水疱性類天疱瘡は，高齢患者でそう痒を伴う水疱性病変が全身に現れる慢性の自己免疫性皮膚疾患である。粘膜が侵されることはまれである。診断は皮膚生検と皮膚および血清での蛍光抗体法による。治療では，まずコルチコステロイドを外用および全身投与で使用する。ほとんどの患者に長期の維持療法が必要であり，そこでは様々な免疫抑制薬が使用される可能性がある。
水疱とは，内部を液体で満たされた隆起性の発疹のうち，直径が10mm以上のものである。
水疱性類天疱瘡は60歳以上の患者で多くみられるが，小児でも生じうる。IgG自己抗体が特定のヘミデスモソーム抗原（BPAg1 ［BP230］，BPAg2［BP180］）に結合することにより，補体が活性化され，表皮下水疱が形成される（天疱瘡および水疱性類天疱瘡における皮膚離開のレベルの図を参照）。
天疱瘡および水疱性類天疱瘡における皮膚離開のレベル
落葉状天疱瘡の水疱は表皮の上層に形成される。尋常性天疱瘡の水疱は表皮のいずれのレベルでも形成されるが，典型的には表皮の下層に形成される。水疱性類天疱瘡の水疱は表皮下に形成される（基底膜部の透明帯）。この図では，各層を示すために基底膜部を不均等に拡大している。 |
水疱性類天疱瘡の病因
水疱性類天疱瘡の原因として証明されたものはないが，誘因として以下が示唆されている：
薬剤（フロセミド，スピロノラクトン，オメプラゾール，PD-1およびPD-L1モノクローナル抗体［例，デュルバルマブ，ニボルマブ，ペムブロリズマブ］，サラゾスルファピリジン，ペニシリン，ペニシラミン，エタネルセプト，抗精神病薬，ジペプチジルペプチダーゼ4阻害薬など）
物理的誘因（外傷，乳癌に対する放射線療法，紫外線，アンスラリンなど）
遺伝因子と環境因子も関与している可能性がある。
誘因が自己免疫反応を誘導するプロセスとしては，表皮基底膜内における分子配列の模倣（薬物や一部の感染症でみられる分子擬態［molecular mimicry］）や，正常では免疫寛容の対象になる宿主抗原の曝露または変化（物理的誘因や特定の疾患の場合と同様）などの機序が考えられる。正常では免疫寛容の対象になる宿主抗原に対する自己反応性リンパ球が動員される現象をエピトープ拡大（epitope spreading）と呼び，この現象は疾患の慢性経過に関与する。
特定の中枢神経系疾患および精神障害が水疱性類天疱瘡に先行することがあり，特に多発性硬化症と統合失調症が多いが，認知症，頭蓋内出血，脳卒中，妄想性障害，パーソナリティ障害，パーキンソン病も先行することがある。より軽症となるが，これらの疾患が水疱性類天疱瘡の後に生じる場合もある。仮説上の共通原因としては，神経と皮膚の抗原間で生じる交差反応性の免疫応答（BPAg1が中枢神経系に発現する）のほか，疾患の治療に用いられる特定の薬剤（例，フェノチアジン系抗精神病薬，スピロノラクトン）による誘発などが想定されているが，薬剤による誘発の機序は解明されていない。
水疱性類天疱瘡の症状と徴候
そう痒が水疱性類天疱瘡の最初の症状である。皮膚病変は数年にわたり現れない場合もある。体幹ならびに屈曲および間擦部位の皮膚に特徴的な緊満性水疱が生じる場合が多い。水疱は正常に見える皮膚に生じる場合もあれば，紅色または蕁麻疹様の局面が先行してみられる場合もある。外傷部位，ストーマ部位，肛門性器部，および下腿に限局して病変が発生する場合もある。水疱は通常は破れないが，破れたとしても多くが迅速に治癒する。
黒ずんだ赤色の多形性かつ環状の浮腫性病変が生じることがあり，また周囲に小水疱がみられることもある。まれに，粘膜に小さな水疱が生じることがある。白血球増多と好酸球増多がよくみられるが，発熱はまれである。ニコルスキー現象（水疱周辺の皮膚を軽く圧迫または擦過すると，表皮上層が側方に移動する）は陰性である。
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Image provided by Thomas Habif, MD.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
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水疱性類天疱瘡の診断
皮膚生検およびIgG抗体価
水疱性類天疱瘡で水疱が生じた場合は，より予後不良の水疱性疾患である尋常性天疱瘡との鑑別が必要になるが，この鑑別は通常，臨床基準（ see table 水疱性類天疱瘡と尋常性天疱瘡の鑑別）を用いることで可能である。
水疱性類天疱瘡と尋常性天疱瘡，線状IgA水疱性皮膚症，多形紅斑，薬疹，粘膜類天疱瘡，腫瘍随伴性天疱瘡，疱疹状皮膚炎，および後天性表皮水疱症との鑑別には，種々の検査結果が役立つ。
水疱性類天疱瘡が疑われる場合は，組織診および直接蛍光抗体法を行うために皮膚生検を施行する。組織診には病変自体の内部および周辺から採取した検体を用いることが多いが，直接蛍光抗体法には病変部以外の皮膚（しばしば病変の辺縁から約3mm離れた部分）の検体を使用する。水疱性類天疱瘡の水疱は表皮下に形成され，しばしば好中球および好酸球が多く含まれている。直接蛍光抗体法では，基底膜部（表皮真皮接合部）に沿ってIgGおよび補体の線状沈着がみられる。間接蛍光抗体法では，正常な皮膚（すなわち検査基質）の食塩水剥離標本の表皮側に血中IgGの沈着がみられる。
酵素結合免疫吸着測定法（ELISA）を用いて血清検体を検査し，BPAg1およびBPAg2に対するIgG抗体について検討する。約4分の3の患者では末梢血中にIgG自己抗体が検出される。
水疱性類天疱瘡の予後
水疱性類天疱瘡は，特に無治療では死に至る可能性がある慢性疾患である。外用および全身療法が助けになるが，有害作用が生じる場合もある。
典型的には数カ月で寛解するが，ときに数年に及ぶ治療が必要となる。
水疱性類天疱瘡の治療
コルチコステロイド，外用または内服
抗炎症薬
免疫抑制薬または生物製剤
限局例には高力価の外用コルチコステロイド（例，クロベタゾール0.05％クリーム）を使用すべきであり，それにより全身投与する薬剤の必要量を減らせる可能性がある。
全身性の患者には，しばしばプレドニゾン60～80mg，経口，1日1回による全身治療が必要になるが，数週間すれば10～20mg/日以下の維持量まで徐々に減量できる。大半の患者では2～10カ月後に寛解が得られるが，治療を中止できるほどに疾患の経過が軽減するまで，数年間治療を続ける必要がある場合もある。長期の治療が必要になった場合，新生水疱の数が数週間で1つであれば，プレドニゾンの増量は必要ない。
水疱性類天疱瘡は，テトラサイクリンまたはミノサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法など，特定の薬剤の抗炎症作用にときに反応する。その他の治療選択肢としては，ジアフェニルスルホン，スルファピリジン，またはエリスロマイシンの単剤療法などがある。ときに静注用免疫グロブリン製剤が使用されている。
全身性および難治性となった患者の治療として，また，ときに慢性化した患者でコルチコステロイドを減量する目的で，メトトレキサート，アザチオプリン，シクロホスファミド，ミコフェノール酸モフェチル，シクロスポリンなどの免疫抑制薬を使用してもよい。生物製剤では，リツキシマブおよびオマリズマブを用いてもよい。
水疱性類天疱瘡の要点
水疱性類天疱瘡は，通常は60歳以上の患者に発生し，自己免疫性および特発性である。
発疹の数年前からそう痒が先行することがあり，粘膜病変はまれである。
組織診および直接蛍光抗体法のための皮膚生検を施行するとともに，末梢血中の自己抗体を測定する。
コルチコステロイドの全身投与を回避または最小限とするため，可能であれば高力価の外用コルチコステロイドで治療する。
コルチコステロイドの投与量を減らすために，抗炎症薬，免疫抑制薬，および生物製剤を使用してもよい。
通常は数カ月で症状が軽減するが，ときに数年間の治療が必要となる。
