アスペルギルス症

侵襲性感染症は通常，胞子の吸入のほか，ときに皮膚の損傷部を介した直接侵入により発生する。

アスペルギルス症の主要な危険因子としては以下のものがある：

• 長期の好中球減少（典型的には7日を超える）

• 長期の大量ステロイド療法

• 臓器移植（特に移植片対宿主病［GVHD］を伴う骨髄移植）

• 好中球の機能に関する遺伝性疾患（例，慢性肉芽腫症）

Aspergillus属真菌は，過去の肺疾患（例，気管支拡張症，腫瘍，結核）で生じた肺の空洞，副鼻腔，外耳道（外耳道真菌症）などの開放腔に感染する傾向がある。そのような感染は局所侵襲性および破壊性を示す傾向があるが，ときに全身性の播種を来すこともあり，特に好中球減少またはコルチコステロイドによる免疫抑制のある易感染性状態の患者で多い。しかしながら，HIV感染患者ではアスペルギルス症はまれである。

A. fumigatusが侵襲性肺感染症の最も一般的な原因である一方，A. flavusは侵襲性肺外感染症を引き起こすことが最も多いが，これはおそらく，後者にA. fumigatusの感染患者より重度の免疫抑制患者に発生する傾向があるためと考えられる。

アスペルギローマ

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Image courtesy of M. Renz via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

病巣感染（典型的には肺）では，ときに真菌球（アスペルギローマ）が形成されるが，これはもつれた菌糸塊の特徴的な増殖であり，フィブリン滲出物と少数の炎症細胞を伴い，典型的には線維組織で被包される。ときに，その腔の辺縁で局所的な組織侵襲を認めることがあるが，通常は，真菌は腔内に存在し，明らかな局所浸潤を伴うことはない。

ときに慢性型の侵襲性アスペルギルス症も生じるが，特にコルチコステロイドを長期に服用している患者と先天的な食細胞の異常を特徴とする慢性肉芽腫症の患者でよくみられる。

Aspergillus属真菌は，眼の外傷または手術の後や血行性播種により眼内炎を引き起こすこともあり，血管内または心臓内に留置された器具に感染することもある。

原発性表在性アスペルギルス症はまれであるが，熱傷，閉鎖性ドレッシングの下，角膜外傷（角膜炎）後，または副鼻腔，口，鼻，外耳道などにおいて起こることがある。

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症は，A. fumigatusに対する過敏反応であり，これにより真菌の組織侵襲とは無関係の炎症が肺に生じる。

急性の侵襲性肺アスペルギルス症は，通常は咳嗽を引き起こし，しばしば喀血，胸膜性胸痛，および息切れもみられる。侵襲性肺アスペルギルス症を無治療で放置すると，急速進行性で最終的には死に至る呼吸不全を来すことがある。

慢性肺アスペルギルス症は，重大な感染症であるにもかかわらず，軽度で進行の緩徐な症状で発症する。

肺外の侵襲性アスペルギルス症は重度の易感染性患者に発生する。皮膚病変，副鼻腔炎，または肺炎で始まり，肝臓，腎臓，脳，その他の組織を侵すことがあり，しばしば急速に死に至る。

副鼻腔のアスペルギルス症は，アスペルギローマを形成する場合や，アレルギー性真菌性副鼻腔炎を引き起こす場合，発熱，鼻炎，および頭痛を伴って緩徐に侵襲する慢性の肉芽腫性炎症を来す場合がある。鼻または副鼻腔部分の壊死性皮膚病変，口蓋または歯肉の潰瘍形成，海綿静脈洞血栓症の徴候，肺病変，または播種性病変などがみられる。

アスペルギローマは，通常は症状を伴わないが，軽度の咳嗽や，ときに喀血を引き起こすこともある。

• 通常は真菌培養および組織検体の病理組織学的検査

• 血清および気管支肺胞洗浄液のガラクトマンナン抗原検査

（Infectious Diseases Society of AmericaのPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillusも参照のこと。）

Aspergillus属真菌は環境中で一般的に存在することから，喀痰培養が陽性となっても，環境汚染や慢性肺疾患患者における非侵襲的な定着に起因することもあり，培養陽性の結果に意義があるのは，主として免疫抑制または好中球減少により感受性が亢進している患者や典型的な画像所見から強く疑われる患者から採痰された場合である。これとは逆に，アスペルギローマまたは侵襲性肺アスペルギルス症の患者では，しばしば喀痰培養が陰性となる。

胸部X線撮影を行うが，胸部CTの方がはるかに感度が高く，高リスク（すなわち好中球減少のある）患者ではCTを選択すべきである。副鼻腔感染が疑われる場合，副鼻腔のCTを施行する。いずれにおいても空洞性病変内の移動性真菌球が特徴的であるが，大部分の病変は限局性で充実性である。ときに画像検査により，暈徴候（小結節を淡い陰影が取り囲む），または壊死病変中の空洞形成が検出される。びまん性汎発性肺浸潤影が一部の患者で認められる。

診断確定には，組織検体の培養および病理組織学的検査が通常必要であり，病理組織学的検査は侵襲性感染を定着と鑑別するのに役立つ。肺からの検体は，典型的には気管支鏡検査または経皮針生検で採取し，副鼻腔からの検体は前検鼻法で採取する。培養は時間を要し，病理組織学的検査は偽陰性の可能性があるため，治療に関する決定の大半は疑いの強い臨床所見に基づく。アスペルギルス心内膜炎では，しばしば大きな疣贅から血管を閉塞しうる大きな塞栓子が放出され，それが診断のための検体となりうる。

ガラクトマンナンなどの血清抗原の検出は，特異度は高い場合があるが，喀痰の場合，早期ではほとんどの症例で十分な同定感度は得られない。侵襲性肺アスペルギルス症では，血清よりも気管支肺胞洗浄液を用いたガラクトマンナン抗原検査の方が感度が高く，生検が禁忌となる血小板減少を有する患者では，しばしばこの検査が唯一の選択肢となる。ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査は利用できるが，現在のところ米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）による承認を受けていない。 血液培養は，まれな心内膜炎症例であっても，ほぼ必ず陰性である。

• ボリコナゾール

• イサブコナゾール（isavuconazole）

• アムホテリシンB（脂質製剤を含む）

• 救済療法としてキャンディン系薬剤

• ときにアスペルギローマに対する手術

（抗真菌薬も参照のこと。）

侵襲性感染には，通常はボリコナゾールまたはイサブコナゾール（isavuconazole）（効力はボリコナゾールと同等で，有害作用はより少ない）による積極的な治療が必要である(1)。アムホテリシンB（特に脂質製剤）も効果的であるが，より毒性が強い。経口ポサコナゾールまたはイトラコナゾール（フルコナゾールではない）が一部の症例で効果的である。カスポファンギンやその他のキャンディン系薬剤を救済療法として使用することもある。一部の患者では，ボリコナゾールとキャンディン系薬剤による多剤併用療法が効果的となりうる。

通常は，完全な治癒を得るには，免疫抑制状態を改善する必要がある（例，好中球減少の回復，コルチコステロイドの中止）。好中球減少が再発すれば，再燃の頻度が高くなる。

アスペルギローマは，全身的抗真菌療法を必要とせず，また，奏効しないが，局所的な影響，特に喀血のため，切除が必要になる場合がある。

高リスク患者（移植片対宿主病の患者と急性骨髄性白血病により好中球減少を来した患者）には，ポサコナゾールまたはイトラコナゾールの予防投与を考慮できる。

1. Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus