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急性腹痛

執筆者:

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

レビュー/改訂 2020年 4月
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腹痛はよくみられる症状であり,重要ではない場合も多い。しかしながら,急性および重度の腹痛はほぼ常に腹腔内疾患の症状である。手術の必要性に関する唯一の指標である場合もあり,迅速な対処が必要である:特定の疾患では,症状出現から6時間未満で 腸管の壊疽および穿孔 消化管の急性穿孔 消化管の穿孔はいずれの部位にも生じる可能性があり,胃や腸管の内容物が腹腔内に放出される。原因は様々である。症状は重度の疼痛を伴って突然出現し,その直後にショックの徴候が出現する。診断は通常,画像検査で腹腔内に遊離ガスが認められることで下される。治療は輸液蘇生(fluid resuscitation),抗菌薬,および手術による。死亡率は高く... さらに読む 消化管の急性穿孔 が起こる可能性がある(例,絞扼性閉塞または動脈塞栓による腸管への血液供給阻害)。腹痛は,非常に若年の患者,非常に高齢の患者,HIV感染患者,免疫抑制薬(コルチコステロイドを含む)使用患者で特に懸念される。

疼痛に対する反応は個人差があるため,腹痛に関する教科書的な説明には限界がある。一部の人,特に高齢者は冷静であるが,症状を誇張する人もいる。乳児と幼児,それに一部の高齢者では,疼痛部位の同定が困難なことがある。

急性腹症という用語は,外科手術を必要とする疾患を考慮すべき重症度や懸念を呈する症候が腹部にみられる状態を指す。

急性腹痛の病態生理

内臓痛は,腹部臓器に由来する疼痛であるが,腹部臓器は自律神経線維に支配されており,主に拡張や筋収縮の感覚に反応し,切傷,断裂,局所刺激には反応しない。内臓痛は典型的には漠然とした鈍痛で,悪心をもたらす。限局が不明瞭な痛みで,罹患臓器の原基に対応する領域に放散する傾向がある。前腸由来の臓器(胃,十二指腸,肝臓,膵臓)は上腹部痛を引き起こす。中腸由来の臓器(小腸,近位大腸,虫垂)は臍部痛を引き起こす。後腸由来の臓器(遠位大腸および泌尿生殖器)は下腹部痛を引き起こす。

体性痛は壁側腹膜に由来する疼痛で,壁側腹膜は体性神経に支配されており,炎症を生じる感染過程,化学的過程,他の過程による刺激に反応する。体性痛は鋭く,痛みの局在が明確である。

関連痛は,原因のある部位から離れたところに感じられる疼痛で,脊髄における神経線維の収束に起因する。関連痛の一般的な例として,胆道仙痛による肩甲骨痛,腎仙痛による鼠径部痛,横隔膜を刺激する血液または感染による肩関節痛がある。

腹膜炎

腹膜炎は腹腔の炎症である。最も重篤な原因は 消化管穿孔 消化管の急性穿孔 消化管の穿孔はいずれの部位にも生じる可能性があり,胃や腸管の内容物が腹腔内に放出される。原因は様々である。症状は重度の疼痛を伴って突然出現し,その直後にショックの徴候が出現する。診断は通常,画像検査で腹腔内に遊離ガスが認められることで下される。治療は輸液蘇生(fluid resuscitation),抗菌薬,および手術による。死亡率は高く... さらに読む 消化管の急性穿孔 であり,直ちに化学的炎症を引き起こし,直後に腸内細菌による感染が生じる。腹膜炎はまた著明な炎症を引き起こすあらゆる腹症(例, 虫垂炎 虫垂炎 虫垂炎は虫垂の急性炎症で,典型的には腹痛,食欲不振,および腹部圧痛を引き起こす。診断は臨床的に行い,しばしばCTまたは超音波検査で補完する。治療は虫垂の外科的切除である。 ( 急性腹痛も参照のこと。) 米国では,急性虫垂炎は外科手術を要する急性腹痛の最も頻度の高い原因である。一般集団の5%以上がいずれかの時点で虫垂炎を発症する。10~20... さらに読む 虫垂炎 憩室炎 大腸憩室炎 憩室炎は,憩室に炎症が起きた状態であり,感染を伴うこともあれば伴わないこともあり,腸壁の蜂窩織炎, 腹膜炎, 穿孔,瘻孔,または 膿瘍を引き起こす可能性がある。主な症状は腹痛である。診断はCTによる。治療は腸管安静のほか,ときに抗菌薬,ときに手術による。 大腸憩室は,結腸の粘膜および粘膜下層が結腸の筋層を越えて突出した袋状の構造であり,腸... さらに読む 大腸憩室炎 ,絞扼性 腸閉塞 腸閉塞 腸閉塞は,腸の閉塞を引き起こす病態によって,腸内容の腸管内通過の有意な機械的障害または完全停止が引き起こされた状態である。症状としては痙攣痛,嘔吐,重度で持続性の便秘,放屁の消失などがある。診断は臨床的に行い,腹部X線検査により確定する。治療は,輸液蘇生および経鼻胃管吸引により行い,完全閉塞のほとんどの症例で手術を施行する。... さらに読む 腸閉塞 膵炎 膵炎の概要 膵炎は急性または慢性のいずれかに分類される。 急性膵炎では,炎症が臨床的および組織学的のいずれにおいても消失する。 慢性膵炎は,不可逆的かつ進行性の組織学的変化を特徴とし,膵内外分泌機能に大幅な低下を来す。慢性膵炎患者は,急性疾患の急性増悪(flare-up)を起こすことがある。... さらに読む 骨盤内炎症性疾患 骨盤内炎症性疾患 (PID) 骨盤内炎症性疾患(PID)は,上部女性生殖器(子宮頸部,子宮,卵管,および卵巣)の複数菌感染症である;膿瘍が生じることがある。骨盤内炎症性疾患は性行為により感染することがある。一般的な症状および徴候として,下腹部痛,頸管分泌物,および不正性器出血がある。長期合併症には,不妊,慢性骨盤痛,および異所性妊娠がある。診断には,淋菌(Nei... さらに読む 腸間膜虚血 急性腸間膜虚血症 急性腸間膜虚血症は,塞栓症,血栓症,または循環血流量減少により腸管血流が途絶した状態である。これによりメディエーターの放出から炎症が惹起され,最終的には梗塞がもたらされる。腹痛は身体所見と釣り合いが取れていない。早期診断は困難であるが,血管造影および試験開腹が最も感度が高く,他の画像検査法はしばしば疾患が進行して初めて陽性化する。治療は,... さらに読む 急性腸間膜虚血症 )によってもたらされる可能性がある。腹腔内血液は発生源(例,動脈瘤破裂,外傷,手術, 異所性妊娠 異所性妊娠 異所性妊娠では,着床が子宮腔の子宮内膜以外の部位,すなわち卵管,子宮角,頸部,卵巣,腹腔または骨盤腔内に起こる。異所性妊娠では満期まで妊娠を継続できず,最終的には破裂または自然消失する。初期症状および徴候として骨盤痛,性器出血,および頸部移動痛がある。破裂に伴って失神または出血性ショックが起こりうる。診断はヒト絨毛性ゴナドトロピンβサブユ... さらに読む )を問わず刺激性で,腹膜炎を引き起こす。バリウムは重度の固化および腹膜炎を引き起こすため,消化管穿孔の疑いがある患者には決して使用してはならない。一方,水溶性造影剤は安全に使用できる。腹腔内の腹腔体循環シャント,排液管,透析カテーテルは,腹水と同様に感染性腹膜炎の素因である。

急性腹痛の病因

多くの腹腔内疾患が腹痛を引き起こし(腹痛の部位と考えられる原因 腹痛の部位と考えられる原因 腹痛の部位と考えられる原因 の図を参照),特に問題にならないものもある一方,直ちに生命を脅かし,迅速な診断と手術を要するものがある。具体的には, 腹部大動脈瘤 腹部大動脈瘤 (AAA) 典型的には,腹部大動脈の直径が3cm以上になった場合に腹部大動脈瘤とみなされる。原因は多因子から成るが,動脈硬化が関係している場合が多い。ほとんどの動脈瘤は症状を引き起こすことなく徐々に(およそ年10%のペース)大きくなり,大半が偶然発見される。破裂のリスクは動脈瘤の大きさに比例する。診断は超音波検査またはCTにより行う。治療は外科手術ま... さらに読む 腹部大動脈瘤 (AAA) (AAA)破裂,内臓穿孔, 腸間膜虚血 急性腸間膜虚血症 急性腸間膜虚血症は,塞栓症,血栓症,または循環血流量減少により腸管血流が途絶した状態である。これによりメディエーターの放出から炎症が惹起され,最終的には梗塞がもたらされる。腹痛は身体所見と釣り合いが取れていない。早期診断は困難であるが,血管造影および試験開腹が最も感度が高く,他の画像検査法はしばしば疾患が進行して初めて陽性化する。治療は,... さらに読む 急性腸間膜虚血症 異所性妊娠の破裂 異所性妊娠 異所性妊娠では,着床が子宮腔の子宮内膜以外の部位,すなわち卵管,子宮角,頸部,卵巣,腹腔または骨盤腔内に起こる。異所性妊娠では満期まで妊娠を継続できず,最終的には破裂または自然消失する。初期症状および徴候として骨盤痛,性器出血,および頸部移動痛がある。破裂に伴って失神または出血性ショックが起こりうる。診断はヒト絨毛性ゴナドトロピンβサブユ... さらに読む などがある。ほかにも重篤で同様に緊急を要する疾患がある(例, 腸閉塞 腸閉塞 腸閉塞は,腸の閉塞を引き起こす病態によって,腸内容の腸管内通過の有意な機械的障害または完全停止が引き起こされた状態である。症状としては痙攣痛,嘔吐,重度で持続性の便秘,放屁の消失などがある。診断は臨床的に行い,腹部X線検査により確定する。治療は,輸液蘇生および経鼻胃管吸引により行い,完全閉塞のほとんどの症例で手術を施行する。... さらに読む 腸閉塞 虫垂炎 虫垂炎 虫垂炎は虫垂の急性炎症で,典型的には腹痛,食欲不振,および腹部圧痛を引き起こす。診断は臨床的に行い,しばしばCTまたは超音波検査で補完する。治療は虫垂の外科的切除である。 ( 急性腹痛も参照のこと。) 米国では,急性虫垂炎は外科手術を要する急性腹痛の最も頻度の高い原因である。一般集団の5%以上がいずれかの時点で虫垂炎を発症する。10~20... さらに読む 虫垂炎 ,重症 急性膵炎 急性膵炎 急性膵炎は,膵臓(および,ときに隣接組織)の急性炎症である。最も頻度が高い誘因は胆石および飲酒である。急性膵炎の重症度は,局所合併症および一過性または持続性の臓器不全の有無に基づいて,軽症,中等症,重症に区分される。診断は臨床像,血清アミラーゼおよびリパーゼ値,ならびに画像検査に基づく。治療は支持療法であり,輸液,鎮痛薬,栄養サポートを行... さらに読む 急性膵炎 )。いくつかの腹腔外疾患も腹痛を引き起こす(腹痛の腹腔外の原因 腹痛の腹腔外の原因 腹痛の腹腔外の原因 の表を参照)。

腹痛の部位と考えられる原因

腹痛の部位と考えられる原因

新生児,乳児,幼児の腹痛には,成人の腹痛にはない多数の原因がある。これらの腹痛の原因としては, 壊死性腸炎 壊死性腸炎 壊死性腸炎は主に早期産児および病気の新生児に起こる後天性疾患で,粘膜またはさらに深部の腸管壊死を特徴とする。新生児で最も多い消化管の緊急事態である。症候として哺乳不耐(feeding intolerance),嗜眠,体温不安定,イレウス,腹部膨隆,胆汁性嘔吐,血便,便中の還元性物質,無呼吸などがみられ,ときに敗血症の徴候もみられる。診断は... さらに読む 壊死性腸炎 ,胎便性腹膜炎, 幽門狭窄 肥厚性幽門狭窄症 肥厚性幽門狭窄症とは,幽門筋の肥厚により幽門管の内腔が閉塞する病態である。診断は腹部超音波検査による。治療は手術による。 肥厚性幽門狭窄症では,胃の流出路がほぼ完全に閉塞することがある。乳児1000人当たり2~3例の頻度で発生し,5:1の比率で男児に多く,特に長男でよくみられる。生後3~6週で発生することが最も多く,12週以降はまれとなる... さらに読む 腸回転異常 腸回転異常症 腸回転異常症とは,子宮内での発生過程において腸管が腹腔内の正常な位置に収納されなかった状態である。診断は腹部X線による。治療は外科的修復である。 ( 消化器系の先天異常の概要も参照のこと。) 腸回転異常症は,最も頻度の高い小腸の先天奇形である。出生200人当たり1例に無症候性の腸回転異常症がみられるが,症候性の腸回転異常症の頻度はこれより... さらに読む 腸回転異常症 を伴う腸捻転, 鎖肛 鎖肛 鎖肛とは,肛門が開口していない状態である。 ( 消化器系の先天異常の概要も参照のこと。) 鎖肛において肛門を閉鎖している組織は,厚さが数cmに及ぶこともあれば,皮膚の薄い膜だけのこともある。しばしば瘻孔が発生するが,これは男児では肛門管から会陰部または尿道まで,女児では肛門管から腟,陰唇小帯,またはまれに膀胱までに及ぶ。... さらに読む 腸重積症 腸重積症 腸重積症とは,腸管の一部(内筒)が隣接部位(外筒)に嵌入した状態のことで,腸閉塞やときに腸管虚血を引き起こす。診断は超音波検査による。治療は空気注腸のほか,ときに手術による。 腸重積症は一般に,生後6カ月から3歳までに発生し,そのうち65%が1歳未満,80~90%は2歳未満で発生する。本症は,この年齢層における腸閉塞の原因として最も頻度の... さらに読む 閉鎖症 空回腸閉鎖 空回腸閉鎖は,小腸の一部の形成が不完全となる病態である。診断は腹部X線による。治療は外科的修復である。 ( 消化器系の先天異常の概要も参照のこと。) 空回腸閉鎖がある新生児では,通常,出生当日の後半から生後2日目までに,増強する腹部膨隆,便通不全,嘔吐,および哺乳困難で発症する。... さらに読む 空回腸閉鎖 による腸閉塞などがある。

急性腹痛の評価

軽度および重度の疼痛の評価は同じプロセスに従うが,重度の腹痛では,ときに治療が同時に進められ,外科医のコンサルテーションを早期に受ける。通常は病歴聴取と身体診察により,少数の候補以外は全て除外され,臨床検査および画像検査を賢明に行うことで最終診断が確定される。生命を脅かす疾患を常にまず除外してから,それほど重篤でない疾患の診断に焦点を置くべきである。重度の腹痛を訴える重篤な患者では,最も重要な診断法は迅速な外科的検索であると考えられる。軽症患者については,慎重な経過観察および診断的評価が最善であると考えられる。

病歴

通常,徹底的な病歴聴取によって診断が示唆される(急性腹痛患者の病歴 急性腹痛患者の病歴 急性腹痛患者の病歴 の表を参照)。特に重要なのは疼痛の部位(腹痛の部位と考えられる原因 腹痛の部位と考えられる原因 腹痛の部位と考えられる原因 の図を参照)および特徴,類似した症状の既往,関連症状である。胸やけ,悪心,嘔吐,下痢,便秘,黄疸,黒色便,血尿,吐血,体重減少,粘液便,血便などの随伴症状は,その後の評価の方向づけに有用である。薬歴には,処方薬および違法薬物の使用に加え,飲酒に関する詳細も含めるべきである。多くの薬物が消化管障害を引き起こす。プレドニゾンや免疫抑制薬は穿孔または腹膜炎に対する炎症反応を阻害するため,疼痛,圧痛,白血球増多が,これらの薬剤を使用しない場合に予測される程度と比較して軽減される。抗凝固薬により出血および血腫形成の可能性が増大しうる。アルコールは膵炎の素因である。

既知の医学所見および腹部手術の既往歴を確認することが重要である。女性では妊娠の有無を尋ねるべきである。

身体診察

全般的な外観が重要である。不安を抱いた,顔色の悪い,発汗した,または明らかな痛みのある患者と異なり,幸せで快適に見える患者にはめったに深刻な問題はない。血圧,脈拍数,意識状態,末梢循環の他の徴候を評価しなければならない。ただし,診察では腹部に焦点を置き,視診および聴診から始め,次いで触診および打診を行う。圧痛,腫瘤,血液を調べるための直腸診および内診(女性の場合)は必須である。

触診は痛みが最も激しい部位から離れたところから愛護的に始め,特に圧痛を示す部位を同定するとともに筋性防御,筋硬直,反跳痛(いずれも腹膜刺激を示唆)および何らかの腫瘤の有無を特定する。筋性防御は腹筋の不随意収縮で,神経過敏または不安な患者でみられる急速な随意収縮と比較してわずかに遅く持続的である。反跳痛は,検者が手を急激に離した際に生じる明確な収縮である。鼠径部および全ての手術瘢痕を触診して, ヘルニア 腹壁ヘルニア 腹壁ヘルニアは,腹壁の後天的または先天的な脆弱または欠損部位から腹腔内臓器が脱出した状態である。多くのヘルニアは無症状であるが,一部のヘルニアは嵌頓または絞扼状態となり,疼痛を引き起こし,直ちに手術を行う必要がある。診断は臨床的に行う。治療は待機的な外科的修復である。 ( 急性腹痛も参照のこと。)... さらに読む 腹壁ヘルニア がないか確認すべきである。

警戒すべき事項(Red Flag)

特定の所見を認める場合には,病因としてより重篤な病態の疑いが高まる:

  • 重度の疼痛

  • ショックの徴候(例,頻脈,低血圧,発汗,錯乱)

  • 腹膜炎の徴候

  • 腹部膨隆

所見の解釈

しばしば病歴から診断が示唆される(急性腹痛患者の病歴 急性腹痛患者の病歴 急性腹痛患者の病歴 の表を参照)。正常なピッチの蠕動が活発にみられる状態での軽度から中等度の疼痛は,手術を必要としない疾患(例, 胃腸炎 胃腸炎 胃腸炎は,胃,小腸,および大腸の粘膜組織に炎症が生じる病態である。大半の症例が感染性胃腸炎であるが,薬剤や化学的毒性物質(例,金属,植物性物質)の摂取後に発生する場合もある。感染は食品,水,またはヒトからヒトの経路を介して成立する。米国では,毎年6人に1人が食中毒にかかると推定されている。症状としては食欲不振,悪心,嘔吐,下痢,腹部不快感... さらに読む )を示唆するが,より重篤な疾患の初期症状の可能性もある。楽になろうとして身もだえする患者は,閉塞性の機序(例,腎仙痛または胆道仙痛)を有している可能性が高い。

検査

検査は臨床での疑いに基づいて選択される:

  • 妊娠可能年齢の全ての女性に対して尿妊娠検査

  • 疑われる診断に基づいて選択された画像検査

標準検査(例,血算,生化学検査,尿検査)は,しばしば施行されるが,特異度が低いためほとんど価値がなく,重大な疾患を有する患者が正常な結果を示すことがある。結果が異常でも特異的な診断は得られず(特に尿検査は多様な疾患で膿尿または血尿を示す可能性がある),また重大な疾患がなくても結果が異常を示すことがある。ただし血清リパーゼは例外で,急性膵炎の診断を強く示唆する。尿妊娠検査が陰性であれば異所性妊娠の破裂を効果的に除外できるため,妊娠可能年齢の全ての女性に対してベッドサイドで同検査を施行すべきである。

穿孔または閉塞が疑われる場合は,臥位および立位腹部X線と立位胸部X線から成る一連の腹部X線検査(立位をとれない患者では,左側臥位の腹部X線および前後胸部X線)を行うべきである。しかしながら,これらの単純X線検査が他の病態の診断に有用となることはめったにないため,上記に該当しなければ,単純X線検査を機械的に行う必要はない。超音波検査は,胆道疾患または異所性妊娠(経腟プローブ)が疑われる場合,および小児の虫垂炎が疑われる場合に行うべきである。超音波検査で腹部大動脈瘤も検出できるが,破裂を確実に同定することはできない。腎結石の疑いがある患者に対しては,単純ヘリカルCTが第1選択の検査である。有意な腹痛を呈する患者の約95%で経口および静注造影剤を用いたCTが診断に有用であり,この検査によってnegative laparotomyの頻度が著明に低下している。しかしながら,決定的な症状と徴候がある患者では高度な画像検査のために手術を遅らせることがあってはならない。

急性腹痛の治療

一部の臨床医は,診断前の疼痛緩和によって評価が妨げられると感じている。しかしながら,中等量の鎮痛薬の静脈内投与(例,フェンタニル50~100μg,モルヒネ4~6mg)では,腹膜刺激徴候が隠されることはなく,一方で不安および不快感が軽減されるため,しばしば診察を容易に進められる。

急性腹痛の要点

  • まずは生命を脅かす原因を検索する。

  • 妊娠可能年齢の女性では妊娠を除外する。

  • 腹膜炎,ショック,および閉塞の徴候を検索する。

  • 血液検査はほとんど役に立たない。

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