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静脈栄養

執筆者:

David R. Thomas

, MD, St. Louis University School of Medicine

最終査読/改訂年月 2018年 3月
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静脈から投与される食物は、栄養所要量の一部を供給して(部分的静脈栄養)、口から食べる食物の栄養を補うことができます。または、栄養所要量の前部を供給する場合もあります(完全静脈栄養)。

静脈栄養には、太い静脈チューブが必要です。このチューブ(中心静脈カテーテルといいます)は、鎖骨の下にある鎖骨下静脈など、太い静脈に挿入する必要があります。静脈栄養は自宅か病院で用いられます。

完全静脈栄養は、以下の状態がみられる人で必要になることがあります。

処置

中心静脈カテーテルを長期間入れたままにしておく必要があるため、感染症のリスクがあります。そのリスクを減らすために、医療従事者はカテーテルの挿入と保持の際には厳密に菌が入らない手法で行います。例えば、以下のことを行います。

  • カテーテルの挿入前に、挿入する部分の皮膚を洗浄する

  • カテーテルと栄養剤の袋をつなぐ管を毎日交換する

  • カテーテルを固定している包帯を1日おきに交換する

カテーテルを静脈栄養のためだけに使うことも、感染症のリスクを減らす役に立ちます。

カテーテルを留置するには、針を皮膚から静脈に刺した後、針を介してガイドワイヤーを通します。針を取り除き、ガイドワイヤーの上にカテーテルを通して、ガイドワイヤーを取り除きます。カテーテルの留置をガイドするために超音波を発する小さな装置が用いられることがあり、留置が正しく行われたことを確認するために、留置後にX線撮影が行われることがあります。カテーテルは、鎖骨の下の鎖骨下静脈に留置されることがよくあります。入院期間中にだけ使用される場合は、カテーテルが首の静脈に挿入されることがあります。

可能であれば、集学的な栄養チーム(医師や栄養士、薬剤師、看護師を含む)により患者の経過をモニタリングするべきです。体重、血液中の血球の数( 血算 血算 医師は、症状と身体診察の結果に基づいて血液疾患の診断に役立つ検査を選択します。症状が認められず、別の理由で臨床検査を実施した際に、血液疾患が発見されることがあります。例えば、定期的な健診の一部として実施した血算により貧血が明らかになることがあります。血液疾患が疑われる場合は、具体的な診断を行うために、血算やその他の検査を行う必要があります。 最も多く行われる血液検査は、血算(CBC)です。血算では、血液中のすべての血球成分(赤血球、白血... さらに読む )、電解質とその他のミネラルの濃度、血糖値、尿素(正常であれば腎臓で除去される老廃物)の濃度を定期的に測定します。タンパク質の濃度や肝機能を評価するための血液検査( 肝機能検査 肝機能検査 肝機能検査という名称から誤解されることもありますが、これは肝臓の代謝や胆汁分泌の機能を調べる検査ではなく、実際には肝臓の炎症や肝臓の損傷を検出する検査です( 肝臓の機能)。このような炎症や損傷は、肝臓の実際の機能に影響が現れる前から生じている可能性があります。肝機能検査は血液検査として行われますが、これは肝疾患の有無をスクリーニングし(例えば、献血された血液に肝炎があるかを調べる)、肝疾患の重症度や進行度と治療に対する反応を評価するため... さらに読む )も行われ、また患者が摂取した水分の量と排泄された尿の量を記録します。BMI(ボディマスインデックス)の計算や身体組成の分析を含む、完全な栄養状態の評価が2週間毎に行われます。

完全静脈栄養が病院の外で投与される場合、患者は感染症の症状を認識できるように指導され、問題がないか確認するために看護師が定期的に訪問します。

栄養剤

静脈栄養のための標準的な栄養剤では、炭水化物によってカロリーの大半が供給されます。栄養剤には、水、 タンパク質 タンパク質 炭水化物、タンパク質、脂肪は、食物の乾燥重量の90%を占め、食物のエネルギーの100%を供給しています。3つともエネルギー(単位はカロリー)を供給しますが、1グラム当たりのエネルギーの量は次のように異なります。 炭水化物とタンパク質は1グラムにつき4キロカロリー 脂肪は1グラムにつき9キロカロリー これらの栄養素はエネルギーを供給する速度も異なります。最も速いのが炭水化物、最も遅いのが脂肪です。... さらに読む 脂肪 脂肪 炭水化物、タンパク質、脂肪は、食物の乾燥重量の90%を占め、食物のエネルギーの100%を供給しています。3つともエネルギー(単位はカロリー)を供給しますが、1グラム当たりのエネルギーの量は次のように異なります。 炭水化物とタンパク質は1グラムにつき4キロカロリー 脂肪は1グラムにつき9キロカロリー これらの栄養素はエネルギーを供給する速度も異なります。最も速いのが炭水化物、最も遅いのが脂肪です。... さらに読む ビタミン ビタミンとミネラル ビタミンとミネラルは必須栄養素です。すなわち、これらは体内では合成できないため、食物から摂取する必要があります。 ビタミンは以下のように分類されます。 水溶性:ビタミンC、8つのビタミンB群 脂溶性:ビタミンA、D、E、K 体に多くの量が蓄えられているのはビタミンA、E、B12だけです。 さらに読む ミネラル ビタミンとミネラル ビタミンとミネラルは必須栄養素です。すなわち、これらは体内では合成できないため、食物から摂取する必要があります。 ビタミンは以下のように分類されます。 水溶性:ビタミンC、8つのビタミンB群 脂溶性:ビタミンA、D、E、K 体に多くの量が蓄えられているのはビタミンA、E、B12だけです。 さらに読む も含まれることがあります。 必須アミノ酸 タンパク質 炭水化物、タンパク質、脂肪は、食物の乾燥重量の90%を占め、食物のエネルギーの100%を供給しています。3つともエネルギー(単位はカロリー)を供給しますが、1グラム当たりのエネルギーの量は次のように異なります。 炭水化物とタンパク質は1グラムにつき4キロカロリー 脂肪は1グラムにつき9キロカロリー これらの栄養素はエネルギーを供給する速度も異なります。最も速いのが炭水化物、最も遅いのが脂肪です。... さらに読む (タンパク質の構成成分)と必須 脂肪酸 脂肪酸 炭水化物、タンパク質、脂肪は、食物の乾燥重量の90%を占め、食物のエネルギーの100%を供給しています。3つともエネルギー(単位はカロリー)を供給しますが、1グラム当たりのエネルギーの量は次のように異なります。 炭水化物とタンパク質は1グラムにつき4キロカロリー 脂肪は1グラムにつき9キロカロリー これらの栄養素はエネルギーを供給する速度も異なります。最も速いのが炭水化物、最も遅いのが脂肪です。... さらに読む (脂肪の構成成分)も含まれます。これらの栄養素は、体が他の栄養素からつくることができないため必須と呼ばれています。そのため、食事から摂取する必要があります。

しかし、以下のように、検査の結果、ほかに存在する病気、患者の年齢に基づいて別の栄養剤が用いられることがあります。

  • 腎不全の患者で透析が行われていない場合か、肝不全の患者:タンパク質が少なく必須アミノ酸の割合が高い栄養剤

  • 心不全または腎不全の患者:水分の少ない栄養剤

  • 呼吸不全の患者:炭水化物が少なく脂肪が多い栄養剤、脂肪はカロリーの必要量を供給するために追加されます(脂肪の処理の方が炭水化物の処理よりも肺の仕事量が少なく済みます)

  • 新生児:糖の少ない栄養剤

  • 肥満患者:脂肪の少ない栄養剤

合併症

静脈栄養によって、中心静脈カテーテルまたは栄養剤に関連した問題や、その他の問題が生じることがあります。一部の問題は発生する理由が分かっていません。

カテーテル挿入中の損傷が起こることがあります。例えば、血管、神経、肺が傷つくことがあります。

感染症は、カテーテルの挿入のためなどに必要な皮膚の切開を行うと発生する可能性が高まり、カテーテルを長期間留置する場合に特に高まります。(正常な場合は、感染症を引き起こす微生物が体の中に入るのを皮膚が防ぎます。)感染が血液に広がることがあり、血流への感染は 敗血症 敗血症 敗血症は、菌血症やほかの感染症に対する重篤な全身性の反応に加え、体の重要な器官(臓器)の機能不全が起こる病態です。敗血症性ショックは、敗血症によって生命を脅かす低血圧(ショック)および臓器不全が引き起こされている病態です。 通常、敗血症は特定の細菌に感染することで起こり、病院内で感染する細菌で多くみられます。 免疫系の機能低下、特定の慢性疾患、人工関節や人工心臓弁の使用、特定の心臓弁の異常といった特定の条件下ではそのリスクが高くなります... さらに読む という深刻な病態につながるおそれがあります。菌が入らない手法を用いれば、感染の予防に役立ちます。

血栓がときにカテーテルが入っている静脈で形成されることがあります。

栄養バランスの崩れと栄養欠乏が、静脈栄養の期間中に起こることがあります。血糖値が高すぎる(高血糖)か低すぎる( 低血糖 低血糖 低血糖とは、血液中のブドウ糖の値(血糖値)が異常に低くなっている状態です。 低血糖は、糖尿病を管理するために服用する薬によるものが最も多くみられます。低血糖のまれな原因としては、他の種類の薬、深刻な病態や臓器不全、炭水化物に対する反応(感受性の高い人において)、膵臓のインスリン産生腫瘍、一部の肥満外科手術(減量のための手術)などがあります。 血糖値が下がると、空腹、発汗、ふるえ、疲労、脱力感、思考力の低下といった症状が生じますが、重度の... さらに読む )ことが、比較的よくあります。まれに特定のビタミンやミネラルの欠乏症が起こることがあります。こうした問題を特定するために、医師は血糖値やミネラル(電解質)の濃度を測定する血液検査を行います。また必要に応じて栄養剤を調節し、定期的に血糖値と電解質の濃度を再測定します。

水分の投与量が多すぎる(体液量過剰)か少なすぎることがあります。水分が多すぎると肺に体液がたまることがあり、呼吸困難が起きることがあります。水分が少なすぎると脱水が起きます。そのため医師は、患者の体重と排泄される尿の量を定期的にモニタリングします。尿素を測定する血液検査が、脱水の特定に役立ちます。濃度が異常に高いことで、 脱水 脱水 脱水は体内の水分が不足している状態です。 嘔吐、下痢、大量発汗、熱傷(やけど)、腎不全、利尿薬の使用により、脱水になる場合があります。 脱水が進むとのどの渇きを感じ、発汗や排尿も少なくなります。 脱水がひどくなると、錯乱やめまいを感じるようになります。 水を飲むか、場合によっては水分を静脈内投与して、失われた水分と血液中に溶けているナトリウムやカリウムなどの無機塩(電解質)を補給する治療が行われます。 さらに読む が示唆されることがあります。水分のバランスが崩れるリスクを減らすために、医師は栄養補給を開始する前に、必要な水分の量を算出しようとします。

脂肪を多く含み炭水化物が少ない栄養剤(脂肪乳剤)による問題がときに起こります。そのような問題としては、呼吸困難、アレルギー反応、吐き気、頭痛、背部痛、発汗、めまいなどがあります。血液中の脂肪(脂質)の濃度が一時的に上昇することがあり、特に腎不全または肝不全の患者でよくみられます。後に、肝臓や脾臓が腫大することがあり、患者に出血やあざが起こりやすくなったり、感染症をより頻繁に発症したりする傾向がみられることがあります。 呼吸窮迫症候群 新生児呼吸窮迫症候群 呼吸窮迫症候群は未熟児にみられる呼吸疾患で、サーファクタントという肺胞を覆う物質が産生されないか不足しているために、肺胞が拡張した状態を保てないことで起こります。 未熟児や妊娠中に母親が糖尿病にかかった新生児は、呼吸窮迫症候群を発症するリスクが高くなります。 呼吸窮迫症候群の新生児には重い呼吸困難がみられ、血液中の酸素が不足しているため皮膚が青っぽくなります。 診断は、症状、血液中の酸素レベル、および胸部X線検査の結果に基づいて下されま... さらに読む または肺の病気のある 未熟児 未熟児 未熟児とは、37週未満で生まれた新生児です。生まれた時期により、未熟児の臓器は発達が不十分であるため、子宮外で機能する準備がまだできていないことがあります。 早産の既往、多胎妊娠、妊娠中の栄養不良、出生前ケアの遅れ、感染症、生殖補助医療(体外受精など)、および高血圧などがある場合に、未熟児を出産するリスクが高くなります。 多くの臓器の発達が不十分であるため、未熟児では呼吸したり哺乳したりすることが難しく、脳内出血、感染症や他の異常が起こ... さらに読む では、これらの問題のリスクが特に高まります。これらの問題を予防したり最小限に抑えたりするために、医師が一時的または永続的に栄養剤を遅らせたり中止したりすることがあります。

肝臓の異常はあらゆる年齢の人で発生しますが、乳児、特に未熟児(肝臓が未熟)で最もよくみられます。医師は肝酵素の濃度を測定する血液検査を行い、それにより肝臓がどの程度機能しているかを評価します。栄養剤に含まれるタンパク質の量を減らすことが役立つ可能性があります。肝臓が腫大して痛みを伴う場合は、炭水化物の量を減らします。乳児に肝臓の異常が発生した場合、血液にアンモニアが蓄積することがあります。アンモニアが蓄積した場合、反応の鈍化、けいれん発作、筋肉のひきつりなどの症状がみられます。乳児の患者にアミノ酸(アルギニン)のサプリメントを投与することで、この問題を解消することができます。

骨密度の低下が、静脈栄養が3カ月以上続いている場合にみられることがあります。 骨粗しょう症 骨粗しょう症 骨粗しょう症とは、骨密度の低下によって骨がもろくなり、骨折しやすくなる病態です。 加齢、エストロゲンの不足、ビタミンDやカルシウムの摂取不足、およびある種の病気によって、骨密度や骨の強度を維持する成分の量が減少することがあります。 骨粗しょう症による症状は、骨折が起こるまで現れないことがあります。... さらに読む 骨粗しょう症 または骨軟化症( ビタミンDの欠乏 ビタミンD欠乏症 ビタミンDのうち、次の2種類が栄養として重要です。 ビタミンD2(エルゴカルシフェロール):この型は植物や酵母が作る前駆体から合成されます。高用量のサプリメントに通常使われる型でもあります。 ビタミンD3(コレカルシフェロール):この型はビタミンDの最も活性の高い型です。皮膚が直射日光にさらされたときに、皮膚内でつくられます。摂取源となる食品で最も一般的なのは、栄養強化食品(主にシリアルや乳製品)です。ビタミンDは、魚の肝油、脂の多い魚... さらに読む が原因)が結果として生じることがあります。これらの病気が進行すると、関節、脚、背中に強い痛みが生じることがあります。

胆嚢の問題が、胆嚢の活動が低下している場合に発生することがあり、静脈栄養の期間中に生じることがあります。正常な場合は処理されて胆嚢を通過する物質(コレステロールなど)が蓄積することがあり、 胆石 胆石 胆石は胆嚢内で固形物(主にコレステロールの結晶)が集積したものです。 肝臓はコレステロールを過剰に分泌することがあり、このコレステロールは胆汁とともに胆嚢に運ばれ、そこで過剰なコレステロールが固体粒子を形成して蓄積します。 胆石は、ときに数時間続く上腹部痛を起こすことがあります。 超音波検査では極めて正確に胆石を検出できます。 胆石によって痛みなどの問題が繰り返し起こる場合は、胆嚢を摘出します。 さらに読む 胆石 または胆泥が形成されることがあります。胆石は胆管に詰まることがあり、炎症( 胆嚢炎 胆嚢炎 胆嚢炎は胆嚢に炎症が起きた状態で、多くは胆嚢管をふさいでいる胆石が原因です。 典型的には腹痛、発熱、吐き気がみられます。 通常は、超音波検査で胆嚢炎の徴候を検出できます。 胆嚢の摘出には、しばしば腹腔鏡が用いられます。 (胆嚢と胆管の病気の概要も参照のこと。) さらに読む )を起こすことがあります。栄養剤に含まれる脂肪の量を増やし、1日のうち数時間は糖を投与しないことで、胆嚢の収縮を刺激することができ、それにより蓄積した物質の移動が促されます。口から、または鼻に挿入したチューブから食物を投与することも役立つことがあります。胆嚢の働きを刺激するために、メトロニダゾール、ウルソデオキシコール酸、フェノバルビタール、コレシストキニンなどの薬が用いられることがあります。

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