リーシュマニア症

皮膚リーシュマニア症は皮膚を侵します。診断されることが最も多いリーシュマニア症の病型です。この病型のその他の名称としては、東洋瘤腫または熱帯潰瘍、デリー腫またはアレッポ腫、ウタ潰瘍またはチクレロ潰瘍、および森林梅毒などがあります。

皮膚リーシュマニア症は、南欧、アジア、アフリカ、メキシコ、中南米でみられます。イラクやアフガニスタンで任務を遂行していた米軍や、中南米、イスラエルなどの感染症の発生地域への旅行者で流行したこともありました。

粘膜リーシュマニア症（粘膜皮膚リーシュマニア症、鼻咽頭リーシュマニア症）は鼻、口やのどの粘膜を侵し、潰瘍を形成して組織を破壊します。粘膜リーシュマニア症は、特にボリビア、ペルー、ブラジルの一部にあるアマゾン川流域の南部と西部で最もよくみられます。 

この病型では、まず皮膚に潰瘍が発生します。この寄生虫はリンパ管や血管を通って最初の潰瘍から粘膜に至ります。

粘膜リーシュマニア症の症状は、皮膚の潰瘍が存在する間にみられることもあれば、皮膚の潰瘍が治癒してから数カ月から数年後に発生することもあります。

内臓リーシュマニア症（カラアザール、ダムダム熱）は、骨髄、リンパ節、肝臓、脾臓に多くみられます。

内臓を侵すタイプ（内臓リーシュマニア症やカラアザール）はインド、アフリカ（特にスーダン）、中央アジア、地中海沿岸地方、中南米、たまに中国でみられます。

寄生虫はサシチョウバエが刺した場所からリンパ節、脾臓、肝臓、骨髄へ広がります。

感染した人の全員で症状が現れるわけではありません。多くの地域では成人よりも小児の方が発症する可能性が高く、また、免疫機能が正常な人よりも免疫機能が低下している人（特に進行HIV感染症［エイズとも呼ばれます］）の方が進行する可能性が高くなります。

皮膚リーシュマニア症の初期症状は、多くの場合、サシチョウバエに刺された部位にできる隆起であり、周辺領域との境界がはっきりしています。この隆起は通常、数週間から数カ月後に現れ、マクロファージと呼ばれる白血球の中に寄生虫が入っています。感染症が広がると、最初の隆起の近くにいくつか別の隆起が現れてきます。

最初にできた隆起はゆっくりと大きくなり、しばしば辺縁が赤く隆起し破れたただれ（潰瘍）になり、そこから分泌物が出たり、かさぶたができたりすることがあります。その潰瘍は通常は痛みを伴わず、そこで別の細菌感染症（近辺の皮膚の発赤、痛み、ときに発熱を特徴とします）が起きなければ、潰瘍以外の症状はみられません。潰瘍は数カ月程度で自然に治癒しますが、何年も続くこともあります。そして、熱傷（やけど）の跡のような傷が永続的に残ります。

まれに、全身の皮膚に潰瘍ができることもあります。その場合は、HIV感染症や免疫機能低下のその他の原因について評価を行います。

皮膚リーシュマニア症

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皮膚リーシュマニア症では多くの場合、境界が明らかで、辺縁が赤く隆起した皮膚のただれ（潰瘍）がみられます。

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粘膜リーシュマニア症では、まず1つ以上の皮膚の潰瘍が発生しますが、これは自然に治ります。最初にできた皮膚潰瘍が治癒して数カ月から数年後に、鼻、口、のどの粘膜に潰瘍や組織の崩壊が生じることがあります。

感染した粘膜の症状は、鼻づまりや鼻からの分泌物、痛み、鼻血などです。やがて、感染が悪化し、患者の鼻、口蓋、顔などの容姿がひどく損なわれることがあります。

粘膜リーシュマニア症

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粘膜リーシュマニア症では、鼻腔を2つに隔てる鼻中隔を含む鼻の組織が破壊されることがあります。こうした構造や組織がすり減ることによって、外観が損なわれることもあります。

Image courtesy of Dr. A. Canese via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

内臓リーシュマニア症は突然発生することもありますが、通常は、感染したサシチョウバエに刺されたあと数週間から数カ月かけて徐々に発生します。皮膚の潰瘍はまれにしか現れません。不規則な発作性の発熱が生じることがあります。体重減少、下痢、全身の疲労感が生じることもあります。肝臓、脾臓、ときにリンパ節が腫れます。血球数が減少し、これによって貧血が起こり、他の感染症にかかりやすくなります。治療しなければ、内臓リーシュマニア症の患者は死亡するおそれがあります。

内臓リーシュマニア症

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この写真には、肝脾腫と筋萎縮の臨床的特徴を示す内臓リーシュマニア症（カラアザール）の男児が写っています。

A. CRUMP, TDR, WHO/SCIENCE PHOTO LIBRARY

治療により感染から回復し、感染はしているもののそれ以後に症状がない人は、免疫機能が低下しているのでなければ、後に症状が出る可能性は低いと考えられます（免疫機能の低下は、進行HIV感染症の人や、臓器移植後の拒絶反応を予防するために免疫機能を低下させる薬剤を使用している人などにみられます）。

内臓リーシュマニア症の治療後（カラアザール後皮膚リーシュマニア症［PKDL］）、他の症状が消失するにつれて、平らまたは隆起したしこり（結節）が皮膚に現れることがあります。結節には多くの寄生虫が含まれています。このような結節のある人をサシチョウバエが刺すと、サシチョウバエが感染し、感染を広げるようになります。

カラアザール後皮膚リーシュマニア症

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この写真は、カラアザール後皮膚リーシュマニア症（PKDL）の男性の顔面に発生した潰瘍性結節性浸潤を示しています。病変は、特に鼻に顕著にみられます。

ANDY CRUMP / SCIENCE PHOTO LIBRARY

治療後に結節が皮膚に現れるかどうか、それがいつまで続くかは、感染した地域によって異なります。

• アフリカのスーダン（サハラ砂漠の南）：結節は一般に数カ月から1年残ります。

• インドとその近隣諸国：結節は数年間残ることがあります。

• 南欧、北アフリカ、中東、中央アジア、中国、ラテンアメリカ：結節は現れません。

進行HIV感染症の人では、内臓リーシュマニア症が再発することが多いです。

• ミルテホシン（miltefosine）、パロモマイシン、および/またはスチボグルコン酸ナトリウム

• アンチモン酸メグルミン

一部の皮膚の潰瘍は治療の必要がありません。潰瘍が自然に治癒し始めた場合には、その潰瘍を引き起こしたリーシュマニア属（Leishmania）原虫が粘膜リーシュマニア症と関連するものはないことを条件として、医師は治療をせずに経過観察をすることがあります。治癒が進み続ける場合は、治療の必要はありません。

治療が必要な潰瘍には、以下のような治療オプションがあります。

• 潰瘍に対する凍結療法または温熱療法

• 潰瘍に対するパロモマイシン軟膏（抗アメーバ薬）の外用

• 潰瘍に対するスチボグルコン酸ナトリウムの注射（潰瘍に対する注射剤は米国では入手できません）または潰瘍内に注射するアンチモン酸メグルミン

凍結療法は強い痛みを伴う可能性があり、対象は小さな潰瘍に限定されます。温熱療法も痛みを伴うことがあり、特別な治療機器が必要なため、広く利用可能にはなっていません。

潰瘍に対する外用治療に加え、注射や経口薬が必要な場合もあります。以下のいずれかに当てはまる場合は、追加の薬剤が必要です。

• 大きな潰瘍があるか、潰瘍が複数あるか、広範囲にわたるか、潰瘍により外観が損なわれる可能性がある場合

• リーシュマニア属（Leishmania）によるものであり、粘膜リーシュマニア症を引き起こす潰瘍

• 免疫機能が低下している場合

ミルテホシン（miltefosine）は経口薬です。成人や青年の皮膚リーシュマニア症に対して効果がある可能性があります。この薬剤は先天異常を引き起こす可能性があるため、妊娠中や授乳中の人には投与できません。ミルテホシン（miltefosine）を服用している妊娠可能年齢の女性は、効果的な避妊対策を講じる必要があります。副作用には、吐き気、嘔吐、めまいなどがあります。

リポソーム化アムホテリシンBとアムホテリシンBデオキシコール酸が通常、内臓リーシュマニア症の治療に用いられます。しかし、皮膚リーシュマニア症の人にはアムホテリシンBを処方することもあります。

スチボグルコン酸ナトリウムまたはアンチモン酸メグルミンは、これらの薬が感染症の原因種に対して依然として有効である場合にのみ投与します。副作用には、吐き気、嘔吐、心臓やその他の臓器の問題などがあります。加齢に伴い、患者には副作用がより多くみられるようになります。

抗真菌薬（ケトコナゾール、イトラコナゾール、フルコナゾールなど）の内服が皮膚リーシュマニア症の一部の症例で効果的である場合があります。抗真菌薬は、感染症の原因種に対して依然として有効である場合に投与します。

リーシュマニアによる皮膚潰瘍に細菌による二次感染が起きた場合には、皮膚・軟部組織感染症の治療に効果的な抗菌薬を使用します。

• ミルテホシン（miltefosine）

• リポソーム化アムホテリシンB

ミルテホシン（miltefosine）は経口薬です。成人や青年の皮膚リーシュマニア症に対して効果がある可能性があります。この薬剤は先天異常を引き起こす可能性があるため、妊娠中や授乳中の人には投与できません。ミルテホシン（miltefosine）を服用している妊娠可能年齢の女性は、効果的な避妊対策を講じる必要があります。

リポソーム化アムホテリシンBとアムホテリシンBデオキシコール酸が通常、内臓リーシュマニア症の治療に用いられます。しかし、粘膜リーシュマニア症の人にはアムホテリシンBを処方することもあります。

スチボグルコン酸ナトリウムとアンチモン酸メグルミンは、皮膚の潰瘍に注射される薬です。これらの薬剤は、ラテンアメリカの人に対する代替薬です。

アムホテリシンBデオキシコール酸は別の薬で、静脈、筋肉、皮膚の潰瘍に注射されます。感染症の原因種に対して依然として効果がある場合に代替薬になります。

抗真菌薬（ケトコナゾール、イトラコナゾール、フルコナゾールなど）の内服が粘膜リーシュマニア症の一部の症例に対して投与される場合があります。抗真菌薬は、感染症の原因種に対して依然として有効である場合に投与します。

鼻や顔面の変形がある場合には、再建手術が必要になりますが、再発が起きたときに移植用の皮膚が不足するのを回避するため、また合併症（例えば、移植片が生存できない、または拒絶反応を示すなど）を避けるため、再建手術は治療終了の12カ月後まで遅らせる必要があります。

• ミルテホシン（miltefosine）

• リポソーム化アムホテリシンB

• ときにパロモマイシンやペンタミジン

内臓リーシュマニア症は生命を脅かす病気であり、リポソーム化アムホテリシンBが選択されるべき薬剤です。

インドや近隣諸国の特定の患者には、内臓リーシュマニア症の治療にミルテホシン（miltefosine）を投与します。

ラテンアメリカや、この感染症に対して依然として効果を示す他の地域で感染した人に対して、内臓リーシュマニア症の治療にスチボグルコン酸ナトリウムまたはアンチモン酸メグルミンを投与します。人によっては、抗菌薬のパロモマイシンとペンタミジンが投与されます。

アムホテリシンBデオキシコール酸は別の薬で、静脈、筋肉、皮膚の潰瘍に注射されます。感染症の原因種に対して依然として効果がある場合に代替薬になります。

内臓リーシュマニア症の再発は、免疫機能が低下している人によくみられます。抗レトロウイルス薬は、HIV感染症の人の免疫機能を改善し、再発のリスクを減らすことができます。寄生虫の治療薬が、進行HIV感染症の人の再発予防に役立つことがあります。

内臓リーシュマニア症の人は、多くの場合寄生虫の治療薬に加えて、細菌感染症の治療に十分な栄養補給、輸血、抗菌薬などの支持療法が必要となります。