尿路結石

危険因子として，カルシウムまたは尿酸塩の排泄量増加または尿中クエン酸の排泄量減少によって尿中塩濃度の上昇をもたらす代謝性疾患がある。そのような疾患の例としては，副甲状腺機能亢進症（高カルシウム尿症を引き起こす），尿細管性アシドーシス，痛風，2型糖尿病などがある。ナトリウムの大量摂取や水分の摂取不足など，尿中濃度の上昇につながる食事性因子も結石形成に寄与する可能性がある。

米国では，尿路結石の約85％がカルシウム（主にシュウ酸カルシウム）を成分とし（尿路結石の成分の表を参照），5～10％は尿酸，1～2％はシスチン，5～15％はリン酸マグネシウムアンモニウム（ストルバイト）を成分とする。

カルシウム結石では，危険因子は集団によって異なる。米国での主な危険因子は高カルシウム尿症であり，カルシウム結石を呈する男性の50％および女性の75％でみられる遺伝的状態であることから(1)，結石の家族歴を有する患者では結石の再発リスクが上昇している。これらの患者の血清カルシウムは正常であるが，尿中カルシウムが男性では250mg/日超（6.2mmol/日超），女性では200mg/日超（5.0mmol/日超）に上昇している。

低クエン酸尿症（尿中クエン酸塩350mg/日［1820μmol/日］未満）はカルシウム結石形成患者の約40～50％にみられ，クエン酸が正常では尿中カルシウムと結合してカルシウム塩の結晶化を阻害することから，低クエン酸尿症によりカルシウム結石の形成が促進される。

カルシウム結石の10％超は尿細管性アシドーシスが原因である可能性がある(2)。カルシウム結石を有する患者の最大5％に原発性副甲状腺機能亢進症がみられる(3)。高カルシウム尿症のまれな原因としては，サルコイドーシス，ビタミンD中毒，甲状腺機能亢進症，多発性骨髄腫，転移性の悪性腫瘍，原発性高シュウ酸尿症がある。

尿中シュウ酸濃度の上昇（高シュウ酸尿症，尿中シュウ酸排泄量 > 40mg/日［> 440μmol/日］）は，シュウ酸カルシウム結石の形成（hyperuricosuric calcium oxalate nephrolithiasis）につながることがある。高シュウ酸尿症は原発性のこともあるが，シュウ酸塩を含有する食物（例，ダイオウ，ホウレンソウ，ココア，ナッツ，コショウ，茶）の過剰摂取や，様々な腸疾患（例，腸内細菌異常増殖症候群，クローン病，潰瘍性大腸炎，膵臓または胆嚢の慢性疾患）または回腸空腸手術（例，肥満外科手術）によるシュウ酸の過剰吸収によって引き起こされることもある。

その他の危険因子には，ビタミンCの高用量摂取（2000mg/日超），カルシウム制限食（おそらく食物由来カルシウムが食物由来シュウ酸に結合するため），軽度の高尿酸尿症などがある。軽症の高尿酸尿症は男性では尿中尿酸800mg/日超（5mmol/日超）または女性では750mg/日超（4mmol/日超）と定義され，ほぼ常にプリン（タンパク質，通常は肉，魚，家禽由来）の過剰摂取に起因する。

尿酸結石は，最も一般的には尿の酸性度上昇（尿pH < 5.5）の結果として発生するが，ごくまれに重度の高尿酸尿症（尿中尿酸排泄量 > 1500mg/日［> 9mmol/日］）により非解離尿酸（undissociated uric acid）が結晶化することでも発生する。尿酸結晶は結石全体を構成している場合もあるが，より一般的には結晶核を構成し，この上からカルシウム結石またはカルシウムと尿酸の混合結石が形成される。

シスチン結石は，シスチン尿症の存在下でのみで起こる。

リン酸マグネシウムアンモニウム結石（ストルバイト，感染結石）は，尿素分解細菌（例，Proteus属，Klebsiella属）による尿路感染症の存在を示唆する。この種の結石は感染した異物として扱い，完全に除去されなければならない。その他の型の結石とは異なり，リン酸マグネシウムアンモニウム結石は発生率が女性で3倍高い。

尿路結石のまれな原因としては，インジナビル，メラミン，トリアムテレン，キサンチンなどがある。

尿路結石

画像

このイラストには，腎結石と尿管結石が示されている。左上の画像には，サンゴ状結石が描かれており，これは腎臓の中空部分（集合管系）の大部分を完全に占める結石の一種である。右上の画像には，尿管内まで移動した結石が描かれている。下の画像には，上腎杯内の小さな腎結石が描かれている。

ANDREW BEZEAR, REED BUSINESS PUBLISHING / SCIENCE PHOTO LIBRARY

尿路結石は，腎実質または集合管にとどまることもあれば，尿管や膀胱まで排出されることもある。通過の際には，結石が尿管を刺激する可能性や，詰まって尿流を妨げ，水尿管症やときに水腎症を引き起こす可能性がある。閉塞の好発部位としては以下のものがある：

• 腎盂尿管移行部

• 下部尿管（腸骨血管のレベル）

• 尿管膀胱移行部

結石が大きいほど閉塞する可能性が高い。典型的には，閉塞を引き起こす結石は直径が5mm超である一方，直径5mm以下の結石は自然に通過する可能性が比較的高い。

部分的な閉塞であっても糸球体濾過の低下を招き，結石の排出後も一時的に持続する場合がある。水腎症および糸球体内圧の上昇に伴い，腎血流量は減少し，腎機能がさらに悪化する。しかしながら，感染症がない場合，一般的には恒久的な腎機能障害は約28日間にわたる完全閉塞後にのみ起こる。

感染の続発は長期の閉塞で起こりうるが，カルシウム含有結石を有する患者の大部分では感染尿は認められない。

腎実質または集合管にとどまっている大きな結石は，閉塞または感染を引き起こさない限り，通常は無症状である。結石が尿管内まで通過して急性閉塞を引き起こすと，通常は重度の疼痛がしばしば悪心および嘔吐を伴って発生する。肉眼的血尿もみられるが，全ての尿路結石患者でみられるわけではない。

疼痛（腎仙痛）の重症度は一様でないが，典型的には耐え難い間欠的な痛みであり，しばしば周期的に発生し，20～60分間持続する。悪心および嘔吐がよくみられる。側腹部または腎臓領域の疼痛が腹部全体に放散する場合は，上部尿管または腎盂の閉塞が示唆される。疼痛が尿管の経路に沿って性器領域へと放散する場合は，下部尿管閉塞を示唆する。恥骨上部痛に尿意切迫と頻尿を伴う場合は，下部尿管，尿管膀胱，および膀胱結石が示唆される（閉塞性尿路疾患の症状と徴候を参照）。

診察時には，患者は極めて強い明らかな不快感を訴えることがあり，しばしば蒼白で発汗がみられる。腎仙痛のある患者は安静に横臥していることができず，歩き回る，身をよじる，または常に姿勢を変えることがある。すでに拡張している腎臓内の圧力が触診によって上昇すると，腹部の患側にいくらかの圧痛がみられることがあるが（肋骨脊柱角の圧痛），腹膜刺激徴候（筋性防御，反跳痛，硬直）は伴わない。

一部の患者では，最初の症状は血尿または尿中の尿砂もしくは結石である。その他の患者では，発熱などの尿路感染症の症状，排尿困難，尿の混濁または異臭がみられる場合もある。

• 臨床での鑑別診断

• 尿検査

• 画像検査

• 原因の同定

症状と徴候から以下のような診断が示唆されることがある：

• 腹膜炎（例，虫垂炎，憩室症，異所性妊娠，または骨盤内炎症性疾患に起因）：疼痛は通常持続性であり，体動により疼痛が悪化するため患者は安静に臥位をとり，しばしば反跳痛や硬直もみられる。

• 胆嚢炎：仙痛を引き起こす可能性があり，通常は心窩部または右上腹部で，しばしばマーフィー徴候を伴う。

• 腸閉塞：腹部仙痛と嘔吐を引き起こすことがあるが，その疼痛は通常両側性で，側腹部や尿管沿いが主要な部位になることはない。便秘（重度で持続性となることもある）と放屁の減少がよくみられる。

• 膵炎：上腹部痛と嘔吐を引き起こすことがあるが，その痛みは通常持続性で，両側性となることもあり，しばしば背部に放散するが，通常は側腹部や尿管沿いには生じない。

これらの疾患の大半では，泌尿器症状は一般的ではなく，その他の症状によりいずれの器官系が実際に関与しているのかが示唆される可能性がある（例，女性の骨盤内疾患での帯下または性器出血）。解離性大動脈瘤では，病変が腎動脈に及ぶと血尿，尿管分布に沿った放散痛，またはその両方が引き起こされることから，解離性大動脈瘤の可能性も考慮する必要がある（特に高齢患者）。急性腹痛の一般的評価におけるその他の考慮事項については，本マニュアルの別の箇所で考察されている（急性腹痛の評価を参照）。

仙痛の原因として結石が疑われる患者には，尿検査と通常は画像検査が必要である。結石が確認された場合は，基礎疾患の評価を（結石成分の検査も含めて）行う必要がある。

以下も参照のこと：

• 鎮痛

• 結石の通過を，例えばタムスロシンなどのα受容体遮断薬により促進する（薬剤による排石促進療法と呼ばれる）

• 持続性または感染誘発性結石に対しては，主に内視鏡手技を用いた完全除去

最初の尿路結石を排出した患者で2つ目の結石が形成される可能性については，2年で約11％から15年で約39％までと報告値に幅がみられる(1)。種類を問わず結石の予防には，大量の水分摂取（1日当たり300mLコップで8～10杯）が推奨される。結石ができる患者（繰り返す結石の既往がある患者と画像検査で新たに結石が診断された患者）には，1日尿量が2.5L以上になるよう十分に水分を摂取させるべきである。その他の予防措置を計画するには，結石の回収および分析，尿中の結石形成物質の測定，ならびに病歴聴取を行う必要がある。

3％未満の患者では，代謝異常がみられない。これらの患者は，正常量の結石形成塩を尿中で結晶化させずに保つ耐性がないようである。これらの患者の結石生成率はサイアザイド系利尿薬，クエン酸カリウムおよび水分摂取量の増加によって減少しうる。

高カルシウム尿症の患者に対しては，尿中カルシウム排泄量を低下させることで，シュウ酸カルシウムとの尿中過飽和を予防するため，作用時間の長いサイアザイド系利尿薬（例，クロルタリドンまたはインダパミド）を投与する場合がある。患者は，水分摂取量を3L/日以上に増やすよう奨励される。ナトリウム低含有，カリウム高含有の食事が推奨される。カリウム摂取量が多い場合でも，低カリウム血症を予防するためクエン酸カリウムのサプリメントが推奨される。食事での動物性タンパク質の制限も推奨される(2)。

低クエン酸尿症を呈する患者では，クエン酸カリウムの投与でクエン酸排泄が促進される。正常時のカルシウム摂取量（例，1日当たり1000mgまたは乳製品で約2～3サービング）が推奨され，カルシウム制限は避ける。患者がクエン酸カリウムに耐えられない場合は，クエン酸排泄を促進する方法として代替のアルカリ化剤（例，炭酸水素ナトリウム，炭酸水素カリウム）を使用することができる。

高シュウ酸尿症には種々の予防法がある。小腸疾患の患者は，大量の水分摂取，カルシウム負荷（通常はクエン酸カルシウムとして），コレスチラミン，および低シュウ酸・低脂肪食の併用により治療できる。高シュウ酸尿症はピリドキシンに反応することがあるが，その機序としてはトランスアミナーゼ活性の上昇が考えられ，というのは，同酵素がシュウ酸の直前の前駆体であるグリオキシル酸からグリシンへの変換を担っているからである。

高尿酸尿症では，動物性タンパク質の摂取量を減らすべきである。食習慣を変えられない場合は，アロプリノールで尿酸産生を低下させる。尿酸結石に対しては，水分摂取量の増加に加えてカリウム含有の経口アルカリ化薬（例，クエン酸カリウム）を投与し，尿pHを6～6.5に上昇させる必要がある。

尿素分解細菌による感染症では，培養菌に特異的な抗菌薬の投与と全ての結石の完全除去が必要である。感染の完全な解消が不可能な場合は，長期の再発抑制療法（例，ニトロフラントイン）が必要になることがある。さらに，アセトヒドロキサム酸を用いてストルバイト結石の再発を低下させることが可能である。

シスチン結石の再発を予防するためには，尿中シスチン濃度を250mg/1未満に低下させる必要がある。尿量を増加させると同時にシスチン排泄量を減少させれば（例，α-メルカプトプロピオニルグリシン［チオプロニン］またはペニシラミンを使用する），尿中シスチン濃度は低下するはずである。