요산의 수치가 높은 환자 또는 질병이 넓게 퍼진 환자는 신체의 요산(신장을 손상시킬 수 있음) 생성을 차단하는 약물인 알로푸리놀로 호전될 수 있습니다.

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