副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症は，1つまたは複数の副甲状腺による副甲状腺ホルモンの過剰分泌に起因する全身疾患である。おそらく高カルシウム血症の最も頻度の高い原因であり，非入院患者で特にその傾向がある。発生率は年齢とともに上昇し，閉経後女性ではさらに高い。頸部放射線照射後30年以上経過した場合にも高い頻度で生じる。

原発性副甲状腺機能亢進症は，高カルシウム血症，低リン血症，および過度の骨吸収（骨粗鬆症に至る）を引き起こす。無症候性高カルシウム血症が最も頻度の高い所見であるが，腎結石症も一般的であり，特に長期にわたる高カルシウム血症により高カルシウム尿症が併存している場合によくみられる。

組織学的検査では，原発性副甲状腺機能亢進症患者の約85％で副甲状腺腺腫が明らかになるが，腺腫と正常腺との鑑別はときに困難である。症例の約15％が，2腺以上の過形成によるものである。副甲状腺癌は症例の1％未満に発生する。

二次性副甲状腺機能亢進症は，進行した慢性腎臓病において認められることが最も多く，腎臓での活性型ビタミンDの産生低下およびその他の要因により低カルシウム血症 が起こり，PTH分泌の慢性刺激に至った場合に生じる。慢性腎臓病に反応して発生する高リン血症も寄与する。

二次性副甲状腺機能亢進症のその他の比較的まれな原因としては以下のものがある：

• カルシウム摂取量の減少

• ビタミンD欠乏症による腸管でのカルシウム吸収不良

• ループ利尿薬の使用による腎臓からの過剰なカルシウム喪失

• ビスホスホネートの使用による骨吸収の抑制

一旦副甲状腺機能亢進症を発症すると，高カルシウム血症が起こることもあれば，カルシウム濃度は正常範囲内にとどまることもある。副甲状腺のカルシウム感受性は，著明な腺過形成およびカルシウムのセットポイント（すなわち，PTH分泌を減少させるために必要なカルシウム量）の上昇によって減弱している可能性がある。

三次性副甲状腺機能亢進症では，血清カルシウム濃度とは無関係に自律的にPTHが分泌される。三次性副甲状腺機能亢進症は一般に，数年間経過する末期腎臓病の患者のように，二次性副甲状腺機能亢進症が長期間存在する患者に生じる。

高カルシウム血症はしばしば高カルシウム尿症を引き起こし，結果として腎結石症を来すため，高カルシウム血症患者は腎結石の排出による疼痛を呈することがある。慢性高カルシウム血症は，近位筋の筋力低下および筋萎縮を引き起こすこともある。

過剰な副甲状腺ホルモンは破骨細胞の活性を刺激し，それがやがて嚢胞性線維性骨炎（osteitis fibrosa cystica）を引き起こす可能性がある。嚢胞性線維性骨炎では，破骨細胞の活性亢進が，線維性変性，嚢胞形成，および線維性結節形成を伴う骨希薄化を引き起こす。

手術適応のない無症候性原発性副甲状腺機能亢進症患者は，血清カルシウム濃度を確実に低値に維持する方法により保存的に治療できる。患者は活動性を維持し（すなわち，高カルシウム血症を増悪させうる不動状態を回避し），低カルシウム食を摂り，水分を大量に摂取して腎結石症の可能性を最小限に抑え，サイアザイド系利尿薬など血清カルシウム濃度を上昇させうる薬剤の使用を避けるべきである。

血清カルシウム濃度および腎機能を6カ月毎にモニタリングする。骨密度は12カ月毎にモニタリングする。ただし，無症候性の骨疾患，高血圧，および余命が懸念事項である。骨粗鬆症はビスホスホネートにより治療する。

症候性または進行性の副甲状腺機能亢進症がみられる患者には，手術が適応となる。無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症患者の手術適応については議論がある。副甲状腺摘出術は，骨密度を上昇させ，QOLに影響を与える症状にわずかな効果がありうるが，大半の患者では生化学的異常または骨密度に進行性の悪化はみられない。以下の状況では，多くの専門家が手術を推奨する：

• 血清カルシウムが正常値上限を1mg/dL（0.25mmol/L）上回っている

• 400mg/日（10mmol/日）を上回るカルシウム尿が認められる

• クレアチニンクリアランスが60mL/min（1mL/sec）未満

• 股関節，腰椎，または橈骨の最大骨密度が対照より2.5標準偏差低い（Tスコア = −2.5）

• 年齢50歳未満

• フォローアップのアドヒアランス不良が見込まれる

手術は腺腫様の副甲状腺の切除から成る。副甲状腺ホルモン濃度は，異常が推定される副甲状腺の切除の前後に，迅速測定を用いて測定できる。腺腫の切除から10分後に50％以上低下した場合は，治療が成功したことを意味する。複数の副甲状腺病変がみられる患者の場合は，いくつかの副甲状腺を切除するとともに，多くの場合，副甲状腺機能低下症を予防するため，正常に見える副甲状腺の小片をより到達しやすい身体の部位（胸鎖乳突筋の筋腹内または前腕の皮下など）に移植する。まれに，残されたこの腺が再発性二次性副甲状腺機能亢進症の原因となるが，これは追加の外科的切除で管理できる。持続性副甲状腺機能低下症が発症した場合に後日自家移植ができるように，副甲状腺組織の凍結保存もときに実施される。

血清カルシウム濃度は手術直後は1日に数回モニタリングする必要がある。軽度の副甲状腺機能亢進症に対して手術を行った場合，血清カルシウム濃度は24～48時間以内に正常範囲のちょうど下くらいまで低下する。より重度または長期にわたる副甲状腺機能亢進症患者，特に重度の嚢胞性線維性骨炎を伴う二次性副甲状腺機能亢進症では，術後に症候性の低カルシウム血症が遷延することがある。症候性低カルシウム血症が予想される場合は，術前の数日間に10～20gのカルシウム元素を負荷投与することで，術後のカルシウムの急激な低下を防ぐことができる。術前にカルシウムを投与しても，術後の骨カルシウムが不足している時期は大量のカルシウムやビタミンDが必要になる可能性がある。

原発性副甲状腺機能亢進症による重度の高カルシウム血症があり，副甲状腺摘出術が行えない患者では，内科的治療が適応となる。カルシウム受容体作動薬のシナカルセトは，カルシウム感知受容体の細胞外カルシウムに対する感度を高めることから，副甲状腺ホルモンおよびカルシウム濃度を下げる可能性がある。

原発性副甲状腺機能亢進症が起こる可能性はあるものの，腎不全患者における副甲状腺機能亢進症は通常二次性である。腎不全患者における二次性副甲状腺機能亢進症は，以下のようないくつかの症状を引き起こすことがある：

• 関節炎，骨痛，および病的骨折を伴う嚢胞性線維性骨炎

• 腱の自然断裂

• 近位筋の筋力低下

• 骨外石灰化（軟部組織および血管の石灰化を含む）

• そう痒

二次性副甲状腺機能亢進症は，中等度の慢性腎臓病（推算糸球体濾過量60mL/min未満）の患者で発生する可能性があるが，長期透析が必要な患者では，より進行した病態が通常みられる。腎不全患者では，リン貯留，低カルシウム血症，活性型ビタミンD濃度の低下，および線維芽細胞増殖因子23の増加といった各因子の相互作用により，副甲状腺からの分泌が刺激される。

高リン血症を予防すべきであり，あれば治療すべきである。治療では，リンの摂取制限に加えて，炭酸カルシウム，酢酸カルシウム，ランタン，またはセベラマーなどのリン吸着剤を投与する。リン吸着剤の使用にかかわらず，リンの摂取制限も必要である。アルミニウム含有化合物は，かつてリン濃度を制限するために使用されていたが，重度の骨軟化症を来す骨へのアルミニウム蓄積を防ぐために避けるべきである（特に長期透析患者において）。

ビタミンDの投与はリンおよびカルシウムの濃度を上昇させ，血管石灰化を加速する恐れがあるため，慢性腎臓病腎では有害な可能性がある；ビタミンDを投与する場合には，カルシウムおよびリンの濃度の頻回のモニタリングが必要である。治療は一般に二次性副甲状腺機能亢進症のある腎不全患者にのみ行われる。二次性副甲状腺機能亢進症を抑制するために経口カルシトリオールが経口カルシウムとともにしばしば投与されるが，末期腎臓病患者での成績は様々である。非経口投与用のカルシトリオール，またはパリカルシトールなどのビタミンD誘導体の方がこのような患者の二次性副甲状腺機能亢進症の予防に優れているが，これは1,25(OH)2Dの血清中濃度がより高くなり，PTHの放出が直接抑制されるからである。

経口カルシウム受容体作動薬であるシナカルセトは，血清カルシウムの上昇を伴わない透析患者において，副甲状腺細胞上のカルシウム感知受容体のセットポイントを調節し，PTH濃度を低下させる。シナカルセトにより症候性低カルシウム血症が発生することがある。ベースライン時点で低カルシウム血症がみられる患者では投与を開始すべきではなく，シナカルセトの用量を調整した場合はカルシウムを頻繁にモニタリングすべきである。消化管の不耐性によってアドヒアランスが制限されることがある。別のカルシウム受容体作動薬であるエテルカルセチドは代替の注射薬である。

単純性骨軟化症は，カルシトリオール0.25～0.5μg，経口，1日1回に反応することがある。アルミニウム含有リン吸着剤の大量摂取に起因する骨軟化症がみられる患者では，カルシトリオールの投与により骨病変を抑制しうる前に，デフェロキサミンを用いてアルミニウムを除去する必要がある。

進行性かつ重度の副甲状腺ホルモン高値があり，有意な高リン血症または高カルシウム血症を引き起こさずに内科的治療では低下させることができない場合，症状を予防または改善するための手術が必要である。副甲状腺亜全摘術では，最も正常に見える副甲状腺の一部を胸鎖乳突筋内または前腕の皮下に移植する。重度のまたは長期にわたる嚢胞性線維性骨炎の患者では，術後にカルシウム値が急激に低下することがあるため，カルシウムおよびコレカルシフェロールの経口投与および非経腸投与により管理する。移植された副甲状腺組織が副甲状腺ホルモンを産生せず，PTH濃度が非常に低値または検出不能のままである場合，患者は症候性低カルシウム血症に加え骨軟化症の発生リスクがある。カルシウム値を維持するためには，一般にカルシトリオール2μg，1日1回の経口投与に加え，カルシウム元素サプリメント2g/日以上の投与を長期的に続ける必要がある。副甲状腺亜全摘術後も末期腎臓病患者に低カルシウム血症による症状が持続する場合は，透析液中のカルシウム濃度を調整することができる。

三次性副甲状腺機能亢進症は，二次性副甲状腺機能亢進症を引き起こす刺激作用が長期間続くことにより，副甲状腺組織が腺腫様に変性することで起こる。コレカルシフェロールまたはカルシウム含有リン吸着剤を服用していない患者に，高カルシウム血症およびPTHの高度上昇がみられる場合は，三次性副甲状腺機能亢進症の存在が示唆される。腺腫様の細胞は内科的治療に反応せず，外科的介入を必要とする。