ビタミンD欠乏症および依存症

ビタミンDには主に以下の2つの種類がある：

• D2（エルゴカルシフェロール）

• D3（コレカルシフェロール）：自然に生じる種類であり，低用量の補給に用いる

ビタミンD3は直射日光への曝露（紫外線B波の照射）によって皮膚で合成され，食事では主に魚の肝油や海水魚から得られる（ビタミンの供給源，機能，および作用の表を参照）。一部の先進国では，牛乳やその他の食品がビタミンDで強化されている。ヒトの母乳はビタミンDの含有量が少なく，平均で強化した牛乳の10％しか含まれていない。

ビタミンD濃度は加齢とともに減少する可能性がある（皮膚での合成が低下するため）。サンスクリーン剤の使用や黒ずんだ皮膚色素沈着も皮膚でのビタミンDの合成を低下させる。

ビタミンDは，ホルモンとして働くいくつかの活性化代謝物をもつプロホルモンである。ビタミンDは，肝臓によって25(OH)D（カルシフェジオール，カルシジオール，25-ヒドロキシコレカルシフェロール，または25-ヒドロキシビタミンD）に代謝され，その後腎臓により1,25-ジヒドロキシビタミンD（1,25-ジヒドロキシコレカルシフェロール，カルシトリオール，または活性型ビタミンDホルモン）に変換される。血液中での主な形態である25(OH)Dにはある程度代謝活性があるが，1,25-ジヒドロキシビタミンDの代謝活性が最も高い。1,25-ジヒドロキシビタミンDへの変換は，それ自体の濃度，副甲状腺ホルモン（PTH），ならびにカルシウムおよびリンの血清中濃度によって調節されている。

ビタミンDは多くの器官系に影響を与えるが（ビタミンDおよびその代謝物の作用の表を参照），主に腸管からのカルシウムおよびリンの吸収を高め，正常な骨形成および石灰化を促進する。

ビタミンDとその類縁物質は，乾癬，副甲状腺機能低下症，および腎性骨異栄養症の治療に用いられることがある。白血病，乳癌，前立腺癌，結腸癌，またはその他のがんの予防におけるビタミンDの有用性は証明されておらず，成人におけるその他様々な骨以外の疾患の治療効果も証明されていない(1–3)。ビタミンDの補給によって，うつ病や心血管疾患が効果的に治療ないし予防されることはなく(4, 5)，骨折や転倒が予防されることもない。しかし，ビタミンDとカルシウムを併用して1日当たりの推奨量を摂取すると股関節骨折のリスクが低下することが一部のエビデンスから示唆されている(6)。

（ビタミンの概要も参照のこと。）

ビタミンD欠乏症は以下の結果として起こることがある：

• 不十分な日光への曝露

• 不十分なビタミンDの摂取

• ビタミンDの吸収低下

• ビタミンDの代謝異常

• ビタミンDの作用に対する抵抗性

ビタミンD欠乏症により，どの年齢層でも，筋肉痛，筋力低下，および骨痛が起こる可能性がある。

妊婦のビタミンD欠乏症により，胎児に欠乏症が起こる。ときに，母親が骨軟化症を発症するほど重度の欠乏症では，新生児に骨幹端の病変を伴うくる病が発生する。

幼若乳児では，くる病により頭蓋骨全体が軟化（頭蓋癆）する。触診すると，後頭および頭頂骨後方がピンポン玉のように感じられる。

月齢の高いくる病の乳児では，座ったり，這ったりするのが遅れ，泉門閉鎖も遅れる；頭蓋骨の隆起，肋軟骨の肥厚がみられる。肋軟骨の肥厚は，側方の胸壁に沿ってビーズ状の隆起（くる病じゅず）のように見えることがある。

1～4歳の小児では，橈骨，尺骨，脛骨，および腓骨の下端における骨端軟骨が拡大し，脊柱後側弯症が発生して，歩行が遅れる。

より年長の小児と青年では，歩行時に疼痛が生じ，極端な例ではO脚やX脚などの変形がみられる。骨盤骨が平らになることがあり，青年期の女児では産道が狭小化する。

テタニーは低カルシウム血症によって起こり，乳児または成人のビタミンD欠乏症に付随することがある。テタニーにより，口唇，舌，および手指の錯感覚，手足および顔面の攣縮が起こることがあり，極めて重度の場合は，痙攣発作が起こる。母親の欠乏症により，新生児にテタニーが発生する可能性がある。

骨軟化症は骨折の素因となる。高齢者では，ごく軽微な外傷によって股関節骨折が起こることがある。

• 25(OH)D（D2およびD3）濃度

以下のいずれかに基づきビタミンD欠乏症を疑う場合がある：

• 不十分な日光への曝露または不十分な食事による摂取の既往

• くる病，骨軟化症，または新生児テタニーの症状および徴候

• X線上の特徴的な骨変化

ビタミンD欠乏症を骨の脱灰の他の原因と鑑別するためには，橈骨および尺骨のX線に加えて，カルシウム，リン，アルカリホスファターゼ，副甲状腺ホルモン（PTH），および25(OH)Dの血清中濃度が必要である。

頭蓋癆のある乳児では，病歴および身体所見に応じて，ビタミンDの状態の評価と梅毒に対する血清学的検査を考慮してもよいが，ほとんどの頭蓋癆は自然治癒する。軟骨異栄養症は，大きな頭部，短い四肢，太い骨，ならびにカルシウム，リン，およびアルカリホスファターゼの血清中濃度が正常であることを特徴とするため，くる病は軟骨発育不全症と鑑別できる。

乳児のくる病によるテタニーは，他の原因による痙攣発作と臨床的に鑑別できないことがある。血液検査および病歴がそれらの鑑別に役立つことがある。

• カルシウムおよびリン欠乏の是正

• ビタミンD補給

カルシウム欠乏（頻度が高い）とリン欠乏を是正すべきである。

カルシウムとリンの摂取が十分であれば，骨軟化症の成人患者と合併症のないくる病の小児患者は，ビタミンD3 40μg（1600単位）の1日1回経口投与で治癒が望める。血清中の25(OH)Dおよび1,25-ジヒドロキシビタミンD濃度は，1～2日以内に上昇し始める。約10日以内に，カルシウムおよびリンの血清中濃度が上昇し，血清アルカリホスファターゼ値が低下する。3週目には，X線で骨組織への十分なカルシウムおよびリンの沈着が確認できる。約1カ月後には，通常，用量を通常維持レベルの15μg（600単位）1日1回まで徐々に減らすことができる。

テタニーがある場合，ビタミンDの補給は，1週間を限度としてカルシウム塩の静脈内投与とともに行うべきである（低カルシウム血症を参照）。

一部の高齢患者では，20ng/mL（50nmol/L）を超える25(OH)D濃度を維持するために1日当たり25～50μg超（1000～2000単位以上）のビタミンD3が必要である；この用量は，70歳未満（600単位）または70歳以上（800単位）の1日当たりの推奨量よりも高い。ビタミンDの現在の上限量は，4000単位/日である。より高用量のビタミンD2（例，毎週または毎月25,000～50,000単位）がときに処方される；ビタミンD3がビタミンD2よりも活性が高いため，現在は好まれる。

ビタミンD代謝物の産生障害によるくる病および骨軟化症はビタミンD抵抗性であるため，不十分なビタミンD摂取に起因するくる病に対して通常効果的な用量には反応しない。治療は特異的な異常によって異なるため，内分泌学的評価が必要である。25(OH)D産生が障害されている場合，ビタミンD350μg（2000単位）を1日1回投与すると，血清中濃度が上昇し，臨床的改善がみられるようになる。腎疾患患者では，1,25-ジヒドロキシビタミンD（カルシトリオール）の補給が必要となることが多い。

I型の遺伝性のビタミンD依存性くる病は，1,25-ジヒドロキシビタミンDの1～2μg1日1回経口投与に反応する。II型の遺伝性のビタミンD依存性くる病の一部の患者は，非常に高用量（例，10～24μg/日）の1,25-ジヒドロキシビタミンDに反応する；カルシウムの長期間の注入が必要となる患者もいる。

食事に関するカウンセリングが，構成員にビタミンD欠乏のリスクがあるコミュニティにおいて特に重要である。イースト菌の入っていないチャパティ小麦粉をビタミンDで強化する（125μg/kg）ことが，英国におけるインド系移民に効果的である。ビタミンD状態のための日光への曝露の便益を，皮膚損傷および皮膚悪性腫瘍リスクの増加の懸念と比較考量する必要がある。

母乳栄養の全ての乳児には，出生時から月齢6カ月までビタミンD10μg（400単位）を1日1回補給すべきである；月齢6カ月になれば，より多様な食事を摂取できる。1日当たりの推奨量より高い用量の便益は証明されていない。