ファロー四徴症は，大きな心室中隔欠損，右室流出路閉塞および肺動脈弁狭窄，右室肥大，ならびに大動脈騎乗という4つの特徴から構成される。症状としては，チアノーゼ，哺乳時の呼吸困難，発育不良，高度チアノーゼの"tet"spell（突然発生して死に至ることもある重度のチアノーゼ発作）などがある。胸骨左縁上部で粗い収縮期雑音が単一II音とともに聴取されることが多い。診断は心エコー検査による。根治的治療は外科的修復である。
（心血管系の先天異常の概要も参照のこと。）
ファロー四徴症（ファロー四徴症の図を参照）は，先天性心奇形の7～10％を占める。合併奇形として，右大動脈弓（25％），冠動脈解剖学的異常（5～10％），肺動脈分枝狭窄，大動脈肺動脈側副血行路の存在，動脈管開存，完全型房室中隔欠損，心房中隔欠損，別の筋性部心室中隔欠損（VSD），大動脈弁逆流などがみられる。
ファロー四徴症
肺血流量が減少して右室が肥大し，酸素化される前の血液が大動脈に流入する。 右室，左室，および大動脈で収縮期圧が等しくなる。動脈血酸素飽和度の低さには右室流出路狭窄の重症度が関係する。心房圧は平均圧である。 AO = 大動脈；IVC = 下大静脈；LA = 左房；LV = 左室；PA = 肺動脈；PV = 肺静脈；RA = 右房；RV = 右室；SVC =上大静脈。 |
病態生理
ファロー四徴症でみられる心室中隔欠損は，円錐中隔が前方に偏位しているため，しばしば整列異常型（malalignment type）に分類される。この偏位した中隔が右室流出路に突出していることが原因で，しばしば肺動脈弁，主肺動脈，肺動脈分枝などの下流の構造物に閉塞および低形成が生じる。心室中隔欠損は典型例では大きく，そのため左室と右室（および大動脈）で収縮期圧が等しくなる。病態生理は右室流出路狭窄の程度に依存する。軽度の閉塞ではVSDを介した純粋な左右短絡が生じるが，重度の閉塞では右左短絡が生じることにより，酸素投与に反応しない全身動脈血酸素飽和度の低下（チアノーゼ）を招く。
チアノーゼ発作
未修復のファロー四徴症患児の一部では，生後数カ月から2歳までのことが最も多いが，著明なチアノーゼおよび低酸素症が突然発生することがあり（チアノーゼ発作または"tet" spell），死に至る場合もある。発作は，わずかでも酸素飽和度を低下させるあらゆる事象（例，啼泣，排便），体血管抵抗を急激に減少させるあらゆる事象（例，遊び，寝起きで脚を蹴る），または頻拍もしくは循環血液量減少の突然の発生によって誘発される。
チアノーゼ発作の機序はいまだ解明されていないが，右左短絡の増加と動脈血酸素飽和度の低下を引き起こす上で，いくつかの因子がおそらく重要と考えられている。そのような因子としては，右室流出路閉塞の増強，肺血管抵抗の上昇，体血管抵抗の減少などが挙げられ，動脈血PO2の低下により起こる悪循環によって，呼吸中枢が刺激され，過呼吸が起き，アドレナリン神経系の緊張が増強する。血中カテコールアミン濃度の上昇が収縮性の増大を刺激し，流出路閉塞が増強する。
症状と徴候
重度の右室流出路狭窄（または閉鎖）のある新生児では，重度のチアノーゼと哺乳中の呼吸困難がみられ，体重増加が不良となる。閉塞が軽度の新生児では，安静時にチアノーゼはみられない。
チアノーゼ発作は身体運動によって誘発されることがあり，過呼吸発作（速く深い呼吸），易刺激性および長時間の啼泣，チアノーゼの増強，ならびに心雑音の減弱または消失を特徴とする。この発作は幼若乳児に最もよくみられ，発生のピークは生後2～4カ月である。重度の発作では，ぐったりとしたり，痙攣が起きたりするほか，ときに死に至ることもある。歩行開始後間もない幼児の一部は，遊戯中に間欠的に蹲踞位をとることがあるが，この姿勢は体血管抵抗と大動脈圧を増大させ，それにより右左短絡を減少させ，動脈血酸素飽和度を上昇させる。
聴診では，胸骨左縁中部～上部で3/6～5/6度の粗い収縮期駆出性雑音が聴取される（心雑音の強度の表を参照）。四徴症の雑音は肺動脈弁狭窄によるもので，心室中隔欠損孔は大きく圧較差を生じないため，通常その部位では雑音は生じない。II音は肺動脈成分が著明に減弱するため，通常は単一となる。著明な右室拍動と収縮期振戦が触知されることもある。
診断
胸部X線および心電図
心エコー検査
ファロー四徴症の診断は，病歴聴取と診察で示唆され，胸部X線および心電図により裏付けを得て，カラードプラ法を用いた2次元心エコー検査によって確定する。胸部X線では，主肺動脈の陥凹を伴う木靴心と肺血管陰影の減弱が認められる。25％で右大動脈弓がみられる。
心電図では，右室肥大のほか，右房肥大も認めることがある。
心臓カテーテル検査は，まれにしか必要とならないが，心エコー検査では明らかにならない一方，外科的アプローチに影響する可能性がある冠動脈奇形（例，右冠動脈から起始する前下行枝）が疑われる場合には必要である。
治療
症状がみられる新生児には，プロスタグランジンE1の点滴
チアノーゼ発作には，膝胸位，鎮静，酸素投与，輸液，ときに薬剤
外科的修復
重度のチアノーゼを呈する新生児では，動脈管を開通させて肺血流を増加させるため，プロスタグランジンE1（0.05～0.1μg/kg/分，静注で開始）の点滴投与により症状緩和を図ってもよい。
チアノーゼ発作
チアノーゼ発作には即時の介入が必要である。第1段階では以下を行う：
膝胸位への体位変換（通常は児童期になると自然に蹲踞位をとるようになり，チアノーゼ発作は発生しない）
落ち着いた環境を整える
酸素投与を行う
輸液による循環血液量の補充
発作が続く場合の標準的な薬物療法としては，モルヒネ，フェニレフリン，β遮断薬（プロプラノロールまたはエスモロール）などがある：チアノーゼ発作に対する薬剤の表を参照のこと。
標準的な対応で発作をコントロールできない場合は，ケタミン0.5～2mg/kg，静注もしくは2～3mg/kg，筋注（ケタミンには有益な鎮静作用もある）により，全身血圧を上昇させることが可能である。
チアノーゼ発作の管理のためにモルヒネの代わりにミダゾラムの鼻腔内投与とフェンタニルの鼻腔内投与を行ったという症例報告もある。これらの薬剤には，静脈路を確保する必要がないという利点がある(1, 2)。
代謝性アシドーシスがある場合は，炭酸水素ナトリウム1mEq/kgを静注で投与してもよい。
最終的に，体位変換と薬剤で発作が緩和されない場合，または患児の状態が急激に悪化する場合は，筋弛緩薬と全身麻酔を用いた気管挿管，体外式膜型人工肺（ECMO），または緊急の外科的介入が必要になることがある。
プロプラノロール0.25～1mg/kg，経口，6時間毎（外科的修復を行うまで継続）で再発を予防できる場合がある。ほとんどの専門家は，有意な発作が1回でもあれば迅速な外科的修復の必要性があると考えている。
根治的な管理
ファロー四徴症の完全修復では，心室中隔欠損のパッチ閉鎖と，筋切除による右室流出路の拡張，肺動脈弁形成に加え，必要であれば主肺動脈のpatch augmentationも行う。肺動脈弁輪に有意な低形成がある場合には，弁輪を越えるパッチ（transannular patch）を設置する。手術は通常，生後2～6カ月で待機的に行うが，症状がみられるか右室流出路閉塞が重度の場合はいつでも施行できる。
低出生体重または複雑な解剖学的異常がある新生児の一部では，完全修復よりも第一期姑息手術を行うことが望ましい場合があり，その場合に通常用いられる術式はmodified Blalock-Taussig-Thomas短絡術で，これは人工血管を用いて鎖骨下動脈を同側肺動脈に連結する。別の姑息的手法として，最近ではカテーテルを介して右室流出路にステントを留置する介入が用いられるようになっており，良好な成績が報告されている(3)。
合併症のないファロー四徴症の周術期死亡率は5％未満である。無治療の患者における生存率は，5歳時で55％，10歳時で30％である。
心内膜炎予防は，術前に推奨されるほか，外科用パッチまたは人工材料に隣接して遺残欠損がある場合を除き，修復後最初の6カ月間のみ必須である。
治療に関する参考文献
1.Montero JV, Nieto EM, Vallejo IR, et al: Intranasal midazolam for the emergency management of hypercyanotic spells in tetralogy of Fallot.Pediatr Emerg Care 31(4): 269–271, 2015.
2.Tsze DS, Vitberg YM, Berezow J, et al: Treatment of tetralogy of Fallot hypoxic spell with intranasal fentanyl.Pediatrics 134(1): e266–e269, 2014.
3.Sandoval JP, Chaturvedi RR, Benson L, et al: Right ventricular outflow tract stenting in tetralogy of Fallot infants with risk factors for early primary repair.Circ Cardiovasc Interv 9(12): pii: e003979, 2016.
要点
ファロー四徴症は，大きな心室中隔欠損（VSD），右室流出路および肺動脈弁閉塞，右室肥大，ならびに大動脈騎乗から構成される。
肺血流量が減少して右室が肥大し，酸素化される前の血液がVSDを介して大動脈に流入する。
臨床像は右室流出路狭窄の程度に依存し，重症の新生児では著明なチアノーゼ，哺乳時の呼吸困難，体重増加不良，および3/6～5/6度の粗い収縮期駆出性雑音がみられる。雑音は肺動脈弁の狭窄に由来する。VSDによる短絡は症状を伴わない。
チアノーゼ発作は，酸素飽和度の低下（例，啼泣時，排便時），体血管抵抗の減少（例，遊戯中，脚を蹴り上げた際），または突然の頻脈もしくは循環血液量減少をきっかけとして突然発症する，著明なチアノーゼおよび低酸素症の発作である。発作中は雑音が減弱または消失する。
重度のチアノーゼがみられる新生児には，動脈管を開通させるためにプロスタグランジンE1を点滴する。
チアノーゼ発作を起こした乳児には，膝胸位をとらせ，酸素を投与する；ときに，オピオイド（モルヒネまたはフェンタニル），体液量増加，炭酸水素ナトリウム，β遮断薬（プロプラノロールまたはエスモロール），またはフェニレフリンが役立つこともある。
生後2～6カ月時または症状が重度の場合はより早い時点で外科的に修復する。
より詳細な情報
以下の英語の資料が有用であろう。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
American Heart Association: Common Heart Defects: Provides overview of common congenital heart defects for parents and caregivers
American Heart Association: Infective Endocarditis: Provides an overview of infective endocarditis, including summarizing prophylactic antibiotic use, for patients and caregivers
