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小児における尿失禁

執筆者:

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

最終査読/改訂年月 2018年 1月
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尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。

  • 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症)

  • 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症)

  • 両方(日中と夜間両方の尿失禁)

トイレトレーニングの期間や、小児が尿禁制(排尿をコントロールできること)を獲得する年齢には、大きな個人差があります。しかし、90%以上の小児は5歳までに日中の尿禁制を獲得します。夜間の尿禁制の獲得には、より長い期間を要する場合があります。

夜尿症ないし夜間の尿失禁は、4歳児の約30%、7歳児の10%、12歳児の3%、18歳児の1%にみられます。成人でも約0.5%の人では夜間の尿失禁が持続しています。尿失禁の診断では、このような年齢との関連を考慮に入れます。トイレトレーニングの期間には個人差があることから、日中の場合は5歳または6歳未満では、夜間の場合は7歳未満では、尿失禁とみなさないのが通常です。

日中の尿失禁は男児と比べ女児に多いようです。夜尿症は女児よりも男児に多く、夜間の尿失禁の家族歴がある小児で多くみられます。日中および夜間の尿失禁は、どちらも症状であって、診断名ではないため、その根底にある原因を探す必要があります。

原因

可能性の高い原因を絞り込むには、失禁のパターンが役立ちます。日中に一貫して失禁のみられない時間帯がない場合は、先天異常、解剖学的異常、または失禁につながる特定の行動の可能性が考慮されます。

まれではあるものの、重要ないくつかの病気が、膀胱の正常な構造や機能に影響を及ぼし、尿失禁を引き起こす可能性があります。 例えば、二分脊椎のような脊髄の病気は、膀胱に対する神経機能に異常をもたらし、結果として尿失禁を引き起こす可能性があります。先天異常によって膀胱や尿道の完全な発達が妨げられている乳児では、ほぼ絶え間なく尿漏れが続く場合もあります(全尿失禁)。別の種類の先天異常では、腎臓と膀胱をつなぐ管(尿管)が膀胱内の異常な位置や膀胱の外(腟や尿道の中または体の表面)で終わっているために、尿失禁が引き起こされます(尿管の位置の異常を参照)。さらに、膀胱がけいれんや収縮を起こしやすい過活動膀胱であるために尿失禁が発生している小児もいれば、膀胱を空にするのが困難な小児もいます。

特定の行動が日中の尿失禁につながる場合があり、これは特に女児で多くみられます。具体的な行動としては、排尿の我慢や排尿の姿勢が不適切である(脚の開き方が足りない)ことなどが挙げられます。このような姿勢では、排尿時に尿が腟内にたまり、立ち上がった後に滴り落ちます。また一部の女児では、笑うと膀胱のけいれんが起き、「笑い尿失禁」が生じる場合があります。

失禁が長期間みられなかった後に新たに発生した場合は、医師は尿失禁を引き起こす可能性がある状態について考慮します。 具体的には、便秘、感染症、食事、精神的ストレス、性的虐待などがあります。小児に発生する一部の医学的病態によって、新たに尿失禁が起こる可能性があります。便秘は、排便が困難な場合、便が硬い場合、または排便の頻度が低い場合と定義され、小児の尿禁制が突然変化することの最も一般的な原因です。感染による原因としては、細菌の尿路感染症 やウイルス感染症による膀胱刺激症状(細菌性またはウイルス性膀胱炎)が一般的です。

尿失禁のある小児の多くは、尿漏れを防ごうとして脚を交差させたり、例えばしゃがみこんだ姿勢(ときに手のひらやかかとで脚の間を抑える)など、排尿を我慢する姿勢をとります。そのような姿勢をとることで、尿路感染症が起きやすくなる場合もあります。性的に活動的な青年では、特定の性感染症(性行為によって感染する感染症)によって排尿困難が起きることがあります。食事による原因としては、カフェインや酸性のジュース(オレンジジュースやトマトジュースなど)を摂取すると、膀胱が刺激されて尿漏れにつながる可能性があります。親の離婚や別居、引っ越し、家族の死亡などのストレスになる出来事により、小児が尿失禁を起こすこともあります。同様に、性的虐待を受けた小児も尿失禁を起こす場合があります。糖尿病または尿崩症の小児患者では、これらの病気のために大量の尿が作られるため、尿失禁を起こすことがあります。

一般的な原因

尿失禁が日中に起こるのか、主に夜間に発生するかによって原因は異なります。

夜間の尿失禁(遺尿症)は、ほとんどの場合は医学的な病気は関与しておらず、以下の要因が組み合わさった結果生じます。

  • 発達の遅れ

  • トイレトレーニングが終了していない

  • 膀胱が完全に充満する前に収縮する

  • 就寝前に水分をとりすぎる

  • 睡眠から目覚めることについての問題(例えば、睡眠が非常に深い)

  • 家族歴(両親のうち片方に夜間の尿失禁がある場合、その子に夜尿症がみられる確率は30%で、両親の双方に夜間の尿失禁がある場合、確率は70%に上昇します)

日中の尿失禁では、一般的な原因は以下のものです。

  • 尿路感染症または膀胱の何らかの圧迫(便秘により充満した直腸による圧迫など)により、膀胱が刺激される

  • 過活動膀胱

  • 尿道から腟への尿の逆流(腟からの排尿)は、不適切な姿勢で排尿する女児または皮膚のひだが過剰な女児で起こる可能性があり、尿が腟に逆流し、立ち上がった際に漏れ出す可能性がある

  • 解剖学的異常(例えば、女児の尿管の開口部が異常な位置にある場合や、先天性尿路閉塞)

  • 膀胱からの尿の流出をコントロールする尿道括約筋の筋力低下(例えば、脊髄の異常に起因するものなど)

  • 脊髄または神経系の損傷により、膀胱が完全には空にならない(神経因性膀胱

いずれのタイプの尿失禁でも、ストレス、注意欠如・多動症、または尿路感染症によって、尿失禁のリスクが上昇する可能性があります。

あまり一般的でない原因

夜間の尿失禁の約30%では、根底にある病気が原因です。要因としては、日中の尿失禁を引き起こす一部の病気や、尿の量を増加させる病気などがあります。そのような病気として、糖尿病尿崩症鎌状赤血球症(ときには鎌状赤血球症の形質)が挙げられます。

評価

尿失禁が単に発達上の問題なのか、病気が関与しているのかをまず特定します。

警戒すべき徴候

尿失禁がみられる小児では、特定の徴候や特徴に注意が必要です。具体的には以下のものがあります。

  • 性的虐待の徴候または懸念

  • 強いのどの渇き、過剰な尿量、または体重減少

  • 日中の尿失禁が6歳以上でも持続する

  • 神経損傷の何らかの徴候(特に脚)

  • 脊椎の異常を示す徴候

脚の神経損傷の徴候としては、片脚または両脚に力が入らないこと、脚を動かすのが困難なこと、脚が「変な感じがする」と訴えることなどがあります。脊椎の異常の徴候としては、腰の中央に深いくぼみや異常な発毛のある領域がみられることが挙げられます。

受診のタイミング

警戒すべき徴候がある小児は、小児の治療に熟練した医師の診察を直ちに受けさせる必要がありますが、6歳以降も日中の尿失禁が持続すること以外に警戒すべき徴候がない場合は例外です。このような小児も、いずれかの時点で医師の診察を受けさせる必要がありますが、1週間程度の遅れは問題になりません。

医師が行うこと

医師はまず、症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。 病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、尿失禁の原因と必要になる検査を推測することができます( 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴および 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴)。

病歴聴取では、症状がいつから始まったか、症状が現れるタイミング、症状が持続的か(すなわち、絶え間なく流れ出るか)断続的かについて尋ねられます。親が、尿のタイミング、頻度、尿量(排尿日誌)、または大便の同じ情報(排便日誌)を毎日記録すると、役に立つ可能性があります。排尿の姿勢および尿流の勢いについても話し合います。

原因を推測できる症状としては、以下のものがあります。

分娩損傷や先天異常(二分脊椎など)、神経損傷、腎損傷、尿路感染症の病歴についても尋ねられます。性的虐待が原因であることはまれですが、見逃してはならない重大な問題であるため、医師は性的虐待の可能性についても検討します。

家族に夜尿症やその他の泌尿器の病気にかかっている人がいる場合は、その人も医師の診察を受ける必要があります。症状が始まった頃に発生したストレス要因、例えば学校での問題、友達との問題、または家庭での問題(両親の結婚状態の問題に関する質問も含まれます)についても質問されます。尿失禁は精神障害ではありませんが、精神的ストレスがある期間に短期的な夜尿症が起こる場合があります。

走っているときや立っているときに脚の筋力低下を感じるか、小児に質問します。

次に身体診察を行います。診察では、まず以下のことを行います。

  • バイタルサインを確認し、発熱(尿路感染症)、体重減少の徴候(糖尿病)、高血圧(腎疾患)がないか調べる

  • 頭部と頸部を診察し、扁桃の腫れ、口呼吸、発育不良(睡眠時無呼吸症候群)がないか確認する

  • 腹部を診察し、便がたまっていたり膀胱が満杯であることを示唆するかたまりがないか確認する

  • 性器を診察し、女児では陰部に癒着、瘢痕(はんこん)、性的虐待を示唆する徴候がないか、男児では陰茎や直腸周辺に刺激症状や病変がないか確認する

  • 脊椎を診察し、異常がないか確認する(例えば、脊椎下部の体毛の房やへこみ)

  • 神経学的診察を行い、脚の筋力、感覚、深部腱反射、その他の反射(肛門に軽く触れたときに収縮するか[肛門収縮反射]、男児では大ももの内側を軽くなでたときに精巣が引き上げられるか[精巣挙筋反射]など)を評価する

  • 身体診察中に直腸診察を行い、便秘や直腸の緊張低下がないか確認する場合もある

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小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴

原因

一般的な特徴*

検査

排便の頻度が少なく、硬い小石状の便がみられる

ときに腹部不快感

便秘を起こしやすい食事(例えば、牛乳や乳製品が過剰で、果物や野菜がほとんどない)を摂取している

医師の診察

ときに腹部のX線検査

排便日誌

尿量が増加する原因としては多くの可能性があり、具体的には以下のものが挙げられる

病気によって異なる

糖尿病では、グルコース(糖分)およびケトン体の尿検査または血液検査

尿崩症または鎌状赤血球症が疑われる場合は、血液検査

発達の遅れ

日中の尿失禁は認められない

男児と眠りが深い小児でより一般的

家族にかつて夜尿症であった人がいる可能性がある

医師の診察

ときに、睡眠中にいびきをかき、呼吸が停止し、その後大きく鼻を鳴らす

日中に過度の眠気がある

扁桃の腫れ

睡眠検査

脊椎の異常(二分脊椎など)により、排尿が困難になる(尿閉)

脊椎の明らかな異常、腰のくぼみまたは体毛の房、脚と足の筋力低下または感覚低下

腰のX線検査

ときに脊椎のMRI検査

ストレス

学校での問題、社会的孤立、人間関係の問題、家族のストレス(両親の離婚または別居など)

医師の診察

排尿日誌

排尿時の痛み、血尿、頻尿、尿意切迫感

発熱

腹痛

尿検査と尿培養検査

*この欄には症状や診察の結果などが示されています。ここに示されている特徴は典型的なものですが、常に当てはまるわけではありません。

MRI = 磁気共鳴画像。

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小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴

原因

一般的な特徴*

検査

排便の頻度が少なく、硬い小石状の便がみられる

ときに腹部不快感

しばしば、便秘を起こしやすい食事(例えば、牛乳や乳製品が過剰で、果物や野菜がほとんどない)を摂取している

医師の診察

ときに腹部のX線検査

排便日誌

膀胱からの尿の排出に関与する筋肉(膀胱の筋肉および尿道括約筋)の協調不全による排尿障害

ときに便失禁としばしば尿路感染症

日中および夜間の尿失禁の可能性

尿の流れを調べる検査

ときに排尿時膀胱尿道造影検査(排尿前、排尿中、排尿後にX線画像を撮影する)

腎臓および膀胱の超音波検査

笑い尿失禁

笑っているときの尿失禁で、ほぼ常に女児のみ

笑っているとき以外の排尿は完全に正常

医師の診察

尿量が増加する原因としては多くの可能性があり、具体的には以下のものが挙げられる

病気によって異なる

糖尿病では、グルコース(糖分)およびケトン体の尿検査または血液検査

尿崩症または鎌状赤血球症が疑われる場合は、血液検査

過度に充満した膀胱

排尿を最後まで我慢している

就学前の小児が遊びに没頭している際によくみられる

尿失禁がいつ発生したかに関する質問

排尿のタイミング、頻度、量を毎日記録する(排尿日誌)

脊髄または神経系の損傷により、膀胱が完全には空にならない(神経因性膀胱

脊椎の明らかな異常、腰のくぼみまたは体毛の房、脚と足の筋力低下および感覚低下

腰のX線検査

ときに脊椎のMRI検査

腎臓および膀胱の超音波検査

尿の流れと膀胱内の圧力を測定する検査(尿流動態検査)

過活動膀胱

切迫した尿意(診断に必須)

一般的には、日中および夜間に頻繁に尿意切迫がみられる

ときに尿を我慢する動作または姿勢をとる(例えば、小児はしゃがみこむことがある)

医師の診察

ときに尿の流れを調べる検査、排尿日誌

睡眠の問題または学校の問題(例えば、非行や成績不良)

誘惑的な行動、抑うつ、性的なものすべてに対する異常な関心または忌避、年齢不相応の性的知識

性的虐待の専門家による評価

ストレス

学校での問題、社会的孤立、人間関係の問題、家族のストレス(例えば、両親の離婚や別居など)

医師の診察

解剖学的な異常(例えば、女児で尿管の開口部が異常な位置にある

日中の完全な尿禁制が一度も獲得されていない

女児では、日中および夜間の尿失禁、正常な排尿であるが下着が依然として濡れていることがある、腟からの排尿

尿路感染症の病歴や、その他の尿路の異常の病歴がある可能性

腎臓および尿管の画像検査、ときに腹部および骨盤部のCT検査または尿路のMRI検査を含む

排尿時の痛み、血尿、頻尿、尿意切迫感

ときに発熱、腹痛、または背部痛

尿培養検査と尿検査

結果が陽性の場合は、さらなる評価

腟への尿の逆流(尿道から腟への尿の逆流、あるいは腟からの排尿)

排尿後に立ち上がると尿が滴り落ちる

医師の診察

*この欄には症状や診察の結果などが示されています。ここに示されている特徴は典型的なものですが、常に当てはまるわけではありません。

糖尿病は、一般的には、血糖値(グルコース値)が高くなり、グルコースが尿中に入るまでは尿失禁を引き起こしません。

ストレスが原因であるのは、主に尿失禁が突然発生した場合です。

CT = コンピュータ断層撮影、MRI = 磁気共鳴画像。

検査

ときに病歴聴取、身体診察、尿検査、および尿培養検査によって原因を診断できます。評価中に得られた情報に応じて、その他の検査を行うこともあります( 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴および 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴)。例えば、糖尿病および尿崩症の診断の補助として、血液検査または尿検査を行って糖と電解質の濃度をチェックします。

先天異常が疑われる場合は、腎臓および膀胱の超音波検査と脊椎のX線検査が必要になることがあります。 また、排尿時膀胱尿道造影検査と呼ばれる、膀胱と腎臓の特別なX線検査が必要になる場合もあります。この検査では、カテーテルを使用して造影剤を膀胱内に注入し、これにより尿路の解剖学的な情報が得られるほか、尿の流れの方向についても評価することができます。

治療

尿失禁の原因と経過を理解することが、尿を漏らしてしまうことによる心理的な悪影響を軽減するのに役立ちます。尿失禁によって小児がどのような影響を受けたかについて尋ねられ、それによって治療法が変更されることもあります。

失禁の治療法は失禁の原因によって異なります。例えば、感染症に対しては通常は抗菌薬による治療が行われます。先天異常や解剖学的な異常のある小児患者では、手術が必要な場合があります。尿失禁が夜間であるか日中であるかに応じて、一般的な手段が講じられることもあります。

夜間の尿失禁(遺尿症)

長期的な対策として最も効果的なのは、夜尿アラーム(おねしょアラーム)を使用することです。この方法は手間がかかりますが、本人に夜尿を終わらせたいという意欲があり、家族が計画に従えるのであれば、成功率が70%にもなる可能性があります。最長で4カ月間にわたり毎晩使用することで、症状が完全に消失することもあります。夜尿をした小児を叱っても効果はなく、むしろ治療を困難にし、自尊心を低下させるだけです。

デスモプレシン(DDAVP)やイミプラミンなどの経口薬により、夜尿の発生回数を減らすことができます。 しかし、ほとんどの小児では、薬剤の使用を中止すると夜尿症が再発します。夜尿症が再発した場合にも、小児が大きなショックを受けることがないよう、親と小児は再発の可能性を警戒しておくべきです。イミプラミンは、まれに突然死の原因になることがあるため、現在ではほとんど使用されません。

日中の尿失禁

一般的な対策には以下のものがあります。

  • 切迫した尿意を我慢する訓練(尿道括約筋の強化)

  • トイレに行く間隔を徐々に長くする(膀胱の筋肉が弱いか、排尿障害があると考えられる場合)

  • ご褒美と計画的な排尿を通して行動を変化させる(例えば、排尿を遅らせる)

  • 振動したり、アラーム音が鳴ったりする時計で、小児に排尿を思い出させる(思い出させる役割は親が担うことが好ましい)

  • 腟内に尿が保持されないような方法を用いる(例えば、トイレで後ろ向きに座る、両膝を大きく離すなど)

切迫した尿意を我慢する訓練では、尿意を感じたら直ちにトイレに行くよう小児に教えます。ただし、トイレに入ったら、できるだけ長く排尿を我慢するよう指示します。我慢しきれなくなったら排尿を開始しますが、その後、排尿の中止と再開を数秒毎に行います。この訓練により尿道括約筋が強化されるとともに、尿を漏らしてしまう前にトイレにたどり着けるという自信が得られます。ただし、この訓練は医師の診察を受けてから教える必要があります。

問題が膀胱のけいれんである場合は、オキシブチニンとトルテロジンという薬剤が役に立つ可能性があります。

要点

  • 小児のその後の健康を確保するには、その小児に尿失禁がみられる理由を理解することが不可欠です。

  • ほとんどの場合、尿失禁の原因は医学的な病気ではありません。

  • 治療としては、行動の修正と食事内容の変更を行うほか、ときに薬剤を使用することもあります。

  • 夜尿症では、アラームを使用することが最も効果的な治療法です。

  • ほとんどの夜尿症は、小児が成熟するにつれて改善していきます(1年につき15%が介入することなく消失します)。

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