二次性鉄過剰症

二次性鉄過剰症は，典型的に以下の患者にみられる：

• 異常ヘモグロビン症（例，鎌状赤血球症，サラセミア）

• 鉄芽球性貧血

• 先天性溶血性貧血（例，異常ヘモグロビン症，遺伝性球状赤血球症）

• 骨髄形成異常

鉄過剰症は，以下の機序によりもたらされる：

• 鉄の吸収亢進

• 貧血の治療で投与された外因性鉄

• 頻回の輸血（1単位の輸血には約250mgの鉄が含まれている；輸血の量が約40単位を上回ると，組織沈着が無視できなくなる）

無効赤血球造血の患者における鉄の吸収亢進は，ヘプシジン（鉄吸収の阻害物質）を抑制するエリスロフェロン（ERFE）を赤芽球系前駆細胞が分泌することに部分的に起因する可能性がある。

異常ヘモグロビン症による先天性溶血性貧血の患者でも典型的には成人期まで生存できるようになったことから，合併症としての鉄過剰症がよくみられ，臨床的に重要である。このような患者では，心臓，肝臓，および内分泌器官に関連する鉄過剰症が死亡の一般的な原因となっているが，鉄の排出により生存期間の延長が可能である。

鉄過剰の臨床的な帰結は，鉄過剰の病因や病態生理とは無関係に同様のものとなる。

かつては，有意な臓器障害が生じるまで症状は現れないと専門家たちも考えていた。しかしながら，臓器障害は緩徐ではっきりしない一方，早期から疲労感など全身性の非特異的症状がしばしば認められる。

ほかによくみられる初期症状として，耐糖能障害または糖尿病がある。甲状腺機能低下症を呈する患者もいる。男性では，性腺への鉄沈着に起因する性腺機能低下症および勃起障害が初期症状となる場合がある。

合併症としては肝疾患が最も頻度が高く，肝硬変に進行する場合もある。肝硬変が生じた患者では，肝細胞癌のリスクが高い。肝疾患は，疲労感などの非特異的な症状および徴候，ならびに右上腹部痛および肝腫大を伴って潜行性に存在することがある。鉄過剰症および肝炎の臨床検査値異常が，典型的には臨床症状が生じるよりもかなり前から存在する。肝疾患が最も一般的な死亡原因である。次に頻度の高い致死的合併症は，心不全を伴う心筋症である。色素沈着（「青銅色糖尿病［bronze diabetes］」）と晩発性皮膚ポルフィリン症がよくみられ，症候性の関節障害も同様によくみられる。

• 血清フェリチン，鉄，およびトランスフェリン飽和度

無効赤血球造血の患者では，二次性鉄過剰症について評価すべきであり，二次性鉄過剰症は，血清フェリチン，血清鉄，およびトランスフェリン飽和度の測定により診断される。血清フェリチンの測定は，最も簡単で最も直接的な初回検査である。二次性鉄過剰症では通常高値（女性では200ng/mL（200μg/L）超，男性では250ng/mL（250μg/L）超）となるが，遺伝性ヘモクロマトーシス，炎症性肝疾患（例，慢性ウイルス性肝炎，代謝機能障害関連脂肪性肝疾患，アルコール関連肝疾患），がん，特定の全身性炎症性疾患（例，関節リウマチ，血球貪食性リンパ組織球症，成人発症スチル病，マクロファージ活性化症候群），肥満などの他の異常によって高値となることもある。

フェリチン値が異常であれば，さらなる検査を行うが，その検査には空腹時血清鉄（通常は300μg/dL［53.7mmol/L］超）と鉄結合能（トランスフェリン飽和度，通常は50％超）を含める。病歴聴取と遺伝子検査で遺伝性ヘモクロマトーシスを除外すべきである。トランスフェリン飽和度が45％未満であれば，鉄過剰症の陰性適中率は97％である(1)。

医学計算ツール（学習用）

トランスフェリン飽和度

• 通常はデフェラシロクスまたはデフェロキサミンを用いた鉄キレート療法とし，ときにデフェリプロン（deferiprone）を使用する場合もある

一部の患者では，瀉血による治療を行い，さらに赤血球産生を維持するためにエリスロポエチンを投与してもよい。ただし，瀉血は貧血を悪化させるため，多くの患者では推奨されない（例，ヘモグロビン値が10g/dL［100g/L］を下回る患者，輸血に依存している患者，瀉血後に貧血症状が認められる患者）。このような患者に対する治療は，鉄キレート療法である。この治療の目標は，トランスフェリン飽和度を50％未満とすることである。

デフェロキサミンは，従来から鉄キレート療法に使用されてきた薬剤である。成人での用量は40～50mg/kg/日であり，週5～7日の夜間に8～12時間かけて携帯用ポンプから緩徐に皮下投与する。最大用量は50mg/kg/日である。3歳以上の小児および成長期の青年に対する用量は，20～40mg/kg/日を週5～7日，8～12時間かけて点滴静注である。通常の最大1日量は40mg/kg/日である。ただし，この治療は投与手順が複雑で，厳しい時間的制約を患者に求めることになるため，不遵守率が高くなる。重要な有害作用として，低血圧，消化管障害，アナフィラキシー（急性）や，視力障害，難聴（長期使用の場合）などがある。

デフェラシロクスは，経口鉄キレート薬で，デフェロキサミンに対する効果的な代替薬としての使用が徐々に増加している。デフェラシロクスにより鉄の量が減少するため，鉄過剰の合併症を予防または遅延できる。初回用量は20mg/kg，経口，1日1回である。月1回の頻度で患者をモニタリングし，必要であれば用量を最大30mg/kg，1日1回まで増量する。最大用量は40mg/kg/日である。デフェラシロクスの経口顆粒剤を使用する場合，初回用量は14mg/kg/日，最大用量は28mg/kg/日である。血清フェリチン値が500ng/mL（500μg/L）を下回った場合は，治療を中断してもよい。有害作用（約10％の患者に発生するもの）には，悪心，腹痛，下痢，および発疹がある。肝機能および腎機能が異常になることがあり，肝および腎機能を評価するための血液検査を定期的に行うべきである（例，月1回，高リスク患者では場合により頻度を増やす）。

デフェリプロン（deferiprone）は，別の経口鉄キレート薬で，サラセミア症候群患者の輸血後鉄過剰症に対してデフェラシロクスまたはデフェロキサミンによる鉄キレート療法が不十分な場合の治療に適応となる。デフェリプロン（deferiprone）は作用機序が異なるため，デフェラシロクスとの併用でも使用できる。初回用量は25mg/kg，1日3回，経口である。最大用量は33mg/kg，1日3回，経口である。好中球数を毎週測定して好中球減少（無顆粒球症に先行する）を検索する。血清フェリチン値を2～3カ月毎に測定し，一貫して500ng/mL（500μg/L）を下回る場合は治療を一時的に中断する。

適応があれば，糖尿病，心筋症，勃起障害など，二次的な臨床像に対する治療を行う。鉄過剰症による進行した肝線維化または肝硬変がある患者には，肝臓超音波検査とαフェトプロテインなどバイオマーカーによる肝細胞癌スクリーニングを6カ月毎に実施すべきである。

バランスのとれた食事を摂るよう患者を指導すべきであり，鉄分を多く含む食物（例，赤身の肉，レバー）の摂取を制限する必要はない。アルコールは鉄吸収を促進する可能性があるため，適量であれば摂取してもよいが，飲酒量が多くなると，肝硬変のリスクが高くなる。ビタミンCサプリメントは，十二指腸での鉄の吸収を促進するため，使用を避けるべきである。