小児における尿路感染症（UTI）

小児の尿路感染症は潜在的な尿路異常（例，閉塞，神経因性膀胱，重複尿管）のマーカーであり，それらの異常は膀胱尿管逆流症（VUR）が存在すると，特に感染症の反復につながりやすくなる。UTIを有する生後12～36カ月の乳幼児および小児の約20～30％にVURがみられる。UTIの初発年齢が低ければ低いほど，VURを有する可能性が高くなる。VURはその程度により分類される（ see table 膀胱尿管逆流のグレード*）。

再発性UTIは明らかにVUR（特に高度のVUR）と関連している。この関連は2つの因子による可能性が高い―すなわち，VURが感染症の素因となり，繰り返す感染症がVURを悪化させることがある。再発性UTIの小児においてそれぞれの因子がどの程度寄与しているのかは不明である。重度の逆流がある小児ほど，高血圧および腎不全（反復感染と慢性腎盂腎炎による）のリスクが高い可能性があるが，確実なエビデンスはない（VURの治療を参照）。

解剖学的異常のある尿路では，多くの微生物が尿路感染症を引き起こす。

比較的正常に近い尿路で，最も頻度が高い病原体は以下のものである：

• 膀胱および尿管の移行上皮に対する特異的な接着因子を発現する大腸菌（Escherichia coli）株

全年齢層の小児において，UTIの80～90％以上が大腸菌（E. coli）によるものである。

残りの起因菌は，その他のグラム陰性腸内細菌であり，特にKlebsiella属，Proteus mirabilis，および緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）が多くを占めている。グラム陽性菌としては，腸球菌とコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（例，腐性ブドウ球菌［Staphylococcus saprophyticus］）の頻度が最も高い。

真菌および抗酸菌はUTIのまれな原因であり，易感染性宿主でみられる。

アデノウイルスもまれにUTIの原因となることがあり，そのほとんどは出血性膀胱炎で，易感染性宿主にみられる。

尿路感染症を確実に診断するためには，尿検査で膿尿を認め，抗菌薬投与前に正しい方法で採取された尿の細菌培養が陽性になる必要がある。尿検査で膿尿を認め，尿培養は結果待ちの状態でも，UTIの診断が下されることがある。多くの臨床医は，乳幼児では尿道カテーテル法で採尿を行っており，恥骨上膀胱穿刺は中等度から重度の包茎がある男児のみに用いている。どちらの手技も専門的な技術を必要とするが，カテーテル法は恥骨上穿刺と比べて侵襲が少なく，安全性も若干高く，また95％の感度と99％の特異度を有する。採尿バッグによる検体は信頼性が低いため，診断に用いるべきではない。

尿培養の結果は，コロニーの数に基づいて解釈する。カテーテル法または恥骨上膀胱穿刺で尿を採取した場合，一般的には5 × 10⁴コロニー/mL以上でUTIと診断できる。清潔に採取された中間尿検体では，単一の病原体のコロニー数（すなわち，「混合細菌叢」の総数ではない）が10⁵/mL以上の場合に有意とされる。しかしながら，症状のある小児では，ときに尿培養でのコロニー数がこれより少ないにもかかわらず，UTIが存在する場合がある。尿検体は可能な限り速やかに尿検査および培養に出すか，10分以上の遅れが予想される場合は，4℃で保存するべきである。ときに，コロニー数が上記の指針より少ないにもかかわらず，UTIが存在することがあるが，これはおそらく，事前に投与された抗菌薬や，非常に薄い尿（比重1.003未満），菌を含む尿の流れが遮られることなどが理由として考えられる。培養で無菌と判定されれば，採尿前に抗菌薬が投与されていた場合と抗菌作用のある皮膚消毒剤が尿検体に混入していた場合を除き，一般にUTIは除外される。

尿の鏡検は非常に有用であるが，決定的ではない。膿尿（尿沈渣にて白血球数 > 5/強拡大視野）は，UTIに対して感度96％，特異度91％である。膿尿の閾値を引き上げ，尿沈渣にて白血球数 > 10/強拡大視野とした場合，感度は81％に落ちるが，特異度は97％に上昇する。非遠心尿で白血球数（血球計算盤を使用）> 10/μL（0.01 × 10⁹/L）という基準は，感度は高い（90％）ものの，多くの検査室が採用しているわけではない。新鮮尿の沈渣または遠心前の状態での細菌の存在は，感度80～90％であるが，特異度は66％に過ぎない；尿のグラム染色による細菌の同定は，感度も特異度も約80％である。

試験紙法による尿検査は，典型的にはグラム陰性細菌を検出するもの（亜硝酸塩試験）と白血球を検出するもの（白血球エステラーゼ試験）が併せて行われており，両方が陽性となった場合のUTIに対する診断感度は約93～97％，特異度は約72～93％である。いずれか1つの試験だけでは感度が下がり，特に亜硝酸塩試験は感度約50％と低いが，これは細菌が代謝によって亜硝酸塩を産生するのに数時間かかるのに対し，小児は頻繁に排尿するので亜硝酸塩が排泄されてしまう場合があるためである。亜硝酸塩試験の特異度はかなり高く（約98％），新鮮尿検体での陽性はUTIを強く示唆する。白血球エステラーゼ試験の感度は83～96％，特異度は78～90％である。

発熱のある乳児を対象とした最近の多施設共同解析では，尿検査で膿尿，白血球エステラーゼ陽性，または亜硝酸塩の存在を認めた場合，UTIに対する感度は90～95％，特異度は91％であった；研究対象集団では，陽性適中率は40％，陰性適中率は100％であった（1）。

上部UTIを下部UTIと鑑別することは困難な場合がある。高熱，肋骨脊柱角の圧痛，および尿円柱を伴う肉眼的膿尿は腎盂腎炎を示唆する；C反応性タンパク（CRP）高値も腎盂腎炎と関連する傾向がある。しかしながら，これらの症候が認められない小児が上部UTIであることも多い。上部UTIを下部UTIと鑑別するための検査は，その結果により治療方針が変わるわけではないため，多くの臨床状況において必要ではない。

1. 1.Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger.Pediatrics 141(2):e20173068, 2018.doi: 10.1542/peds.2017-3068.

境界域の尿所見がみられる患者で感染を診断する上では，血算と炎症を検出する検査（例，赤血球沈降速度，C反応性タンパク［CRP］）が役立つことがある。一部の専門家は，初発のUTI患者で血中尿素窒素およびクレアチニンの血清中濃度を測定している。UTIの乳児と重症感（toxic appearance）を呈する1～2歳以上の小児には血液培養が適切である。

重大な腎尿路奇形の多くは，現在ではルーチンの出生前超音波検査により子宮内で診断されているが，結果が正常であっても解剖学的異常がある可能性を完全に排除できるわけではない。そのため，3歳未満の小児には，発熱性の尿路感染症の初発後に腎臓および膀胱の超音波検査が行われるのが一般的である。患児が7歳まで，あるいはさらに年長児であっても，このような画像検査を行う医師もある。

腎臓および膀胱の超音波検査は，発熱を伴うUTIの小児で閉塞や水腎症を除外するのに役立ち，乳児では一般にUTIが診断されてから1週間以内に行われる。乳児が抗菌薬にすぐに反応しない場合，または極めて重症の場合，48時間に超音波検査が行われる。乳児期以降であれば，超音波検査はUTIの診断から数週間以内に行えばよい。

排尿時膀胱尿道造影（VCUG）および膀胱シンチグラフィー（RNC）は，膀胱尿管逆流や解剖学的異常を同定する上で超音波検査より優れており，以前は初回尿路感染症後にほとんどの小児に行われていた。しかしながら，VCUGとRNCはいずれも放射線を利用し，超音波検査に比べて不快感が強い。また，慢性腎臓病においてVURの果たす役割は評価し直されており，VURを緊急で診断する必要性は低くなっている。そのため，初回UTI後の小児にVCUGがルーチンに推奨されることはもはやなく，特に超音波検査の結果が正常で小児が抗菌薬に迅速に反応している場合は不要であることが多い。VCUGは通常，以下に該当する小児にのみ施行される：

• 超音波検査で異常がある（例，瘢痕，顕著な水腎症，閉塞性尿路疾患の所見またはVURを示唆する所見）

• 複雑性UTI（すなわち，持続する発熱，大腸菌［E. coli］以外の病原体）

• 発熱を伴う再発性UTI

VCUGを行う場合は，臨床的な反応を認めてから都合のつく最も早い時期（典型的には治療終了近くで膀胱過敏性が消失して尿が無菌に戻った時点）に施行する。治療完了が見込まれる時期までに画像検査が計画されない場合は，VURが除外されるまで抗菌薬を予防量で継続すべきである。

核医学検査は現在，主に腎瘢痕化の所見の同定に用いられる。この検査では，テクネチウム99m標識ジメルカプトコハク酸（DMSA）を用いることで腎実質を画像化する。DMSAシンチグラフィーはルーチンには行われないが，超音波検査での異常，高熱，および大腸菌（E. coli）以外の病原体などの危険因子がある小児に行われることがある。

抗菌薬の予防投与は，UTIの再発を減らし，腎障害を予防するため，VURの小児では発熱を伴うUTIの初発後または2回目の発症後にこれを行うべきであると長きにわたり考えられてきた。しかしながら，この結論は長期的なプラセボ対照比較試験に基づいたものではなかった（この点が重要であるのは，多くのVURが，小児の成長につれて悪化することが指摘されていたためである）。大規模な対照試験「Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux（RIVUR）trial」(1)では，TMP/SMXを予防投与した群では対照群に比べてUTIの再発が50％減少したが（約25％から13％），2歳時での腎瘢痕の発生率に違いはなかった（両群ともに8％）。また，被験者の中で抗菌薬の予防投与を受けていながらUTIを発症した小児では，耐性菌に感染することが3倍多かった。しかしながら，腎瘢痕の予防に関して確固たる結論を下すには，2年間のフォローアップでは短すぎる可能性が高いので，さらなる研究が待たれ，いずれ抗菌薬の予防投与にはある程度の腎保護作用があるものの，抗菌薬耐性菌への感染リスクが高まることが証明される可能性がある。そのため，最適な戦略はまだ不明な部分がある。

とはいえ，グレードIVまたはVのVURがある小児には，開腹下の修復術かポリマー膨張剤による内視鏡下注入療法が通常推奨され，修復が完了するまでは抗菌薬の予防投与が併用されることが多い。より軽度のVURについては，さらなる研究が必要である。1回や2回のUTIで腎合併症が起こる可能性は低いため，さらなる研究結果が出るまでの次善戦略として，UTIの小児を頻繁にモニタリングし，UTIが発生するたびに治療し，繰り返す感染症のある小児では抗菌薬の予防投与を再検討してもよい。

予防投与が希望される場合，一般的に使用される薬剤としては，ニトロフラントイン2mg/kg/回，経口，1日1回やTMP-SMX 3mg/kg/回（TMPとして），経口，1日1回(2)などがあり，通常は就寝時に服用させる。

1. 1.The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.NEJM 370:2367–2376, 2014.doi: 10.1056/NEJMoa1401811.

2. 2.Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Antimicrobial resistance and urinary tract infection recurrence.Pediatrics 137(4):e20152490, 2016.doi: 10.1542/peds.2015-2490.