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血管性認知症

執筆者:

Juebin Huang

, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center

レビュー/改訂 2021年 3月
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血管性認知症とは、脳組織への血液供給が減少または途絶し、脳組織が破壊されることにより精神機能が失われる病気です。原因は通常脳卒中であり、少数の大きな脳卒中による場合もあれば、多数の小さな脳卒中による場合もあります。

  • 脳に血液を供給する血管が損傷される病気(通常は脳卒中)は、認知症を引き起こす可能性があります。

  • 症状は連続的に徐々に進行するのではなく、段階的に進行する傾向があります。

  • 脳卒中の危険因子または症状のある患者における認知症は、たいてい血管性認知症です。

  • 脳卒中の危険因子を除去すると、脳組織のさらなる損傷を遅らせたり予防したりできる可能性があります。

血管性認知症は、高齢者の認知症の原因として2番目に多いものです。

認知症 認知症 認知症とは、記憶、思考、判断、学習能力などの精神機能が、ゆっくりと進行性に低下していく病気です。 典型的な症状は、記憶障害、言語や動作の障害、人格の変化、見当識障害、破壊的または不適切な行動などです。 症状が進行すると普段の生活が送れなくなり、他者に完全に依存するようになります。 診断は症状と身体診察および精神状態検査の結果に基づいて下されます。 原因を特定するために血液検査と画像検査が行われます。 さらに読む とは、記憶、思考、判断、学習能力などの精神機能が、ゆっくりと進行性に低下する病気です。認知症と せん妄 せん妄 せん妄は、突然発生して変動する精神機能の障害で、通常は回復可能です。注意力および思考力の低下、見当識障害、覚醒(意識)レベルの変動を特徴とします。 多くの病気、薬剤、毒物などが、せん妄の原因になりえます。 診断は症状と身体診察の結果に基づいて下され、原因を特定するために血液検査、尿検査、画像検査を行います。 せん妄は通常、原因になっている異常を迅速に処置または治療することで治癒します。... さらに読む は異なる病態であり、せん妄は注意力および思考力の低下、見当識障害、覚醒(意識)レベルの変動を特徴とします。

  • 認知症では主に記憶力が障害され、せん妄では主に注意力が障害されます。

  • 認知症は典型的には徐々に発症し、いつ始まったのかをはっきり特定できません。せん妄は突然発生し、始まった時点を特定できる場合が多いです。

血管性認知症の種類

血管性認知症には以下の病気が含まれますが、この中には互いに重複するものもあります。

  • 多発性ラクナ梗塞:脳の奥深くにあるいくつかの細い血管で閉塞が起こります。

  • 多発脳梗塞性認知症:複数の脳卒中(通常は中程度の大きさの血管が関与した脳卒中)によって生じる認知症です。

  • ビンスワンガー型認知症:脳の深部組織にある白質の細い血管に広範な閉塞が生じます。ビンスワンガー型認知症は典型的には、コントロール不良の重度の高血圧と全身の血管が侵される病気がある人においてみられます。

  • 戦略的部位の単一梗塞による認知症:極めて重要な脳領域における単一の部位が破壊されます。

  • 遺伝性血管性認知症:この疾患群では細い血管が侵されます。特定の遺伝子の変異によって引き起こされます。比較的頻度の高い2つの病型として、皮質下梗塞と白質脳症を伴う常染色体優性脳動脈症(CADASIL)と、禿頭と変形性脊椎症を伴う常染色体劣性白質脳症(CARASIL)があります。

血管性認知症の原因

血管性認知症の危険因子としては以下のものがあります。

高血圧、糖尿病、動脈硬化は脳内の血管に損傷を与えます。心房細動では、心臓内で血栓が形成されることによって脳卒中の発生リスクが高まります。 凝固亢進状態 凝固亢進状態 凝固亢進状態(血栓形成傾向とも呼ばれます)とは、血液が非常に固まりやすかったり過度に凝固したりする病態です。 遺伝性疾患や後天性疾患によって、血液凝固が促進されることがあります。 血のかたまりができると脚や腕が腫れてきます。 凝固を調節している血液中のタンパク質が測定されます。... さらに読む の原因になる病気は、脳卒中のリスクも高めます。血管性認知症は、他の種類の認知症と異なり、 脳卒中の危険因子 危険因子 虚血性脳卒中は、動脈が詰まって脳に十分な血液と酸素が供給されなくなることで生じる、脳組織の一部の壊死(脳梗塞)です。 虚血性脳卒中は通常、脳に向かう動脈に多くは血栓や動脈硬化で生じた脂肪の沈着物が詰まることで発生します。 症状は突然現れます。具体的には、体の片側の筋力低下、麻痺、感覚消失、感覚異常のほか、発話困難、錯乱、視覚障害、めまい、平衡感覚の消失と協調運動障害などの症状があります。... さらに読む 危険因子 を是正または除去することで予防できる可能性があります。

血栓けっせん塞栓そくせん虚血性脳卒中きょけつせいのうそっちゅう原因げんいん

のう血液けつえきおくっている動脈どうみゃくがつまったり、ふさがれたりすると、虚血性脳卒中きょけつせいのうそっちゅうこることがあります。動脈硬化どうみゃくこうかのためにできた脂肪しぼうのかたまり(アテロームまたはプラーク)が、動脈どうみゃくをふさぐことがあります。くびにある動脈どうみゃく、なかでも内頸動脈ないけいどうみゃくは、アテロームがよくできる場所ばしょです。

動脈どうみゃく血液けつえきのかたまり(血栓けっせん)でふさがれることもあります。血栓けっせん動脈どうみゃくのアテロームからできることがあります。血栓けっせん心臓しんぞう病気びょうきがあるひと心臓しんぞうにできることもあります。血栓けっせん一部いちぶがはがれて、血流けつりゅうって移動いどうする(塞栓そくせんになる)ことがあります。それが脳動脈のうどうみゃくなど、のう血液けつえきおく動脈どうみゃくをふさぐことがあります。

血栓けっせんと塞栓そくせん:虚血性脳卒中きょけつせいのうそっちゅうの原因げんいん

脳卒中になると、脳の一部への血液供給が止まって、脳組織が破壊されます。このようにして破壊された脳組織の領域を梗塞と呼びます。

認知症は、少数の大きな脳卒中が原因で起こる場合もあれば、多数の小さな脳卒中が原因で起こる場合もあります。大したものではないと考えられたり、気づかれてすらいない脳卒中が、認知症に寄与することもあります。しかし、このように小さな脳卒中であっても何度も起こることにより、脳組織が一定量以上破壊されると、認知症が発生します。したがって、脳卒中によって他の重度の症状やようやく気づく程度の症状が起こる前に、血管性認知症が発生する場合もあります。

血管性認知症の症状

他の認知症(連続的に進行する傾向があります)と異なり、血管性認知症は段階的に進行します。症状が突然悪化することがあり、その後はしばらく同じ状態が続くか、いくぶん改善することもあります。数カ月から数年後に再度脳卒中が起こると、症状が悪化します。多数の小さな脳卒中が原因で起こる認知症は、少数の大きな脳卒中によって起こる認知症より小刻みに進行する傾向があります。小さな脳卒中による変化は軽微であるため、段階的にではなく、連続的に徐々に進行しているかのように見えることがあります。

血管性認知症の症状(記憶障害、活動や課題の計画と開始が困難になる、思考が鈍くなる、徘徊を繰り返す)は、他の認知症の症状と似ています。しかしアルツハイマー病と比べると、血管性認知症では記憶障害が起こるまでの時間が長く、人格への影響は小さい傾向があります。血管性認知症では、アルツハイマー病よりも早期に以下のことが困難になる傾向があります。

  • 計画を立てる、問題を解決する、複雑な課題を処理する、適切な判断をすること(遂行機能)

  • 行為を開始すること

思考が著しく遅くなる可能性もあります。

みられる症状は、脳のどの領域が破壊されたかで異なります。通常、脳卒中では脳の一部の組織しか破壊されないため、精神機能の一部は障害を免れます。そのため、患者が精神機能の低下を強く自覚することがあり、他の病型の認知症患者よりも抑うつ状態に陥りやすくなります。

脳卒中を繰り返し、認知症が進行するにつれて、脳卒中による他の症状が現れることもあります。腕や脚に筋力低下や麻痺が生じることがあります。発話が困難になることもあります。例えば、言葉が不明瞭になったりします。眼がかすんだり、視力が低下したり、失明したりすることもあります。協調運動ができなくなり、安定して歩けなくなることもあります。不適切な状況で笑ったり泣いたりすることもあります。排尿をコントロールするのが難しくなって、失禁することもあります。

遺伝性血管性認知症でも精神機能が障害されます。CADASILでは片頭痛や脳卒中が起きる可能性があります。CARASILでは脱毛、脊椎の骨(椎骨)とその間にある椎間板の変性(脊椎症)が起きる可能性があります。

およそ10人に6人が発症から5年以内に死亡します。その原因は多くの場合、脳卒中か心臓発作です。

血管性認知症の診断

  • 医師による認知症の評価

  • CTまたはMRI検査

血管性認知症の症状は、他の認知症の症状と似ています。

医師は、患者に認知症があるかどうかを判定し、あればそれが血管性認知症であるかどうかを判定しなければなりません。

認知症の診断

診断では以下のような情報が参考にされます。

  • 症状(本人、家族、その他の介護者に質問することで特定する)

  • 身体診察の結果

  • 精神状態検査の結果

  • CTまたはMRI検査などの追加検査の結果

より詳細な神経心理学的検査がときに必要となります。この検査は気分を含めた重要な精神機能をすべて網羅していて、通常は終了までに1~3時間かかります。この検査は、 加齢に伴う記憶障害 認知症 軽度認知障害 認知症 うつ病 認知症 などの類似の症状を引き起こす病気から認知症を鑑別する上で役立ちます。

上記の検査や情報は、症状の原因としてせん妄を除外する上でも役立ちます(表「 せん妄と認知症の比較 せん妄と認知症の比較 せん妄と認知症の比較 」を参照)。せん妄は迅速な治療によって回復を望めるため、この判断は不可欠です。

血管性認知症の診断

脳卒中の危険因子や脳卒中の症状がある人が認知症と診断された場合、医師は血管性認知症を疑います。そして、 脳卒中 診断 虚血性脳卒中は、動脈が詰まって脳に十分な血液と酸素が供給されなくなることで生じる、脳組織の一部の壊死(脳梗塞)です。 虚血性脳卒中は通常、脳に向かう動脈に多くは血栓や動脈硬化で生じた脂肪の沈着物が詰まることで発生します。 症状は突然現れます。具体的には、体の片側の筋力低下、麻痺、感覚消失、感覚異常のほか、発話困難、錯乱、視覚障害、めまい、平衡感覚の消失と協調運動障害などの症状があります。... さらに読む 診断 の有無を確認するため徹底的した評価を行います。脳卒中の徴候を確認するため、CTまたはMRI検査が行われます。糖尿病、脂質の高値、脳卒中や血管と血流に影響を及ぼす病気(血管疾患)のリスクを高める他の病気がないかを調べるために、臨床検査が行われます。これらの検査の結果は血管性認知症の診断の補助になりますが、決定的ではありません。

遺伝性血管性認知症の有無を調べるために、血液サンプルを用いた遺伝子検査を行うことがあります。ただし、ときとしてそのような認知症の一部(CADASILなど)の診断を確定するために、代わりに皮膚生検が行われることもあります。

血管性認知症の治療

  • 安全対策と患者の支援

  • リスクを増大させる病態の管理

血管性認知症の治療では、すべての認知症の場合と同様に、精神機能が低下するのに応じて、安全と支援を提供するための一般的な対策が講じられます。

安全対策と患者の支援

一般に、明るく楽しげで、落ち着いた安全な環境が望ましく、ラジオやテレビなどの適度な刺激も必要です。ラジオやテレビなどの適度な刺激も有用ですが、過度の刺激は避けるべきです。

物の配置や1日のスケジュールを定型化することは、認知症患者が見当識を保つのに役立ち、安心感や安定感を与えます。周囲の環境や日課が変わる場合や、介護者が交代する場合は、明確かつ簡潔に説明します。

入浴、食事、睡眠など日常生活のスケジュールを一定に保つことは、血管性認知症患者の記憶の助けになります。就寝前の手順を一定に保つと、睡眠の質を改善できる可能性があります。

その他の活動を定期的なスケジュールで組み込むと、楽しい活動や生産的な行為に注意が向き、自立して他者から必要とされているという感覚をもつのに役立ちます。こういった活動には身体的活動と精神的活動を両方含めるべきです。認知症が悪化してきた場合には、活動を細かく分けるか単純化するべきです。

リスクを高める病態の管理

血管性認知症のリスクを高める病態(糖尿病、高血圧、コレステロール高値)を治療することは、血管性認知症を予防し、進行を遅らせたり止めたりするのに役立ちます。

さらなる脳卒中の予防 予防 脳卒中は、脳に向かう動脈が詰まったり破裂したりして、血流の途絶により脳組織の一部が壊死し(脳梗塞)、突然症状が現れる病気です。 脳卒中のほとんどは虚血性(通常は動脈の閉塞によるもの)ですが、出血性(動脈の破裂によるもの)もあります。 一過性脳虚血発作は虚血性脳卒中と似ていますが、虚血性脳卒中と異なり、恒久的な脳損傷が起こらず、症状は1時間... さらに読む に役立てるため、医師は脳卒中の危険因子を管理する対策(高血圧 治療 高血圧とは、動脈内の圧力が恒常的に高くなっている状態のことです。 高血圧の原因は不明のことも多いですが、腎臓の基礎疾患や内分泌疾患によって起こる場合もあります。 肥満、体を動かさない生活習慣、ストレス、喫煙、過度の飲酒、食事での過剰な塩分摂取などはすべて、遺伝的に高血圧になりやすい人の高血圧の発症に何らかの形で関与しています。... さらに読む 治療 糖尿病 治療 糖尿病は、体がインスリンを十分に生産しないかインスリンに正常に反応しないため、血中の糖分の濃度(血糖値)が異常に高くなる病気です。 排尿が増加し、のどが渇くほか、減量しようとしていなくても体重が減少することがあります。 糖尿病は神経の損傷をもたらし、触覚の問題を引き起こします。... さらに読む コレステロール高値 治療 脂質異常症とは、 脂質(コレステロール、中性脂肪[トリグリセリド]、または両方)の濃度が高いか、高比重リポタンパク質(HDL)コレステロールの濃度が低い状態をいいます。 生活習慣、遺伝、病気(甲状腺ホルモン低値や腎疾患など)、薬、またはそれらの組合せが影響します。 動脈硬化をもたらし、狭心症、心臓発作、脳卒中、末梢動脈疾患の原因になります。 中性脂肪と各種コレステロールの血中濃度が測定されます。... さらに読む 治療 のコントロール改善など)、禁煙対策、(過体重の場合は)減量対策、活動量を増やす対策を推奨します。

アスピリンなど、血栓が形成されにくくする薬を処方したり、心房細動や凝固亢進状態を引き起こす病気がある人には、ワルファリン(抗凝固薬)を処方することもあります。これらの薬剤は、脳卒中が再発するリスクの軽減に役立ちます。

薬剤

血管性認知症に対する特別な治療法はありません。血管性認知症の人がアルツハイマー病を併発している場合もあるため、アルツハイマー病に用いられる コリンエステラーゼ阻害薬 精神機能を改善しうる薬 (リバスチグミンなど)やメマンチンが使用されることがあります。

脳卒中や血管の病気のリスクを高める病気(糖尿病や脂質高値など)がある場合は、必要に応じてこれらの病気を治療する薬が投与されます。

介護者に対するケア

認知症患者の介護は多くのストレスがかかる重労働であり、介護者は自分自身の精神的・肉体的健康に無頓着になりがちで、抑うつ状態になったり疲弊困憊したりすることがあります。以下のような対策が介護者の助けになります(表「 介護者に対するケア 介護者へのケア 介護者へのケア 」を参照)。

  • 認知症患者のニーズを効果的に満たす方法を学び、認知症患者に何が期待できるかを知る:介護者は、このような情報を、看護師、ソーシャルワーカー、関係団体、雑誌やインターネットから得ることができます。

  • 必要な場合は支援を求める:介護者は、ソーシャルワーカー(地域病院にいる人を含みます)に相談し、デイケアプログラム、訪問看護、パートまたはフルタイムのホームヘルパー、住み込みでの介護サービスなどの適切な支援について検討することもできます。また、家族支援団体も助けになります。

  • 介護者自身に対するケア:介護者は自分自身にも気を配る必要があります。友人との交流、趣味、種々の活動を諦めてはいけません。

終末期の問題

血管性認知症の人は、意思決定能力が大きく損なわれる前に、医療方針についての様々な決定を行っておくとともに、金銭上および法律上の手続きも済ませておくべきです。こうした取り決めを記載した書類は 事前指示書(アドバンス・ディレクティブ) 事前指示書 医療に関する事前指示書は、ある人が医療に関する決断を下すことができなくなった場合に、医療についての本人の希望を伝達する法的文書です。事前指示書には、基本的にリビングウィルと医療判断代理委任状の2種類があります。( 医療における法的問題と倫理的問題の概要も参照のこと。) リビングウィルは、終末期ケアに代表されるような、個人が医療に関する決定能力を喪失する事態に備え、将来の医学的治療に関する指示や要望を事前に表明するものです。... さらに読む と呼ばれます。患者は自分の代わりに治療に関する決定を行う人(医療代理人)を法律に基づいて指名し、 治療に関する希望 終末期の治療選択肢 終末期ケアの選択肢には多くの場合、余命が短くなるおそれがあるが快適な状態を保つ治療を受けるか、わずかでも余命を延ばすために不快で自由が損なわれる積極的な治療を試みるか、という決断が含まれます。例えば、重度の肺疾患で死期が近づいている場合は、人工呼吸器(呼吸を補助する装置)を使用することで余命を延ばすことができます。しかし、ほとんどの人は人工呼吸器の装着を非常に不快に感じ、たびたび強い鎮静を望みます。... さらに読む について、その代理人および主治医と話し合っておくべきです。こうした問題は、実際に意思決定が必要になる前に、できるだけ早く関係者全員で話し合っておくことが最善です。

認知症が悪化するに従って、治療の重点は、余命を延ばすことから快適さを保つことに移されていきます。

さらなる情報

役立つ可能性がある英語の資料を以下に示します。こちらの情報源の内容について、MSDマニュアルでは責任を負いませんのでご了承ください。

  • Dementia.org:このウェブサイトでは、認知症の原因、症状、治療、病期に関する情報が提供されています。

  • ヘルスダイレクト:認知症動画シリーズ(Health Direct: Dementia Video Series):この動画シリーズでは、認知症に関する一般情報、認知症の警戒すべき徴候に関する推奨事項、治療および研究、ならびに認知症患者のケアについての情報が提供されています。また、同様のトピックに関する記事へのリンクも掲載されています。

  • 米国国立神経疾患・脳卒中研究所の認知症情報ページ(National Institute of Neurological Disorders and Stroke's Dementia Information Page):このウェブサイトでは、治療法や予後に関する情報のほか、臨床試験へのリンクが掲載されています。

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