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多発性硬化症(MS)

執筆者:

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

最終査読/改訂年月 2018年 9月
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多発性硬化症では、脳、視神経、脊髄の髄鞘(ずいしょう)(ほとんどの神経線維を覆っている組織)とその下の神経線維が、まだら状に損傷または破壊されます。

  • 原因は解明されていませんが、免疫系が自分の体の組織を攻撃する現象(自己免疫反応)が関与していると考えられています。

  • 多発性硬化症の患者のほとんどは、健康状態が比較的良好な期間と症状が悪化する期間を交互に繰り返しますが、時間の経過とともに、多発性硬化症は徐々に悪化していきます。

  • 視覚障害や感覚異常が起こり、動作が弱々しく不器用になります。

  • 多発性硬化症の診断は通常、症状と身体診察およびMRI検査の結果に基づいて下されます。

  • 治療では、免疫系による髄鞘(ずいしょう)への攻撃を抑える薬であるコルチコステロイドと、症状を緩和する薬が使用されます。

  • 非常に重症でない限り、寿命が短くなることはありません。

「多発性硬化症」という用語は、神経を包む組織(髄鞘)が破壊されてできる瘢痕(硬化)が多くの領域で発生することに由来します。髄鞘が破壊される現象は脱髄と呼ばれます。ときに、情報を伝える神経線維(軸索)も損傷を受けることがあります。軸索が破壊されることにより、時間とともに脳が縮小していくこともあります。

米国における多発性硬化症の患者数は約40万人で、その大半が若い成人です。毎年約1万人が新たに診断されています。

世界中では、約250万人が多発性硬化症にかかっています。

多発性硬化症は20~40歳で発症する場合が最も多いですが、15~60歳の間はいつでも発症する可能性があります。女性にいくぶん多くみられます。小児の多発性硬化症はまれです。

多発性硬化症のほとんどの人では、健康状態が比較的良好な期間(寛解)と症状が悪化する期間(急性増悪または再発)が交互にみられます。再発は軽度のこともあれば、非常に重度のこともあります。寛解期間中の回復は良好ですが、多くは不完全な回復に終わります。そのため、多発性硬化症は徐々に悪化していきます。

原因

多発性硬化症の原因は不明ですが、若いうちにウイルス(可能性としてヘルペスウイルスかレトロウイルス)もしくは何らかの物質にさらされ、それらが何かの理由で引き金になって免疫系が自己の組織を攻撃する(自己免疫反応)ものと考えられています。自己免疫反応の結果として炎症が起こり、髄鞘とその下の神経線維が損傷を受けます。

多発性硬化症に関与する遺伝子もあると考えられています。例えば、親または同胞(兄弟姉妹)に多発性硬化症の患者がいると、この病気を発症するリスクが数倍高まります。また、ヒト白血球抗原と呼ばれる細胞表面上の遺伝子マーカーが特定のタイプである人は、多発性硬化症を発症しやすい傾向があります。それらのマーカーは、正常な状態では免疫系の細胞が自己と非自己とを見分けて攻撃対象を判別するための手がかりになる物質です。

多発性硬化症には環境も影響します。15歳までに住んでいた地域によって、多発性硬化症を発症する可能性が変わります。発生率は以下の通りです。

  • 温帯地域で育った人では約300~1000人に1人

  • 熱帯地域で育った人では5000~20,000人に1人のみ

  • 赤道近くで育った人ではさらに頻度が下がる

これらの違いにはビタミンDの血中濃度が関連している可能性があります。皮膚が日光にさらされると、体内ではビタミンDが生産されます。したがって、温帯地域で育った人は、ビタミンDの濃度が低い可能性があります。ビタミンDの血中濃度が低いと、多発性硬化症が発生しやすくなります。また、ビタミンDの血中濃度が低い患者では、症状がより頻繁に起こり、より重症になるようです。しかし、ビタミンDがどのようにして多発性硬化症の発生を防いでいるのかは解明されていません。

育った場所の気候にかかわらず、成人してから生活する場所の気候は、多発性硬化症を発症する確率に影響を与えません。

喫煙も多発性硬化症が発生する可能性を高めると考えられていますが、理由は不明です。

知っていますか?

  • 15歳まで温帯地域で生活していた場合は、熱帯地域で生活していた場合と比べて、多発性硬化症の発生リスクが高くなります。

  • 多発性硬化症がある人の4分の3では、車いすが必要になることはありません。

症状

多発性硬化症の症状は、どの神経線維に脱髄が起こっているかによって大きな個人差があり、同じ人でも時期によって大きく変化します:

  • 感覚情報を伝える神経線維に脱髄が起こると、感覚の異常が現れます(感覚症状)。

  • 筋肉に信号を伝える神経線維に脱髄が起こると、運動障害が現れます(運動症状)。

多発性硬化症のパターン

多発性硬化症の病状が進行するか退行するかは予測できませんが、以下のようにいくつかの典型的なパターンがあります。

  • 再発寛解型:再発(症状が悪化する時期)と寛解(症状が緩和するか悪化しない時期)が交互に現れます。寛解期間は数カ月から数年続きます。再発は自然に起こる場合もあれば、インフルエンザなどの感染症が引き金になる場合もあります。

  • 一次性進行型:病状が進行しない一時的な停滞期間もみられるものの、寛解や明らかな再発はなく、徐々に病状が進行します。

  • 二次性進行型:最初のうちは再発と寛解が繰り返しみられますが(再発寛解型)、しばらくすると緩やかな進行が続くようになります。

  • 進行再発型:病状は徐々に進行しますが、その過程で突然の再発もみられます。このパターンはまれです。

平均すると、再発は2年に1回程度の頻度でみられますが、再発頻度は患者によって大きく異なります。

多発性硬化症の初期症状

脳内の脱髄による漠然とした症状は、この病気が診断されるよりかなり前から始まっていることがあります。最も一般的な初期症状は以下のものです。

  • 腕、脚、体幹、顔面のチクチク感、しびれ、痛み、灼熱感、かゆみ、ときに触覚の低下

  • 片脚または片手の力が落ちる、または器用な動きができなくなる(そのとき片脚または片手がこわばることもある)

  • 視力の異常

視界がぼやけたり、かすんだりすることもあります。主に、まっすぐ正面を見たときの視力(中心視力)が低下します。周辺部の視力は、あまり影響を受けません。多発性硬化症の人には、以下のような視覚の問題もみられます。

  • 核間性眼筋麻痺:両眼の水平方向の運動(左右を見る動き)を協調させる神経線維が損傷を受けます。片方の眼が内側に向かないため、麻痺側とは反対の方向を見ようとすると、複視が起こります。麻痺していない側の眼では、眼球が素早く一方向に動いてからゆっくり元の位置に戻るという不随意の動きが繰り返し起こります(この症状は眼振と呼ばれます)。

  • 視神経炎(視神経の炎症):片眼の視力が部分的に失われることがあり、眼を動かしたときに痛みが生じます。

歩行やバランス感覚に問題が生じることもあります。めまい(浮動性めまいと回転性めまい)と疲労がよくみられます。

高温(例えば、暑い気候、熱いお風呂やシャワー、発熱)によって症状が一時的に悪化することがあります。

首の脊髄の後部が侵されると、首を前に曲げたときに感電したような痛みやチクチク感が起こり、それが背中から両脚、片腕、または体の片側に瞬時に伝わります(この反応はレルミット徴候と呼ばれます)。通常、この感覚は瞬間的なもので、首をまっすぐにするとなくなります。多くの場合は、首を前に曲げている間、この異常な感覚が持続します。

多発性硬化症の後期症状

多発性硬化症が進行すると、動作がふるえて不規則になり、思うように体を動かすことが困難になります。部分麻痺または完全麻痺が起こることもあります。筋力が低下した筋肉に不随意の収縮(けい縮)が起こり、ときに痛みを伴うけいれんが生じます。筋力低下とけい縮のために歩行が困難になり、最終的には歩行器などの補助器具を使用しても歩けなくなります。車いす生活を余儀なくされる人もいます。歩けなくなると、骨粗しょう症(骨密度の低下)になる可能性があります。

話し方が遅く不明瞭になり、話し方が不明瞭になることもあります。

多発性硬化症の患者は、感情をコントロールできなくなる場合もあり、不適切な場面で笑ったり泣いたりしてしまうことがあります。抑うつも一般的で、思考は軽度に障害されることがあります。

多発性硬化症は、多くの場合、排尿または排便をコントロールする神経に影響を及ぼします。その結果、多発性硬化症のほとんどの患者に、以下のような排尿をコントロールできないことによる問題がみられます。

  • 頻尿や強い尿意切迫感

  • 尿失禁(意図しない排尿)

  • 排尿の開始困難

  • 膀胱を完全に空にできない(尿閉

排出されなかった尿は細菌が増殖する温床になる可能性があるため、尿路感染症が起きやすくなります。

便秘のほか、ときに便失禁(排便をコントロールできなくなること)がみられることもあります。

まれに、病気が進行してから認知症を発症します。

再発の頻度が増えると、身体障害が重くなり、ときに永久的に残ります。

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多発性硬化症の主な症状

体の部位

神経(感覚への影響)

しびれ

チクチク感

触感の低下

痛みまたは熱感

かゆみ

複視

片眼の視力障害(視力低下または失明)や痛み

視界がぼやける、またはかすむ

正面を見たときの視力の低下

眼球運動の失調

性器

オルガスムに達しにくい

陰部の感覚消失

男性では勃起障害

筋肉と協調運動

筋力低下とぎこちない動き

歩行困難またはバランス維持の困難

振戦

協調運動障害

こわばり、不安定、異常な疲労感

腸と膀胱

尿失禁や便失禁

便秘

発話

話し方が不明瞭になり、口ごもる

気分

気分の変動

病的な高揚感や有頂天な気分(多幸感)

うつ病

感情を制御できない(理由なく泣き出したり笑い出したりするなど)

微妙または著明な精神機能障害

記憶障害

判断力の低下

注意力の低下

その他

めまい

診断

  • 医師による評価

  • MRI検査

  • ときに追加検査

症状が非常に多彩なため、初期の段階では医師でもこの病気を認識できないことがあります。多発性硬化症が疑われるのは、若い人に突然、かすみ目、複視のほか、何のつながりもない体の様々な部位に運動障害や異常感覚が出現したときです。症状が変動し、再発と寛解のパターンがみられれば、診断の根拠となります。今までに経験したすべての症状を患者が主治医に正確に説明する必要があり、特に受診時に症状がみられない場合は、このことが非常に重要になります。

医師が多発性硬化症を疑う場合は、身体診察の際に神経系の詳細な評価(神経学的診察)を行います。また、検眼鏡で眼の奧(網膜)を調べます。視神経乳頭(視神経が網膜に接続している部分)が異常に青白くなっていることがありますが、これらの変化は視神経の損傷を意味します。

MRI検査は多発性硬化症の発見に最も役立つ画像検査法で、これにより通常は脳と脊髄の脱髄が起きた領域を特定できます。MRI検査の前にまず、血管内にガドリニウム(常磁性造影剤)を注入することがあります。ガドリニウムを使用すると、脱髄が起こったばかりで活発な炎症が起きている領域を、脱髄が起こってから時間が経過した領域と見分けることが可能になります。多発性硬化症が何らかの症状を引き起こす前に、別の理由で行われたMRI検査によって、脱髄が見つかることがあります。

追加の検査

現在の症状、再発と寛解の病歴、ならびに身体診察およびMRI検査の結果から、多発性硬化症の診断が明白になる場合もあります。そうではない場合は、さらなる情報を得るために以下のような検査を行います。

  • 腰椎穿刺脳脊髄液(髄液)のサンプルを採取して分析します。多発性硬化症では、髄液に含まれるタンパクの量が増えていることがあります。抗体の濃度も高くなることがあり、ほとんどの多発性硬化症患者で特徴的な抗体のパターン(オリゴクローナルバンドと呼ばれます)が検出されます。

  • 誘発反応点滅する光などの感覚刺激を利用して脳の特定領域を活性化して、脳の電気的反応を記録します。脱髄が起きた神経線維は神経信号をうまく伝えられないため、多発性硬化症の人では刺激に対する脳の反応が遅くなります。この検査は、視神経のわずかな損傷も検出できます。

以上のほかにも、多発性硬化症を同様の症状を引き起こす他の病気から鑑別するための検査を行うことがあり、鑑別の対象になる病気としては、エイズHTLV-1関連脊髄症血管炎、頸部の関節炎、ギラン-バレー症候群遺伝性運動失調症全身性エリテマトーデスライム病椎間板の破裂梅毒、脊髄の嚢胞(脊髄空洞症)などがあります。例えば、ライム病、梅毒、エイズ、HTLV-1関連脊髄症、全身性エリテマトーデスなどの可能性を否定するために血液検査が、頸部の関節炎、椎間板の破裂、脊髄空洞症の可能性を否定するために画像検査が行われることがあります。

予後(経過の見通し)

多発性硬化症がどのような影響をもたらし、どのくらいの速さで進行するかは、大きな個人差があり、予測が不可能です。寛解の持続期間は数カ月から10年間以上と幅があります。しかし、一部の人(特に中年期に発症した男性や頻回に再発する男性)では、日常生活が急速に困難になることがあります。とはいえ、多発性硬化症がある人の約75%は生涯に一度も車いすを必要とせず、約40%は通常の生活を続けることができます。

喫煙は病気の進行を早める可能性があります。

多発性硬化症が重症でない限り、通常、余命が短くなることはありません。

治療

  • コルチコステロイド

  • 免疫系による髄鞘への攻撃を抑える薬

  • 症状をコントロールするための対策

多発性硬化症に一律に効果的な治療法はありません。

コルチコステロイド

急性の発作には、コルチコステロイドが最も多く使用されています。コルチコステロイドは、おそらく免疫系の働きを抑制することで効果を発揮するものと考えられています。急性の症状(視覚障害、筋力低下、協調運動障害など)によって日常生活に支障をきたしている場合、症状を緩和するためコルチコステロイドが短期間投与されます。例えば、プレドニゾン(日本ではプレドニゾロン)の経口投与やメチルプレドニゾロンの静脈内投与が行われます。コルチコステロイドは再発期間を短縮し、病気の進行を遅らせる可能性がありますが、進行を止めることはできません。

コルチコステロイドには多くの副作用(感染症にかかりやすくなること、糖尿病、体重増加、疲労、骨粗しょう症、潰瘍など)があるため、長期間にわたって使用されることはまれです。コルチコステロイドの開始と終了の時期は必要に応じて決定されます。

免疫系の制御を補助する薬

通常は、免疫系による髄鞘への攻撃を抑える薬も使用されます。それらの薬剤により、将来の再発回数が減少する可能性があります。具体的には以下のものがあります。

  • インターフェロンベータの注射は、再発の頻度を下げるとともに、身体障害の発生を遅らせるのに役立ちます。

  • 酢酸グラチラマーの注射は、初期の軽い多発性硬化症に対して同様の効果があります。

  • 化学療法薬のミトキサントロンは、再発の頻度を下げて病気の進行を遅らせることがあります。この薬剤は最終的に心臓に悪影響を及ぼすことがあるため、他の薬剤で効果が得られない場合にのみ、最長2年間に限定して使用されます。

  • ナタリズマブは、月1回の点滴で静脈内投与される抗体です。この薬剤は、再発回数を減らし、脳内の損傷の拡大を防ぐという点では、他の薬剤より効果的です。しかしナタリズマブは、脳と脊髄に起こるまれな致死的感染症(進行性多巣性白質脳症)のリスクを高める可能性があります。

  • アレムツズマブ(白血病の治療薬)は、再発型(再発寛解型や進行再発型)の多発性硬化症の治療に効果的です。静脈内に投与されます。しかし、重篤な自己免疫疾患や特定のがんのリスクを高めるため、アレムツズマブは通常、ほかの薬剤が少なくとも2つ無効に終わった場合にのみ使用されます。

  • 他の薬剤で効果が得られない場合に、ときに免疫グロブリン製剤(月1回の静脈内投与)が有用になることがあります。免疫グロブリン製剤は、免疫機能が正常な人の血液から抽出された抗体でできています。

  • フィンゴリモド、テリフルノミド(teriflunomide)、フマル酸ジメチルは、再発型の多発性硬化症の治療に用いられることがあります。これらの薬剤は経口で使用できます。フィンゴリモドとフマル酸ジメチルも、進行性多巣性白質脳症のリスクを高めますが、ナタリズマブと比べると、そのリスクははるかに低くなります。

  • オクレリズマブは、再発型または一次性進行型の多発性硬化症の治療に用いられるモノクローナル抗体です。6カ月毎に静脈への点滴で投与されます。発疹、かゆみ、呼吸困難、のどの腫れ、めまい、血圧低下、心拍数の増加などの副作用(インフュージョンリアクション)が現れることがあります。

進行性多巣性白質脳症のリスクを高める薬剤(ナタリズマブ、フィンゴリモド、フマル酸ジメチル)は、特別な訓練を受けた医師のみが使用できます。また、これらの薬を服用する人は、進行性多巣性白質脳症の徴候がないか調べるために、定期的に検査を受ける必要があります。進行性多巣性白質脳症を引き起こすJCウイルスの血液検査が定期的に行われます。

その他の治療

コルチコステロイドでコントロールできない重症の再発患者に対して血漿交換を推奨する専門家もいますが、血漿交換の有益性は確立されていません。血漿交換とは、血液を体外に抜き出して、異常な抗体を取り除いてから体内に戻す治療法です。

幹細胞移植は、幹細胞移植を専門とする医療機関で行われ、治療が困難な重症例でもいくらか有用となる可能性があります。

症状の抑制

上記以外にも、特定の症状を緩和またはコントロールするために、以下のような薬剤が使用されることがあります。

  • 筋肉のけいれん:筋弛緩薬のバクロフェンまたはチザニジン

  • 尿失禁:失禁の種類に応じて、オキシブチニン、タムスロシン、または別の薬剤

  • 神経の異常による痛み:抗てんかん薬(ガバペンチン、プレガバリン、カルバマゼピンなど)、または三環系抗うつ薬(アミトリプチリンなど)

  • 振戦:ベータ遮断薬のプロプラノロール

  • 疲労:アマンタジン(パーキンソン病の治療薬)、使用頻度はやや低いが過度の眠気に対する治療薬(モダフィニル、アルモダフィニル(armodafinil)、アンフェタミン)

  • うつ病:抗うつ薬(セルトラリンやアミトリプチリンなど)、カウンセリング、またはこれらの併用

  • 便秘:便軟化剤または緩下薬の定期的な使用

尿閉がある場合は、自分でカテーテルを挿入して膀胱を空にする自己導尿の方法を習うことができます。

一般的な対策

多発性硬化症では、疲れやすくなって多忙なスケジュールをこなすのは困難になる場合がありますが、多くの人は活動的な生活習慣を維持することができます。励ましや安心を与えることが助けになります。

自転車エルゴメーター、ウォーキング、水泳、ストレッチなどの運動を定期的に行うと、けい縮を軽減できるほか、循環系および筋肉の機能維持や、精神面の健康維持に役立ちます。

理学療法は、平衡感覚、歩行能力、関節の可動域の維持に役立ち、けい縮と筋力低下を軽減するのにも有用です。患者はできるだけ長く自力で歩くようにするべきです。これは、生活の質を向上させるとともに、うつ病の予防にも役立ちます。

高温の環境にいると症状が悪化する可能性があるため、熱い風呂やシャワーを控えるなどして、高温を避けることが有用です。喫煙者は禁煙するべきです。

ビタミンDの血中濃度が低い人では、多発性硬化症の症状が重くなる傾向があり、ビタミンDを摂取すれば骨粗しょう症の発生リスクも低減できるため、医師は通常、ビタミンDのサプリメントを勧めます。ビタミンDのサプリメントが多発性硬化症の進行を遅らせるのに役立つかどうかは、現在研究が進められています。

筋力が低下して体を動かすのが困難になると、褥瘡(じょくそう)ができやすくなるため、本人と介護者がその予防のために十分な注意を払う必要があります。

身体障害がある場合は、作業療法士、理学療法士、言語療法士からリハビリテーションを受けられます。これにより、多発性硬化症による身体障害があっても普通の生活を送れる方法を学ぶことができます。ソーシャルワーカーは、患者に必要なサービスや設備器具を紹介したり手配したりしてくれます。

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