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消化性潰瘍

執筆者:

Nimish Vakil

, MD, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health

最終査読/改訂年月 2018年 7月
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消化性潰瘍(かいよう)とは、胃や十二指腸の内面が胃酸や消化液で侵食されて、円形やだ円形の傷ができた状態をいいます。

  • 消化性潰瘍は、ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染や、胃や十二指腸の粘膜を衰弱させる薬によって生じることがあります。

  • 潰瘍による不快感が生じたり消えたりしますが、この不快感は食べることで胃酸が分泌されるために食後に起こる傾向があります。

  • 消化性潰瘍の診断は、胃痛の症状や、内視鏡(観察用の柔軟な管状の機器)による胃の検査(上部消化管内視鏡検査)の結果に基づいて下されます。

  • 制酸薬などを投与して胃酸を減らし、抗菌薬を投与してヘリコバクター・ピロリ Helicobacter pyloriを根絶します。

胃炎と消化性潰瘍に関する序も参照のこと。)

潰瘍は、胃や十二指腸(小腸の最初の部分)の粘膜を貫通しています。潰瘍の大きさは、数ミリメートルから数センチメートルになることがあります。潰瘍は、乳児期や小児期などを含め、あらゆる年齢で発生しますが、中年の成人に最も多くみられます。胃炎(胃の炎症)が進行して潰瘍になることがあります。

潰瘍はその解剖学的位置や発生した状況によってそれぞれ固有の名前で呼ばれます。

十二指腸潰瘍は、消化性潰瘍の中で最もよくみられるもので、十二指腸の最初の約5~7.5センチメートルの部分にできます。

胃潰瘍は、あまり一般的ではなく、通常は胃の下部にできます(訳注:日本では十二指腸潰瘍よりも胃潰瘍の患者の方がたくさんいます)。

吻合(ふんごう)部潰瘍は、胃の一部が手術で切除されている場合に、胃の残存部を小腸につなぎなおした部分にできます。

ストレス潰瘍は、急性ストレス性胃炎で生じるものと同様に、重度の病気、皮膚の熱傷(やけど)、または損傷によるストレスの結果として生じることがあります。これは胃や十二指腸にできます。

原因

潰瘍が生じるのは、胃や十二指腸の粘膜の正常な防御・修復メカニズムが弱まり、粘膜が胃酸による損傷を受けやすくなった場合です。

消化性潰瘍で群を抜いて最も一般的な原因は以下の2つです。

ピロリ菌(H. pylori)感染は、十二指腸潰瘍の人の50~70%、胃潰瘍の人の30~50%にみられます。ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染は米国で生まれた40歳未満の人ではあまりみられません。

消化性潰瘍の50%以上でNSAIDの使用が原因となっています。それでも、NSAIDを使用している人のほとんどでは、消化性潰瘍は発生しません。

喫煙者は非喫煙者より消化性潰瘍ができやすく、潰瘍の治癒も遅く、再発しやすくなります。アルコールにより胃酸の分泌が増加しますが、飲酒量がそれほど多くなければ、潰瘍が発生したり、治癒が遅くなったりすることはないと考えられます。精神的ストレスによって潰瘍が生じることがあります。日本では地震後に、ニューヨークでは9・11のテロ攻撃の際に潰瘍の発生率が上昇したことが分かっています。

消化性潰瘍のまれな原因として、胃酸の過剰な分泌を引き起こすガストリンと呼ばれるホルモンを放出する種類のがんがあります(ゾリンジャー-エリソン症候群を参照)。悪性の潰瘍の症状は、良性の潰瘍の症状と大変よく似ています。しかし、悪性の潰瘍では通常、良性の潰瘍に対する治療を行っても十分な効果が得られません。

十二指腸潰瘍がある小児の約50~60%では、家族に消化性潰瘍の患者がいます。最近のデータでは、これはピロリ菌 H. pyloriの家族内での伝染が原因であることが示唆されています。医師らは遺伝によって感染リスクが高くなるのではないかと疑っています。

症状

消化性潰瘍の症状は潰瘍の位置や患者の年齢によって異なります。例えば、小児や高齢者、そしてNSAIDが原因の潰瘍では、通常の症状がなかったり、症状がまったくなかったりすることがあります。そのような場合、合併症が起こったときにだけ潰瘍が見つかります。

消化性潰瘍で最もよくみられる症状は以下のものです。

  • 胸骨のすぐ下に生じる軽度から中等度の痛み

この痛みは一般的に、差し込むような痛み、焼けつくような痛み、うずく痛み、ヒリヒリする痛み、ときには空腹感と説明され、通常は胸骨のすぐ下に発生します。通常は食事や制酸薬により軽減します。典型的な潰瘍は治癒して再発する傾向があります。そのため、痛みが数日または数週間続いてから、徐々に弱まったり消えたりした後、潰瘍が再び現れると痛みが再発することがあります。典型的な症状が現れる患者は約半数に過ぎません。

十二指腸潰瘍の症状は、ある一定のパターンを示す傾向があります。通常、目覚めたときには痛みがありませんが、午前中に痛みが現れます。牛乳を飲んだり、何かを食べたり(これにより胃酸を和らげます)、制酸薬を服用したりすることで一般的には痛みが軽減しますが、通常は2~3時間するとまた痛み出します。夜間に痛みで目が覚める人も多くみられます。しばしば、1週間から数週間の間痛みが1日1回以上生じた後、治療しなくても痛みが消えることがあります。しかし、通常は痛みが再発し、再発は多くは2年以内、ときには数年後にみられます。一般的にはパターンができ、しばしば経験から再発の起きそうな時期が分かるようになります(春と秋、およびストレスの多い時期の再発がよくみられます)。

胃潰瘍、吻合部潰瘍、ストレス潰瘍の症状には、十二指腸潰瘍と違って典型的なパターンはありません。食事をすると痛みが一時的に和らぐこともあれば、むしろ痛みが生じる場合もあります。胃潰瘍では、ときに胃の組織の瘢痕(はんこん)化や腫れ(浮腫)が生じて、それが小腸に及び、胃から食べものが簡単に出ていかなくなることがあります。この閉塞により、食後に腹部の膨満、吐き気、または嘔吐が起こることがあります。

合併症

ほとんどの消化性潰瘍は合併症を起こすことなく治癒します。しかしときには、以下のような生命を脅かす可能性がある合併症が起きます。

  • 出血

  • 穿通(せんつう)

  • 穿孔(せんこう)

  • 閉塞

  • がん

出血

出血は潰瘍で最もよくみられる合併症で、痛みがなくても出血していることがあります( 消化管出血)。鮮紅色の血液や、血液が一部消化されてコーヒーかすのように見える赤褐色のかたまりの嘔吐(吐血)、黒いタール状の便(黒色便)、はっきりと分かる血が付着した便(血便)は、出血している潰瘍の症状である可能性があります。失血すると、筋力低下、立ち上がったときの血圧低下、発汗、口腔乾燥、失神を生じることもあります。しかし、便中の血液が少量の場合は気づかれないこともあり、それでも出血が続けば貧血になる可能性があります。

出血は消化管の別の病気からも起こりますが、医師は胃と十二指腸から出血源を探し始めます。出血が大量でないかぎり、医師は内視鏡(観察用の柔軟な管状の機器)を用いて上部消化管内視鏡検査を行います。潰瘍からの出血が見つかれば、内視鏡を使って出血部を焼灼(しょうしゃく)して止血できます(すなわち熱で止血します)。また、内視鏡で潰瘍の出血を凝固させる物質を注入することもあります。

出血源が見つからず出血が重度でない場合の治療には、ヒスタミンH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬などの胃酸の分泌を抑制する薬の服用があります。また、輸液を行い、口からの飲食をやめることで、消化管を休ませることができます。これらの治療法が失敗した場合は、手術が必要になります。

穿通

潰瘍が胃や十二指腸(小腸の最初の部分)の筋肉の層を通過(穿通)して、肝臓、膵臓などの隣接する臓器に及ぶことがあります。穿通すると、刺すような強い持続性の痛みが起こり、痛みは患部と異なる場所で感じられることもあります。例えば、十二指腸潰瘍が膵臓を穿通すると、背部痛が起きることがあります。姿勢を変えると痛みが強くなることもあります。

穿通の診断には、CT(コンピュータ断層撮影)検査やMRI(磁気共鳴画像)検査などの画像検査が行われます。

薬で潰瘍が治らない場合は手術が必要になることがあります。

穿孔

十二指腸の前面や、まれに胃の前面にできた潰瘍が胃腸の壁を貫通して、腹腔内に通じる開口部(穿孔)が形成されることがあります。その結果、急に強い痛みが生じて持続します。痛みはすぐ腹部全体に広がります。片方の肩や両肩に痛みを感じることがあります。深呼吸したり、姿勢を変えたりすると痛みが増すため、患者は体を動かさないように横たわっていようとします。腹部に触れると圧痛があり、深く押してから急に戻すと圧痛が増します(これを反跳痛といいます)。

高齢者、コルチコステロイドや免疫抑制薬を服用している人、重い病気がある人では穿孔の症状が軽い場合があります。発熱は腹腔内感染症が起きていることを示しています。治療しないと、ショック状態になることがあります。

医師は診断の助けにするためにX線検査やCT検査を行います。

このような緊急事態(急性腹症と呼ばれる)では、緊急手術と抗菌薬の静脈内投与が必要になります。

閉塞

潰瘍周囲の炎症を起こした組織が腫れたり、以前にできた潰瘍が急性増悪によって瘢痕化したりすると、胃の出口や十二指腸が狭くなることがあります。このような閉塞が起こると、繰り返し嘔吐することがあり、しばしば数時間前に食べた食べものが大量に逆流します。食後の異常な満腹感、腹部膨満、食欲不振は閉塞の症状です。時間が経過するにつれて、嘔吐によって体重減少や、脱水、体内の電解質バランスの崩れが起こります。

閉塞の診断は、X線検査の結果に基づいて下されます。

大半の場合は潰瘍や腫れを治療することで閉塞が軽減されますが、瘢痕化による重度の閉塞がある場合には、内視鏡治療による拡張や手術が必要になることがあります。

がん

ヘリコバクター・ピロリによる潰瘍がある人では、後に胃がんを発症する可能性が3~6倍高くなります。他の原因で生じた潰瘍ではがんの発生リスクは増えません。

診断

  • 上部消化管内視鏡検査

特徴的な胃痛がある場合は潰瘍が疑われます。ときに医師は単純に潰瘍の治療を行い、症状がなくなるかどうかを確認します(経験的治療と呼ばれる)。症状がなくなった場合は、潰瘍であった可能性が非常に高くなります。

診断を確定するために検査が必要になることがあり、特に数週間治療をしても症状が消えない場合や、45歳以上の人や体重減少などの他の症状がある人に初めて生じた場合は、胃がんでも同様の症状が起こることがあるため、検査が行われます。また、重度の潰瘍があって治療抵抗性の場合、特に潰瘍が複数ある場合や普通はあまりできない場所にある場合は、医師は胃酸の過剰分泌が生じる基礎疾患が原因となっていることを疑うことがあります。

潰瘍の診断を下しその原因を特定するのを助けるために、医師は上部消化管内視鏡検査(内視鏡と呼ばれる観察用の柔軟な管状の機器を使って行う検査)を行います。

内視鏡検査では、胃潰瘍が悪性のものかどうかを判定し、ピロリ菌 H. pyloriの有無の確認に役立てるために、生検(組織のサンプルを採取して顕微鏡で調べる)を行うことができます。また、内視鏡を使って、活動性出血の止血処置や潰瘍からの再出血の可能性を減らす処置を行うこともできます。

ゾリンジャー-エリソン症候群の可能性がある場合は、ガストリンの量を測定する血液検査が行われます。

予後(経過の見通し)

ヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染の治療が成功した場合、消化性潰瘍が再発する人は10%のみです。しかし、胃酸の分泌を抑制する薬のみの治療を受けた感染者で消化性潰瘍が再発する人は70%です。

治療

  • 抗菌薬

  • 胃酸分泌抑制薬

  • 制酸薬

  • ときに手術

ピロリ菌 H. pyloriによる感染が潰瘍の主な原因であるため、感染が診断されると、抗菌薬に次サリチル酸ビスマスを併用したピロリ菌感染の治療が行われます。潰瘍の原因にかかわらず、胃酸の分泌を直接阻害する薬を服用して胃酸を中和したり減少させることで、消化性潰瘍の治癒が促進されます( 消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤)。大半の患者では治療が4~8週間続けられます。刺激の少ない食事は胃酸の分泌を抑制するのに役立つことがありますが、そのような食事で胃潰瘍の治癒が早くなったり再発を予防できるという証拠はありません。とはいえ、痛みや膨満を悪化させると考えられる食べものを避けることは妥当といえます。非ステロイド系抗炎症薬、アルコール、 ニコチンなど、胃を刺激する可能性のある物質を避けることも大切です。

胃酸分泌抑制薬

プロトンポンプ阻害薬消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤)は胃酸の分泌を最も強く抑制する薬です。プロトンポンプ阻害薬は、ヒスタミンH2受容体拮抗薬と比較して、より多くの人でより短期間に潰瘍の治癒を促進するため、潰瘍の治療では通常はH2受容体拮抗薬よりもよく使用されます。またゾリンジャー-エリソン症候群など、胃酸分泌が過剰になる病気の治療にも非常に有用です。

ヒスタミンH2受容体拮抗薬消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤)は、胃酸の分泌を抑制することによって、症状を緩和し潰瘍の治癒を促進します。この薬を1日1~2回服用します。H2受容体拮抗薬は重篤な副作用を起こすことは通常はありません。しかし、すべてのH2受容体拮抗薬が下痢、発疹、発熱、筋肉痛、錯乱を引き起こすことがあります。シメチジンは、男性で乳房の肥大勃起障害を引き起こすことがあります。またシメチジンに加え、程度は低いものの他のH2受容体拮抗薬も、喘息に用いられるテオフィリン、過剰な血液凝固に用いられるワルファリン、けいれん発作に用いられるフェニトインなどの一部の薬が体内から排出されるのを妨げます。

制酸薬

制酸薬は潰瘍の治癒には効果的ではありませんが、胃酸を中和して胃のpH値を上昇させることで潰瘍の症状を緩和します。症状を緩和するために治療の初期の段階で、通常はプロトンポンプ阻害薬とともに用いられます。制酸薬の有効性は、薬の摂取量と胃酸の分泌量によって異なります。ほとんどすべての制酸薬は医師の処方せんなしで購入でき、錠剤とシロップが利用できます。ただし、制酸薬は様々な薬の吸収を妨げる可能性があるため、服用する前に、起こりうる薬物間相互作用について薬剤師に相談する必要があります。

炭酸水素ナトリウム(重曹)と炭酸カルシウムは最も強力な制酸薬で、短期間の症状緩和を素早く得るために用いられることがあります。しかし、これらは血液中に吸収されるため、使用し続けると血液がアルカリ性に傾き過ぎることがあり(アルカローシス)、吐き気、頭痛、筋力低下が起こります。したがって、これらの制酸薬は一般的には数日以上にわたって大量に使用してはいけません。また、これらの制酸薬には塩分が多量に含まれていて、食事の塩分を制限されている人、心不全の人、高血圧の人は使用してはいけません。

水酸化アルミニウムは比較的安全で、広く使われている制酸薬です。しかし、アルミニウムが消化管でリン酸と結合することで、体内のカルシウムの欠乏、血液中のリン濃度の低下が生じ、筋力低下や食欲不振が起こることがあります。これらの副作用のリスクは、アルコール依存症の人や低栄養の人、透析患者を含む腎疾患がある人では高くなります。水酸化アルミニウムの服用で便秘になることもあります。

水酸化マグネシウムは水酸化アルミニウムより効果が高い制酸薬です。この制酸薬は速く作用して酸を効果的に中和します。1日に大さじ数杯分を摂取する程度であれば排便も正常に保たれます。1日5回以上摂取すると下痢を起こすことがあります。少量のマグネシウムが血液中へと吸収されるため、腎臓に障害がある人では水酸化マグネシウムの用量を低く抑える必要があります。下痢を制限するため、制酸薬の多くは水酸化マグネシウムと水酸化アルミニウムを両方含んでいます。

心疾患、高血圧、または腎疾患がある人は制酸薬を選ぶ前に、医師に相談してください。

その他の薬

スクラルファートは、潰瘍の基部に保護膜を形成して治癒を促すことで、効果が得られることがあります。消化性潰瘍には効果が高く、制酸薬の代替として適切です。スクラルファートは1日2~4回服用し、血液中に吸収されないため副作用はほとんど起こりません。しかし、便秘を起こしたり、他の薬の有効性を低下させたりすることがあります。

ミソプロストールは、NSAIDによって胃潰瘍や十二指腸潰瘍が発生する可能性を減らすために用いられることがあります。ミソプロストールは、胃酸の分泌を抑制し、胃酸に対する胃粘膜の抵抗力を高めることで、効果が得られることがあります。高齢者、コルチコステロイドを服用している人、潰瘍の病歴または潰瘍による合併症の病歴がある人は、NSAIDの使用で潰瘍が発生するリスクが高くなります。このような人は、食事やNSAIDとともにミソプロストールを服用することができます。しかし、ミソプロストールを服用した人の30%に下痢などの消化器の問題が起こります。さらに、妊婦が服用すると自然流産を起こす可能性があります。 アスピリン、NSAID、またはコルチコステロイドを服用している人では、ミソプロストールの代替薬が利用できます。そうした代替薬(例えばプロトンポンプ阻害薬)は、潰瘍の発生率を低下させる効果がミソプロストールと同程度で、副作用はより少なくなります。

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消化性潰瘍の治療に用いられる薬剤

治療薬の種類

副作用

備考

制酸薬

  • 水酸化アルミニウム

  • 炭酸カルシウム

  • 水酸化マグネシウム

  • 炭酸水素ナトリウム

水酸化アルミニウム:吐き気、頭痛、筋力低下、食欲不振、便秘

水酸化マグネシウム:下痢

これらの薬は、治癒のためではなく、主に症状の緩和に使われる。

ヒスタミンH2受容体拮抗薬

  • シメチジン

  • ファモチジン

  • ニザチジン

  • ラニチジン

発疹、発熱、下痢、筋肉痛、錯乱

シメチジン:男性で乳房腫大および勃起障害の可能性、一部の薬の排出が妨げられる可能性

1日1回の用量を夕方か就寝時に服用する。午前中に服用すると効果が低くなる。

プロトンポンプ阻害薬

  • エソメプラゾール

    ランソプラゾール

  • オメプラゾール

  • パントプラゾール

  • ラベプラゾール

下痢、便秘、頭痛

これらの薬は通常はよく耐えられ、胃酸を最も効果的に減らす手段である。

抗菌薬

  • アモキシシリン

  • クラリスロマイシン

  • メトロニダゾール

  • テトラサイクリン

味覚異常、吐き気

アモキシシリン、クラリスロマイシン、テトラサイクリン:下痢

これらの薬はヘリコバクター・ピロリ(Helicobacter pylori)感染により生じた消化性潰瘍の治療に効果的である。

その他

  • 次サリチル酸ビスマス

  • ミソプロストール

  • スクラルファート

下痢

次サリチル酸ビスマス:舌の黒色化、暗い色の便、便秘

ミソプロストール:腹部けいれん、自然流産

スクラルファート:他の薬の吸収低下の可能性、便秘

ピロリ菌( H. pylori)感染を治癒させるために、次サリチル酸ビスマスは抗菌薬と併用する。

手術

現在では、消化性潰瘍は薬によって効果的に治癒し、活動性出血も内視鏡を使った処置で効果的に止血できるため、潰瘍に対して手術が必要になることはまれです。手術は、主に以下のような消化性潰瘍の合併症に対処するために行われます。

  • 穿孔

  • 閉塞で薬物療法の効果がみられない場合や再発した場合

  • 潰瘍からの大出血が2回以上発生した場合

  • がんと疑われる胃潰瘍

  • 消化性潰瘍が重度でしばしば再発する場合

これらの合併症の治療のために、いくつかの手術が行われることがあります。胃酸の分泌を減少させ、適切な胃の排出を確実に可能にするために手術が行われることもあります。しかし、手術後に潰瘍が再発することもあり、それぞれの手術そのものによって体重減少、消化不良、頻繁な排便(ダンピング症候群)、貧血などの問題が起こることもあります。

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