自殺行動には，自殺既遂，自殺企図（少なくともある程度の死亡企図を伴う），自殺演技などがあり，希死念慮とは自殺について考え計画することを指す。精神科への紹介が通常必要である。
（成人における自殺行動も参照のこと。）
1999年から2019年までの期間中のアメリカンインディアン/アラスカ先住民，白人，黒人，アジア系/太平洋諸島系，およびヒスパニック系の青年（15～24歳の男女）における自殺率は，それぞれ10万人当たり23人，6.1人，4.3人，5.1人，および4.4人と報告された。この期間の後半には，黒人とアジア・太平洋諸島系の若年者の自殺率がそれぞれ30％および16％上昇した(1)。米国における自殺死亡率の増加傾向を詳述した報告書（NCHS Brief No 398, February 2021）では，女性（10～14歳）では自殺による死亡が1999年の0.5％から2019年には3.1％に増加し，男性（10～14歳）では1.9％から3.1％に増加したことが示された。
自殺企図の増加にはいくつかの因子が寄与している可能性があり，具体的には青年期，特に女子におけるうつ病の増加(2)，親へのオピオイド処方の増加(3)，成人における自殺率の上昇とそれに伴う若年者の自殺に対する認識の高まり(4)，親との関係における衝突の増大，学業面のストレス因子(5, 6)などが挙げられる。COVID-19パンデミックは，自殺の増加傾向に最近寄与した因子の1つである。2019年の同時期と比較すると，12～17歳の青年では男女とも自殺企図の疑いを理由とした救急受診の件数が2020年の夏で22％，2021年の冬で39％増加していた。報告された頻度は女子でより高かった（夏では26％，冬では51％高かった）(7)。
多くの専門家は，抗うつ薬処方率の変動が1つの要因と考えている（小児および青年における抑うつ症：自殺リスクと抗うつ薬を参照）。抗うつ薬には，小児や青年が自殺感情をよりはっきり言うようになる一方，実際に自殺する可能性は低くなるという，逆説的な作用があるとの仮説を立てている専門家もいる。しかしそれでもなお，思春期前の小児にはまれであるが自殺は10～24歳の若者において2番目に多い死因であり，5～11歳の小児においては9番目に多い死因である(8)。これは公衆衛生上の重大な懸念事項であることに変わりなく，1993年から2012年にかけて黒人の小学生の自殺率がほぼ倍増するなど，特に少数集団で顕著である(9)。
総論の参考文献
1.Rachmand R, Gordon JA, Pearson JL: Trends in suicide rates by race and ethnicity in the United States.JAMA Netw Open 2021:4(5):e2111563.doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.11563
2.Mojtabai R, Olfson M, Han B: National trends in the prevalence and treatment of depression in adolescents and young adults.Pediatrics 138(6):e20161878, 2016.doi: 10.1542/peds.2016-1878
3.Brent DA, Hur K, Gibbons RD: Association between parental medical claims for opioid prescriptions and risk of suicide attempt by their children.JAMA Psychiatry 76(9):941-947, 2019.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0940
4.Wang J, Sumner SA, Simon TR, et al: Trends in the incidence and lethality of suicidal acts in the United States, 2006 to 2015.JAMA Psychiatry 77(7):684-693, 2020.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2020.0596
5.Shain B, Committee on Adolescence: Suicide and suicide attempts in adolescents.Pediatrics 138(1):e20161420, 2016.doi: https://doi.org/10.1542/peds.2016-1420
6. Bilsen J: Suicide and youth: Risk factors.Front Psychiatry 9:540, 2018.doi: https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00540
7.Yard E, Radhakrishnan L, Ballesteros MF, et al: Emergency department visits for suspected suicide attempts among persons aged 12–15 years before and during the COVID-19 pandemic—United States, January 2019–May 2021.MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 70; 888-894, 2021.doi: 10.15585/mmwr.mm7024e1
8.Centers for Disease Control and Prevention: WISQARSTM: Web-based Injury Statistics Query and Reporting Systems.2020.Accessed March 12, 2021.
9.Bridge JA, Asti L, Horowitz LM, et al: Suicide trends among elementary school-aged children in the United States from 1993 to 2012.JAMA Pediatr169(7):673-677, 2015.doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0465
病因
小児および青年では，自殺行動のリスクは他の精神疾患および脳を侵す他の疾患の存在，家族歴，心理社会的因子，ならびに環境因子から影響を受ける（小児と青年の自殺行動に対する危険因子の表を参照）。
小児と青年の自殺行動に対する危険因子
種類 | 例 |
|---|---|
精神疾患および脳を侵す身体疾患 | 物質使用，特に青年におけるアルコールならびにTHC†および/または物質使用 攻撃的，衝動的傾向（素行症） 過去の自殺企図 不安症群 |
家族歴 | 自殺行動の家族歴 成人における自殺率の上昇 親のオピオイド使用‡ 気分症の母親 警察とのトラブル歴のある父親 親とのコミュニケーション不良 |
心理社会的因子 | 最近の懲罰的措置§（停学が最も多い） 別離（恋人との別離，特に男児；親との別離） 学校での問題 社会的孤立（特に，働いていないまたは大学に行かない） 上昇志向の家庭での少数者 いじめ被害者 自殺報道（後追い自殺） 性的/ジェンダーマイノリティであること |
環境因子 | 致死手段（例，銃器）の利用のしやすさ 精神医療サービスへの受診に対する障害および/または良くないイメージ |
薬剤 | イソトレチノイン¶ モンテルカストa ガバペンチンb 選択的セロトニン再取り込み阻害薬c, d プレドニゾンd ベンゾジアゼピン系薬剤d （アルプラゾラム，ジアゼパム） |
* 自殺青年の半数以上に気分症がみられる。 | |
† Gobbi G, Atkin T, Zytynski, et al: Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: A systematic review and meta-analysis.JAMA Psychiatry 76(4):426-434, 2019.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500. | |
‡ Turecki G, Brent DA, Gunnell D, et al: Suicide and suicide risk.Nat Rev Dis Primers 5(1):74, 2019.doi: 10.1038/s41572-019-0121-0. | |
§ 自殺既遂のほぼ半数は最近の懲罰的措置後に生じる。 ¶Bremner JD, Shearer K, McCaffery: Retinoic acid and affective disorders: The evidence for an association.J Clin Psychiatry 73(1):37-50, 2012. aBenard B, Bastein V, Vinet B, et al: Neurosychiatric adverse drug reactions in children initiated on montelukast in real-life practice.Eur Respir J 50(2):1700148.doi: 10.1183/13993003.00148-2017. bMolero Y, Larsson H, D'Onofrio B, et al: Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: Population based cohort study in Sweden.BMJ Clin Res 365:12147, 2019.doi: 10.1136/bmj.l2147. cGibbons RD, Brown CH, Hur K, et al: Early evidence on the effects of regulators' suicidality warnings on SSRI prescriptions and suicide in children and adolescents.Am J Psychiatry 164(9);1356-1363, 2007.doi: 10.1176/appi.ajp.2007.07030454. dGibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas).Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020).doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9d | |
他の薬剤もリスクを上昇させると報告されており，米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）から黒枠警告が出されている。しかしながら，抗てんかん薬の使用などの一部のケースでは，抗てんかん薬を使用しない状況では治療中の疾患（すなわち，てんかん）自体に自殺リスクの5倍の上昇との関連が認められるなど，いずれのケースであれ，リスク上昇の正確な原因を特定することは困難である。また，MarketScanが2003～2014年に1億5000万人以上について収集した民間医療保険会社の診療報酬請求データでは，アジスロマイシンに自殺リスク上昇との関連が認められた(1)。しかしながら，この自殺リスクの上昇は感染症によるリスクの上昇に起因していた可能性がある(2)。リラグルチドおよびバレニクリン（それぞれ肥満および禁煙の治療に使用される）も自殺リスクの上昇と関連することが判明したが，どちらの場合も，リスクの上昇は治療のために薬剤が処方されることになった基礎疾患によってもたらされた可能性がある。これらの薬剤による実際のリスクを確認するには，ランダム化プラセボ対照試験が必要である。
その他の寄与因子として以下のものが考えられる：
体系や制約がなく，進むべき方向性が見えないという耐えがたい感情
成功を期待する親の大きな重圧とそれに伴う期待にこたえられないという思い
自殺企図の動機として，「私が死ねばあなたは後悔するだろう」という空想により他人を操作または処罰しようという試みがしばしばみられる。
自殺の減少と関連が認められた防御因子として，以下のものがある：
精神疾患，身体疾患，および物質使用症に対する効果的な臨床治療
臨床的介入の利用のしやすさ
家族およびコミュニティの支援（絆）
葛藤の解決能力
自殺を抑止する文化的かつ宗教的思想
薬剤：44の薬剤があり，葉酸以外では，その多くが向精神薬（抗うつ薬，抗精神病薬，気分安定薬，リチウム，α作動薬，抗てんかん薬など）である(1)。葉酸の防御効果については，2021年から2022年までの追加データで再現されている(3)。
病因論に関する参考文献
1.Gibbons R, Hur K, Lavigne J, et al: Medications and suicide: High dimensional empirical Bayes screening (iDeas).Harvard Data Sci Rev 1.2 2019 (revised 2020).doi: 10.1162/99608f92.6fdaa9de
2.Lund-Sorensen H, Benros ME, Madsen T, et al: A nationwide cohort study of the association between hospitalization with infection and risk of death by suicide.JAMA Psychiatry 73:912-919, 2016.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1594
3.Gibbons RD, Hur K, Lavigne HE, et al: Association between folic acid prescription fills and suicide attempts and intentional self-harm among privately insured US adults.JAMA Psychiatry79(11):1118-1123, 2022. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2022.2990
治療
危機介入，ときに入院など
精神療法
場合により基礎疾患の治療薬，通常は精神療法と併用する
精神科への紹介
自殺企図はその全てが慎重かつ適切な介入を要する深刻な問題である。生命に対する差し迫った脅威が取り除かれれば，入院の必要性について決定を下す必要がある。その決定では，危険の程度と家族の支援能力とのバランスを考慮に入れる。入院（特殊看護を備えた開放病棟か小児科病棟でも可）は最も確かな短期保護の形態であり，通常はうつ病，精神症，またはその両方が疑われる場合には入院の適応となる。
自殺企図の致死率は以下に基づいて評価できる：
証拠として残っている計画性の程度（例，遺書を書いている）
発見を防ぐためにとられた段階
用いられた方法（例，銃器は薬物よりも致死率が高い）
自傷行為による外傷の程度
自殺企図を取り巻く事情または直接的な誘発因子
自殺企図時点での精神状態（急性の興奮が特に問題である）
最近の退院
向精神薬の最近の中止
基礎疾患（例，うつ病，双極症，素行症，精神症）があれば，薬物療法の適応となるが，それによって自殺を予防することはできない。抗うつ薬の使用は，一部の青年では自殺リスクを増大させる可能性がある（小児および青年における抑うつ症：自殺リスクと抗うつ薬を参照）。薬剤の使用は注意深くモニタリングし，致死量を与えないようにすべきである。
通常は，適切な薬物療法と精神療法を行うために精神科医への紹介が必要となる。自殺予防のための認知行動療法および弁証法的行動療法が選択されることがある。治療が成功する可能性は，プライマリケア医の関与が継続された場合に最大となる。
意欲の回復と家族内の感情的平衡の復元が不可欠である。親が否定的または非支援的な反応を示すことは深刻な懸念であり，施設収容などのより集中的な介入の必要性が示唆される。家族が愛情と関心を示せば，良好な転帰が得られる可能性が最も高くなる。
治療に関する参考文献
1.Hesdorffer DC, Ishihara L, Webb DJ, et al: Occurrence and recurrence of attempted suicide among people with epilepsy.JAMA Psychiatry 73(1):80-86.2016.doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.2516
自殺に対する反応
自殺した小児および青年の家族は，悲嘆，罪悪感，および抑うつなど，複雑な反応を示す。カウンセリングは，家族が自殺の精神医学的背景を理解し，小児の自殺前の困難について考え，それを認識するのに役立つ可能性がある。
自殺の発生後には，そのコミュニティに属する人々，特に自殺者の友人やクラスメートの自殺リスクが高まることがある。自殺の発生後に学校やコミュニティの助けになるリソース（例，Practical guides for coping with a suicide loss）が利用可能になっている。学校およびコミュニティの職員は精神医療従事者を手配し，情報とコンサルテーションを提供することができる。
予防
自殺遂行の前にはしばしば行動の変化（例，落胆，自尊心の低下，睡眠および食欲の障害，集中不良，学校の無断欠席，身体的愁訴，自殺への没頭）が先行し，その変化のために本人が医療機関を受診することも多い。「生まれてこなければよかったのに」や「眠って二度と目覚めなければいいのに」などの発言は，自殺意図を示唆するものとして真剣に受け止めるべきである。自殺のサインや自殺企図は，経験した絶望の強度を他者に伝えるための重要な手段である。
上記の危険因子を早期に認識することが，自殺企図を予防する助けとなる。自殺の脅しや自殺企図または重度の危険行動に関するこれらの早期の手がかりに対応する上では，精力的に介入するのが適切である。不幸な感情や自己崩壊的な感情について青年に直接質問をするべきであり，そのような直接の質問によって自殺リスクを減らせる可能性がある。根拠のない保証を与えることは，医師に対する信頼を損ない，患者の自尊心を余計に低下させる可能性があるため，医師はこれを行うべきではない。
医師は医療現場において自殺のスクリーニングを行うべきである。2017年に公表された研究では，自殺とは関係のない医学的理由で救急外来を受診した小児患者の53％が，スクリーニングで自殺傾向があると判定されたことが示された(1)。最終的に自殺により死亡した成人および小児の大半が，死亡前の1年間に治療を受けていたというエビデンスもある(2, 3)。2019年7月から，Joint Commissionは病院に対して，標準的な医療の一環として自殺のスクリーニングを行うよう求めている(4, 5)。しかしながら，成人では，自殺企図のほぼ40％および自殺による死亡の30％以上が，患者健康質問票（PHQ）によるスクリーニングで陰性と判定されてから30日以内に発生したと報告されている(6)。より優れたスクリーニングツールの開発が進められている。「オープンソースの自殺傾向スケール（open source suicidality scale）」(7)には，自殺に関する議論や生きがいがあるかどうかについての質問も含まれており，13歳以上の人口集団全体で高い予測精度があると報告されている(7)。
医師は銃器について尋ねるべきであり，銃器は米国における若年者の死因の第1位である（60％が殺人，35％が自殺，4％が故意でない死亡）(8)。医師によるカウンセリングと銃器用のケーブルロックの提供を組み合わせることで，銃器の安全な保管が向上すると報告されている(9)。
自殺のスクリーニングに加えて，医師は患者が以下を行うのを手助けするべきである（自殺リスクの低減に役立つことがある）：
精神疾患，身体疾患，および物質使用症に対する効果的なケアを受ける
精神医療サービスを受診する
家族およびコミュニティから支援を受ける
葛藤を円満に解決する方法を学ぶ
自殺関連のコンテンツを扱うメディアへのアクセスを制限する(10)
自殺予防プログラムも役立つ可能性がある。最も効果的なプログラムは，小児に以下のものを確保させるよう努めるものである(11)：
支援的な養育環境
全ての若年者に対する精神医療サービスへの迅速かつ公平なアクセスと提供
個人，人種，および文化の相違の尊重を特徴とする社会状況
2022年には，988 Suicide and Crisis Lifelineと呼ばれる新しい3桁の番号（988）を冠したサービスが米国で導入された。通話，テキストメッセージ，またはチャットにより，988に電話をかけるとNational Suicide Prevention Lifelineに転送される（National Suicide Prevention Lifelineの以前の電話番号である1-800-273-8255は引き続き利用可能である）。【訳注：日本では「いのちの電話」https://www.inochinodenwa.org/lifeline.php】訓練を受けたカウンセラーが英語およびスペイン語で24時間365日体制で対応し，支援を提供するとともに，必要に応じてリソースを紹介する。このサービスは秘密厳守であり，無料である。SPRC Suicide Prevention Resource Centerでは，いくつかのプログラムを紹介している。Suicide and Crisis Lifelineに関する追加情報はオンラインで入手可能である（988Lifeline.org）。
予防に関する参考文献
1.Ballard ED, Cwik M, Van Eck K, et al: Identification of at-risk youth by suicide screening in a pediatric emergency department.Prev Sci 18(2);174-182, 2017.doi: 10.1007/s11121-016-0717-5
2.Ahmedani BI, Simon GE, Stewart C, et al: Health care contacts in the year before suicide death.J Gen Intern Med 29(6):870-877, 2014.
3.Oein-Odegaard C, Reneflot A, Haugue LI: Use of primary healthcare services prior to suicide in Norway: A descriptive comparison of immigrants and the majority population.BMC Health Serv Res19(1):508, 2019.
4.The Joint Commission: Detecting and treating suicide ideation in all settings.Sentinel Alert Event, 56:1-7, 2016.
5.Brahmbhatt K, Kurtz BP, Afzal KI, et al: Suicide risk screening in pediatric hospitals: Clinical pathways to address a global health crisis.Psychosomatics 60(1):1-9, 2019.doi: 10.1016/j.psym.2018.09.003
6.Simon GE, Coleman KJ, Rossom RC, et al: Risk of suicide attempt and suicide death following completion of the PHQ depression module in community practice.J Clin Psychiatry77; 221-227, 2016.doi: 10.4088/JCP.15m09776
7.Harris KM, Wang L, Mu GM, et al: Measuring the suicidal mind: The "open source"Suicidality Scale, for adolescents and adults.PLoS ONE 18(2): e0282009.https://doi.org/10.1371/journal.pone.0282009
8.Cunningham RM, Walten MA, Carter PM: The major causes of death in children and adolescents in the United States.N Engl J Med Dec 379(25):2468-2475, 2018. doi: 10.1056/NEJMsr1804754
9.Barkin SL, Finch SA, Ip EH, et al: Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective?Results from a cluster-randomized, controlled trial.Pediatrics 122(1)e15-25, 2008.doi: 10.1542/peds.2007-2611
10.Bridge JA, Greenhouse JB, Ruch D, et al: Association between the release of Netflix's 13 Reasons Why and suicide rates in the US: An interrupted time series analysis.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(2):236-243.doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2019.04.020
11.Brent DA: Master clinician review: Saving Holden Caulfield: Suicide prevention in children and adolescents.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry58(1):25-35, 2019.https://doi.org/10.1016/j.jaac.2018.05.030
要点
自殺は思春期前の小児にはまれであるが，15～19歳の若者において2ないし3番目に多い死因である。
基礎疾患（例，気分症，精神症）に対する薬物治療を考慮する；しかしながら，抗うつ薬は一部の青年で自殺リスクを高める可能性があるため，薬剤の使用を綿密にモニタリングし，致死量以下の量のみを与えるようにする。
早期の警告となる行動の変化がないか確認する（例，学校をさぼる，睡眠量や食事量が多すぎたり，少なすぎたりする，自殺意図を示唆することを言う，非常に危険な行動を取る）。
より詳細な情報
医学的状況で有用となりうる自殺に対する英語のスクリーニングツールを以下に示す。ただし，本マニュアルはこれらの資料の内容について責任を負わないことに留意されたい。
Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit: This five-question screening tool is designed to be used by doctors to screen children and adolescents for suicide risk for immediate, appropriate treatment.
Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): Comprehensive information on a unique suicide risk assessment tool that is endorsed by the World Health Organization, the Food and Drug Administration, and the Centers for Disease Control and Prevention, among other prestigious agencies.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) Tool: Along with this tool, there is in-depth information on when and why to use it as well as the pearls and pitfalls associated with its use.
