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小児における尿失禁

執筆者:

Teodoro Ernesto Figueroa

, MD, Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

最終査読/改訂年月 2018年 1月
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尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。

  • 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症)

  • 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症)

  • 両方(日中と夜間両方の尿失禁)

夜尿症ないし夜間の尿失禁は、4歳児の約30%、7歳児の10%、12歳児の3%、18歳児の1%にみられます。成人でも約0.5%の人では夜間の尿失禁が持続しています。尿失禁の診断では、このような年齢との関連を考慮に入れます。トイレトレーニングの期間には個人差があることから、日中の場合は5歳または6歳未満では、夜間の場合は7歳未満では、尿失禁とみなさないのが通常です。

日中の尿失禁は男児と比べ女児に多いようです。夜尿症は女児よりも男児に多く、夜間の尿失禁の家族歴がある小児で多くみられます。日中および夜間の尿失禁は、どちらも症状であって、診断名ではないため、その根底にある原因を探す必要があります。

原因

可能性の高い原因を絞り込むには、失禁のパターンが役立ちます。日中に一貫して失禁のみられない時間帯がない場合は、先天異常、解剖学的異常、または失禁につながる特定の行動の可能性が考慮されます。

まれではあるものの、重要ないくつかの病気が、膀胱の正常な構造や機能に影響を及ぼし、尿失禁を引き起こす可能性があります。 例えば、二分脊椎 神経管閉鎖不全と二分脊椎 神経管閉鎖不全は脳、脊椎、脊髄に生じる先天異常の一種です。 神経管閉鎖不全により、神経損傷、学習障害、麻痺、死亡が起こることがあります。 血液検査、羊水検査、超音波検査の結果に基づいて出生前から診断できます。 母親が妊娠前と第1トリメスター(訳注:日本の妊娠初期にほぼ相当)に葉酸を摂取することが、これらの異常の予防に役立つ可能性があります... さらに読む のような脊髄の病気は、膀胱に対する神経機能に異常をもたらし、結果として尿失禁を引き起こす可能性があります。先天異常によって膀胱や尿道の完全な発達が妨げられている乳児では、ほぼ絶え間なく尿漏れが続く場合もあります(全尿失禁)。別の種類の先天異常では、腎臓と膀胱をつなぐ管(尿管)が膀胱内の異常な位置や膀胱の外(腟や尿道の中または体の表面)で終わっているために、尿失禁が引き起こされます(尿管の位置の異常 尿管の位置の異常 尿管は、尿を腎臓(左右に2つあって血液から老廃物をろ過して尿を作っている臓器)から膀胱(拡張して尿を貯めておくことのできる筋肉でできた袋状の臓器)へ輸送する管です。正常な状態の人間には尿管が2本あります。一方の尿管は左の腎臓と膀胱をつなぎ、もう一方は右の腎臓と膀胱をつないでいます。... さらに読む を参照)。さらに、膀胱がけいれんや収縮を起こしやすい過活動膀胱であるために尿失禁が発生している小児もいれば、膀胱を空にするのが困難な小児もいます。

特定の行動が日中の尿失禁につながる場合があり、これは特に女児で多くみられます。具体的な行動としては、排尿の我慢や排尿の姿勢が不適切である(脚の開き方が足りない)ことなどが挙げられます。このような姿勢では、排尿時に尿が腟内にたまり、立ち上がった後に滴り落ちます。また一部の女児では、笑うと膀胱のけいれんが起き、「笑い尿失禁」が生じる場合があります。

失禁が長期間みられなかった後に新たに発生した場合は、医師は尿失禁を引き起こす可能性がある状態について考慮します。 具体的には、便秘 小児の便秘 便秘とは、乳幼児では少なくとも1カ月間、より年長の小児では2カ月間、排便が遅れたり困難になったりすることです(成人の便秘も参照)。便が硬くなりときに大きさが通常より増し、排便時に痛みを伴うことがあります。便秘は小児でとてもよくみられます。便秘は、小児が医療機関を受診する理由の約5%を占めています。乳児と小児が便秘を特に起こしやすい時期は3... さらに読む 、感染症、食事、精神的ストレス、性的虐待などがあります。小児に発生する一部の医学的病態によって、新たに尿失禁が起こる可能性があります。便秘は、排便が困難な場合、便が硬い場合、または排便の頻度が低い場合と定義され、小児の尿禁制が突然変化することの最も一般的な原因です。感染による原因としては、細菌の尿路感染症 小児の尿路感染症(UTI) 尿路感染症(UTI)とは、細菌による膀胱の感染症(膀胱炎)、腎臓の感染症(腎盂腎炎[じんうじんえん])、またはその両方がある状態です。 尿路感染症は細菌によって引き起こされます。 新生児と乳児では発熱以外の症状が出ないことがありますが、年長児では、排尿するときに痛みや灼熱感があったり、膀胱周辺が痛んだり、頻繁に排尿したくなったりする症状が... さらに読む やウイルス感染症による膀胱刺激症状(細菌性またはウイルス性膀胱炎 膀胱の感染症 膀胱炎とは、膀胱に生じた感染症です。 通常、膀胱炎の原因は細菌です。 症状としては、頻尿と排尿時の痛みや灼熱感が最もよくみられます。 診断は、しばしば症状に基づいて下されますが、通常は尿サンプルの検査も行われます。 感染自体と、しばしば症状に対する治療として、薬剤の使用が必要になります。 さらに読む 膀胱の感染症 )が一般的です。

尿失禁のある小児の多くは、尿漏れを防ごうとして脚を交差させたり、例えばしゃがみこんだ姿勢(ときに手のひらやかかとで脚の間を抑える)など、排尿を我慢する姿勢をとります。そのような姿勢をとることで、尿路感染症が起きやすくなる場合もあります。性的に活動的な青年では、特定の性感染症(性行為によって感染する感染症)によって排尿困難が起きることがあります。食事による原因としては、カフェインや酸性のジュース(オレンジジュースやトマトジュースなど)を摂取すると、膀胱が刺激されて尿漏れにつながる可能性があります。親の離婚 離婚と小児 両親の別居と離婚、それに至るまでの出来事は、小児にとって欠かせない生活の安定と見通しを乱します。家族に影響を与える出来事の中で、肉親の死を別にすると、離婚は最も大きなストレスになります。今まで自分が知っていた世界が離婚によって終わりを告げることで、小児は不安、怒り、悲しみとともに、大きな喪失感を味わいます。親に見捨てられたり、親の愛を失っ... さらに読む や別居、引っ越し、家族の死亡 家族または愛する人の死 多くの家族が、病気で死を迎えつつある子どもにまつわる難しさに対処しなければなりません。大人は死への対処にしばしば苦労し、小児は友達や家族の死亡を理解しようとして特に困難に直面することがあります(乳児の病気と死および死と死期に関する序も参照)。 小児の死亡は病院や救急診療部で最も多く起こります。死亡は、がんのように長い病気の後に起こることも... さらに読む などのストレスになる出来事により、小児が尿失禁を起こすこともあります。同様に、性的虐待 性的虐待 小児に対するネグレクトとは、小児の成長に欠かせないものを与えないことです。小児虐待とは、小児に危害を加えることです。 小児に対するネグレクトや虐待のリスクを上昇させる要因として、貧困、薬物やアルコールの乱用、精神障害、片親による育児などがあります。 ネグレクトや虐待の被害を受けた小児は、疲れていたり、空腹であったり、不潔であったり、身体的... さらに読む 性的虐待 を受けた小児も尿失禁を起こす場合があります。糖尿病または尿崩症の小児患者では、これらの病気のために大量の尿が作られるため、尿失禁を起こすことがあります。

一般的な原因

尿失禁が日中に起こるのか、主に夜間に発生するかによって原因は異なります。

夜間の尿失禁(遺尿症)は、ほとんどの場合は医学的な病気は関与しておらず、以下の要因が組み合わさった結果生じます。

  • 発達の遅れ

  • トイレトレーニングが終了していない

  • 膀胱が完全に充満する前に収縮する

  • 就寝前に水分をとりすぎる

  • 睡眠から目覚めることについての問題(例えば、睡眠が非常に深い)

  • 家族歴(両親のうち片方に夜間の尿失禁がある場合、その子に夜尿症がみられる確率は30%で、両親の双方に夜間の尿失禁がある場合、確率は70%に上昇します)

日中の尿失禁では、一般的な原因は以下のものです。

あまり一般的でない原因

夜間の尿失禁の約30%では、根底にある病気が原因です。要因としては、日中の尿失禁を引き起こす一部の病気や、尿の量を増加させる病気などがあります。そのような病気として、糖尿病 小児と青年における糖尿病 糖尿病は、体が必要とするインスリンが十分に産生されない、または産生されたインスリンに体が正常に反応しないため、血糖(ブドウ糖)値が異常に高くなる病気です。 糖尿病とは、インスリンの産生量低下、またはインスリンの効果低下、あるいはその両方が原因で、血糖値が上昇(高血糖)し、それに伴って生じる一連の病態のことをいいます。... さらに読む 小児と青年における糖尿病 尿崩症 中枢性尿崩症 中枢性尿崩症(にょうほうしょう)は、バソプレシン(抗利尿ホルモン)の欠乏のために非常に薄い尿が過剰につくられる病気です(多尿症)。 中枢性尿崩症には、脳腫瘍、脳の損傷や脳の手術、結核、他のいくつかの病気など、複数の原因があります。 主な症状は、強いのどの渇きと多尿です。 診断は、尿検査、血液検査、水制限試験に基づいて下されます。... さらに読む 鎌状赤血球症 鎌状赤血球症 鎌状赤血球症は、鎌状(三日月形)の赤血球と、異常な赤血球の過剰破壊による慢性貧血を特徴とする、遺伝性のヘモグロビン(酸素を運搬する赤血球内のタンパク)の遺伝子異常です。 必ず貧血がみられ、ときとして黄疸がみられます。 貧血、発熱、息切れなどが悪化し、長管骨、腹部、胸部などに痛みを伴うと、鎌状赤血球症の疼痛発作(症状が急速に悪化する危険な状... さらに読む 鎌状赤血球症 (ときには鎌状赤血球症の形質)が挙げられます。

評価

尿失禁が単に発達上の問題なのか、病気が関与しているのかをまず特定します。

警戒すべき徴候

尿失禁がみられる小児では、特定の徴候や特徴に注意が必要です。具体的には以下のものがあります。

  • 性的虐待の徴候または懸念

  • 強いのどの渇き、過剰な尿量、または体重減少

  • 日中の尿失禁が6歳以上でも持続する

  • 神経損傷の何らかの徴候(特に脚)

  • 脊椎の異常を示す徴候

脚の神経損傷の徴候としては、片脚または両脚に力が入らないこと、脚を動かすのが困難なこと、脚が「変な感じがする」と訴えることなどがあります。脊椎の異常の徴候としては、腰の中央に深いくぼみや異常な発毛のある領域がみられることが挙げられます。

受診のタイミング

警戒すべき徴候がある小児は、小児の治療に熟練した医師の診察を直ちに受けさせる必要がありますが、6歳以降も日中の尿失禁が持続すること以外に警戒すべき徴候がない場合は例外です。このような小児も、いずれかの時点で医師の診察を受けさせる必要がありますが、1週間程度の遅れは問題になりません。

医師が行うこと

医師はまず、症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。 病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、尿失禁の原因と必要になる検査を推測することができます( 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴 尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症) 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症) 両方(日中と夜間両方の尿失禁) トイレトレーニングの期間や、小児が尿禁制(排尿をコントロールできること)を獲... さらに読む および 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴 尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症) 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症) 両方(日中と夜間両方の尿失禁) トイレトレーニングの期間や、小児が尿禁制(排尿をコントロールできること)を獲... さらに読む )。

病歴聴取では、症状がいつから始まったか、症状が現れるタイミング、症状が持続的か(すなわち、絶え間なく流れ出るか)断続的かについて尋ねられます。親が、尿のタイミング、頻度、尿量(排尿日誌)、または大便の同じ情報(排便日誌)を毎日記録すると、役に立つ可能性があります。排尿の姿勢および尿流の勢いについても話し合います。

原因を推測できる症状としては、以下のものがあります。

分娩損傷や先天異常(二分脊椎など)、神経損傷、腎損傷、尿路感染症の病歴についても尋ねられます。性的虐待が原因であることはまれですが、見逃してはならない重大な問題であるため、医師は性的虐待の可能性についても検討します。

家族に夜尿症やその他の泌尿器の病気にかかっている人がいる場合は、その人も医師の診察を受ける必要があります。症状が始まった頃に発生したストレス要因、例えば学校での問題、友達との問題、または家庭での問題(両親の結婚状態の問題に関する質問も含まれます)についても質問されます。尿失禁は精神障害ではありませんが、精神的ストレスがある期間に短期的な夜尿症が起こる場合があります。

走っているときや立っているときに脚の筋力低下を感じるか、小児に質問します。

次に身体診察を行います。診察では、まず以下のことを行います。

  • バイタルサインを確認し、発熱(尿路感染症)、体重減少の徴候(糖尿病)、高血圧(腎疾患)がないか調べる

  • 頭部と頸部を診察し、扁桃の腫れ、口呼吸、発育不良(睡眠時無呼吸症候群)がないか確認する

  • 腹部を診察し、便がたまっていたり膀胱が満杯であることを示唆するかたまりがないか確認する

  • 性器を診察し、女児では陰部に癒着、瘢痕(はんこん)、性的虐待を示唆する徴候がないか、男児では陰茎や直腸周辺に刺激症状や病変がないか確認する

  • 脊椎を診察し、異常がないか確認する(例えば、脊椎下部の体毛の房やへこみ)

  • 神経学的診察を行い、脚の筋力、感覚、深部腱反射、その他の反射(肛門に軽く触れたときに収縮するか[肛門収縮反射]、男児では大ももの内側を軽くなでたときに精巣が引き上げられるか[精巣挙筋反射]など)を評価する

  • 身体診察中に直腸診察を行い、便秘や直腸の緊張低下がないか確認する場合もある

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検査

ときに病歴聴取、身体診察、尿検査、および尿培養検査によって原因を診断できます。評価中に得られた情報に応じて、その他の検査を行うこともあります( 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴 小児の夜間の尿失禁の主な原因と特徴 尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症) 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症) 両方(日中と夜間両方の尿失禁) トイレトレーニングの期間や、小児が尿禁制(排尿をコントロールできること)を獲... さらに読む および 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴 小児の日中の尿失禁の主な原因と特徴 尿失禁の定義は、トイレトレーニングが終了した後に、意図しない排尿が1カ月に2回以上の頻度で起こることとされています。尿失禁は以下の状況で起こります。 日中(日中の尿失禁または昼間遺尿症) 夜間(夜間の尿失禁、遺尿症、または夜尿症) 両方(日中と夜間両方の尿失禁) トイレトレーニングの期間や、小児が尿禁制(排尿をコントロールできること)を獲... さらに読む )。例えば、糖尿病および尿崩症の診断の補助として、血液検査または尿検査を行って糖と電解質の濃度をチェックします。

先天異常が疑われる場合は、腎臓および膀胱の超音波検査と脊椎のX線検査が必要になることがあります。 また、排尿時膀胱尿道造影検査 膀胱造影検査と膀胱尿道造影検査 腎疾患または尿路疾患が疑われる場合の評価には、様々な検査が用いられます。 尿路を評価する際、X線検査は通常役に立ちません。ときに、腎結石の位置や増大をモニタリングするために用いられる程度です。 超音波検査は以下の点で有用な画像検査です。 電離放射線や造影剤の静脈内投与(ときに腎臓を損傷します)が不要である... さらに読む と呼ばれる、膀胱と腎臓の特別なX線検査が必要になる場合もあります。この検査では、カテーテルを使用して造影剤を膀胱内に注入し、これにより尿路の解剖学的な情報が得られるほか、尿の流れの方向についても評価することができます。

治療

尿失禁の原因と経過を理解することが、尿を漏らしてしまうことによる心理的な悪影響を軽減するのに役立ちます。尿失禁によって小児がどのような影響を受けたかについて尋ねられ、それによって治療法が変更されることもあります。

失禁の治療法は失禁の原因によって異なります。例えば、感染症に対しては通常は抗菌薬による治療が行われます。先天異常や解剖学的な異常のある小児患者では、手術が必要な場合があります。尿失禁が夜間であるか日中であるかに応じて、一般的な手段が講じられることもあります。

夜間の尿失禁(遺尿症)

長期的な対策として最も効果的なのは、夜尿アラーム(おねしょアラーム)を使用することです。この方法は手間がかかりますが、本人に夜尿を終わらせたいという意欲があり、家族が計画に従えるのであれば、成功率が70%にもなる可能性があります。最長で4カ月間にわたり毎晩使用することで、症状が完全に消失することもあります。夜尿をした小児を叱っても効果はなく、むしろ治療を困難にし、自尊心を低下させるだけです。

デスモプレシン(DDAVP)やイミプラミンなどの経口薬により、夜尿の発生回数を減らすことができます。 しかし、ほとんどの小児では、薬剤の使用を中止すると夜尿症が再発します。夜尿症が再発した場合にも、小児が大きなショックを受けることがないよう、親と小児は再発の可能性を警戒しておくべきです。イミプラミンは、まれに突然死の原因になることがあるため、現在ではほとんど使用されません。

日中の尿失禁

一般的な対策には以下のものがあります。

  • 切迫した尿意を我慢する訓練(尿道括約筋の強化)

  • トイレに行く間隔を徐々に長くする(膀胱の筋肉が弱いか、排尿障害があると考えられる場合)

  • ご褒美と計画的な排尿を通して行動を変化させる(例えば、排尿を遅らせる)

  • 振動したり、アラーム音が鳴ったりする時計で、小児に排尿を思い出させる(思い出させる役割は親が担うことが好ましい)

  • 腟内に尿が保持されないような方法を用いる(例えば、トイレで後ろ向きに座る、両膝を大きく離すなど)

切迫した尿意を我慢する訓練では、尿意を感じたら直ちにトイレに行くよう小児に教えます。ただし、トイレに入ったら、できるだけ長く排尿を我慢するよう指示します。我慢しきれなくなったら排尿を開始しますが、その後、排尿の中止と再開を数秒毎に行います。この訓練により尿道括約筋が強化されるとともに、尿を漏らしてしまう前にトイレにたどり着けるという自信が得られます。ただし、この訓練は医師の診察を受けてから教える必要があります。

問題が膀胱のけいれんである場合は、オキシブチニンとトルテロジンという薬剤が役に立つ可能性があります。

要点

  • 小児のその後の健康を確保するには、その小児に尿失禁がみられる理由を理解することが不可欠です。

  • ほとんどの場合、尿失禁の原因は医学的な病気ではありません。

  • 治療としては、行動の修正と食事内容の変更を行うほか、ときに薬剤を使用することもあります。

  • 夜尿症では、アラームを使用することが最も効果的な治療法です。

  • ほとんどの夜尿症は、小児が成熟するにつれて改善していきます(1年につき15%が介入することなく消失します)。

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