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便秘

執筆者:

Norton J. Greenberger

, MD, Brigham and Women's Hospital

最終査読/改訂年月 2018年 5月
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便秘は、排便しにくい、排便回数が少ない、便が硬い、または排便後に直腸が完全に空になっていない感覚(残便感)がある状態です。(小児の便秘も参照のこと。)

便秘には急性のものと慢性のものがあります。急性便秘は突然起こり、はっきりと現れます。慢性便秘は、徐々に始まり数カ月ないし数年間持続することがあります。

毎日排便しなければ便秘だと思う人はたくさんいます。しかし、誰にとっても毎日排便があることが正常というわけではありません。1日1~3回の排便から週に2~3回の排便までは正常です。以前の排便パターンから大きな変化がないかぎり、排便回数が少なくても問題があるとは限りません。便の色、量、硬さについても同じことが当てはまります。患者が便秘を多くの症状(腹部不快感、吐き気、疲労、食欲不振など)の原因であると考え、それらが実際には別の病気(過敏性腸症候群[IBS]やうつ病など)の結果であることがよくあります。毎日排便があればこれらの症状がすべて緩和されると期待するべきではなく、下剤や浣腸などの排便習慣を助ける手段を過剰に使用してはなりません。しかし、果物、野菜、食物繊維、穀物を多く摂取することで、害を生じることなく症状の緩和を助けることができます。排便回数に影響することのある食品を表「胃腸機能に影響を及ぼすことの多い食品」に示しています。

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胃腸機能に影響を及ぼすことの多い食品

軟便や過剰な放屁を引き起こす可能性の高い食品

すべてのカフェイン含有飲料(特にチコリコーヒー)

果物ジュース:オレンジ、クランベリー、リンゴ

アスパラガスとアブラナ科の野菜(ブロッコリー、カリフラワー、キャベツ、芽キャベツなど)

ブラン入りシリアル、全粒小麦粉のパン、高繊維質の食品

ケーキ(ペストリー)、キャンディー、チョコレート、ワッフルシロップ、ドーナツ

ワイン(弱い人でグラス3杯を超える量)

ミルクおよび乳製品(乳糖に感受性のある人)

便秘を引き起こす可能性の高い食品、または軟便コントロールに役立つ可能性の高い食品

米、パン、ジャガイモ、パスタ

肉、子牛の肉、家禽肉、魚

加熱調理した野菜

バナナ

合併症

便秘の合併症として、以下のものがあります。

排便時に過度に力むと、肛門周囲の静脈にかかる圧力が上昇し、になったり、まれに直腸が肛門の外に突き出ることがあります(直腸脱)。硬い便が出ると肛門の皮膚が割れることがあります(裂肛)。これらの合併症はいずれも排便を不快なものにし、患者は排便したくなくなることがあります。排便を遅らせると、便秘の悪化と合併症の悪循環に陥る可能性があります。

小さく硬い便を移動させるのに必要な圧力が高まり、大腸の腸壁が損傷すると、憩室性疾患が発生することがあります。大腸の腸壁が損傷すると、風船のような袋または突出(憩室)を形成し、それが詰まって炎症(憩室炎)を起こすことがあります。憩室はときに出血し、まれに破裂します(腹膜炎を引き起こす)。

宿便とは、便が直腸と大腸の最後の部分で硬くなり、他の便の排泄を完全に妨げる状態で、便秘の人に発生することがあります。宿便によって、けいれんや直腸の痛みが生じ、排便しようとして力んでも便が出なくなります。ときに水っぽい粘液や液状の便が閉塞部の周囲からにじみ出て、誤って下痢と感じることがあります(逆説的下痢)。宿便は高齢者(特に寝たきりの人、身体活動が低下している人)、妊婦、ある種のX線検査でバリウムを飲んだり浣腸したりした人で特に多くみられます。

定期的な排便にこだわりすぎると、多くの人が下剤、坐薬、浣腸を用いて腸を痛めつけてしまいます。そうした治療法を過剰に行うと、実際には腸の正常な収縮を阻害し、便秘を悪化させることがあります。強迫症(OCD)の患者はしばしば「清潔でない」排泄物または「毒素」を毎日体から取り除く必要があると感じます。そのような人はしばしばトイレで過度の時間を費やしたり、下剤の常用者になったりします。

原因

便秘の最も一般的な原因には以下のものがあります。

  • 食事の変化(水分摂取量の減少、低繊維食、便秘を起こす食べものなど)

  • 排便を遅くする薬

  • 排便困難

  • 下剤乱用

食事の原因が非常に多くみられます。脱水になると、体は便からより多くの水分を吸収して血液中に水分を蓄えようとするため、便秘になります。水分が少ない便は出にくくなります。果物、野菜、シリアル、その他の食物繊維を含む食品は、天然の消化管の下剤です。これらの食品を十分に摂取しないと、便秘になる可能性があります。食物繊維(食品の消化されにくい部分)は便中に水分を蓄えるのに役立ち、便量を増加させて排便を容易にするため、食事に食物繊維が不足していると、便秘が起こることがあります。

排便を遅らせる最も一般的な薬は、オピオイド、鉄塩、抗コリン作用のある薬(例えば多くの抗ヒスタミン薬や三環系抗うつ薬、 抗コリン作用:どんな作用か?)です。その他に、水酸化アルミニウム(市販薬の制酸薬に含まれることが多い)、次サリチル酸ビスマス、一部の血圧を下げる薬(降圧薬)、多くの鎮静薬などがあります。

排便困難とは、腸が直腸から便を押し出す十分な力を出すのが困難なこと、または排便中に直腸周辺の筋繊維と外肛門括約筋を弛緩させるのが困難なことを指します。排便困難がある人は排便が必要であることを感じますが、排便できません。便が硬くなくても排便が難しいことがあります。過敏性腸症候群(IBS)の患者では、IBSによる排便困難がみられることがあります。

下剤や浣腸を頻繁に使用している場合、その助けなしでは排便できなくなることがよくあります。便秘のために下剤の使用が増え、そのため便秘が増えて、悪循環に陥ることがあります。

便秘のあまり一般的でない原因には、腸閉塞などの特定の病気( 便秘の主な原因と特徴)と、特定の代謝性疾患および神経疾患があります。大きな病気で長期の臥床を必要とする場合(身体活動が腸の排便機能を助けるため)、食べる量が少ない場合、便秘を引き起こす薬を使用している場合、頭部損傷や脊髄損傷の後にも便秘になることがあります。しかし、原因が不明なことも少なくありません。

便秘はときに大腸の閉塞によって起こることがあります。閉塞は便の動きを妨げる大きながんによって起こることがあり、特に大腸の最後の部分にできるがんでよくみられます。以前に腹部の手術を受けた人に閉塞(通常は小腸)が生じることがありますが、これは腸の周りに線維組織の帯ができて(癒着)、便の流れを妨げるためです。

便秘を引き起こすことが多い病気や異常には、甲状腺機能低下症高カルシウム血症パーキンソン病などがあります。糖尿病の患者にはしばしば神経損傷(神経障害)が生じます。神経障害により消化管への神経が侵された場合に、腸の動きが遅くなり便秘になることがあります。脊髄損傷でも、腸への神経が遮断されて便秘になることがあります。

評価

便秘があっても、必ずしも直ちに医師による評価が必要なわけではありません。以下では、医師の診察を受ける必要があるか、また受けた場合に何が行われるかについて説明しています。

警戒すべき徴候

便秘がみられる場合は、特定の症状や特徴に注意が必要です。具体的には以下のものがあります。

  • 腹部膨隆

  • 嘔吐

  • 血便

  • 体重減少

  • 高齢者で重度の便秘が新たに生じるか悪化する

受診のタイミング

警戒すべき徴候がみられる人は、直ちに医師の診察を受ける必要がありますが、警戒すべき徴候が体重減少や高齢者における新たな便秘だけの場合は例外です。そのような場合、数日から1週間の遅れは問題になりません。

便秘でも警戒すべき徴候がみられない場合は、医師に電話するべきで、医師はいつまでに診察を受ける必要があるか判断するのを助けてくれます。他の症状とすでに確認されている病気に応じて、医師は数日以内に診察を行おうとする場合もあれば、単に食事の変更や強くない下剤を試みるように勧める場合もあります。

医師が行うこと

医師はまず、症状と病歴について質問します。次に身体診察を行います。病歴聴取と身体診察で得られた情報から、多くの場合、便秘の原因と必要になる検査を推測することができます( 便秘の主な原因と特徴)。

病歴聴取の際、医師は以下のことについて質問します。

  • 排便回数、便の硬さ、排便中に力んだり、動作を行ったり(陰嚢または腟と肛門との間[会陰部]を押すなど)する必要性

  • 残便感

  • 排便後の満足感(下剤や浣腸の使用頻度と使用期間を含む)

  • 食事内容と身体活動量(特にこれらに変化がある場合)

  • 処方薬と非処方薬の使用(特に便秘を引き起こすことが知られている薬)

医師は、代謝性疾患(甲状腺機能低下症や糖尿病など)および神経疾患(脊髄損傷など)の症状についても尋ねます。

身体診察の際、医師は以下のことを調べます。

  • 体重減少、発熱、筋肉や脂肪組織の重度の萎縮(悪液質)などの全身性疾患の徴候

  • 腹部の膨張や腫瘤の有無

  • 直腸の亀裂、痔核、出血、または腫瘤(宿便を含む)の有無、また肛門の筋緊張と感覚

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便秘の主な原因と特徴

原因

例/一般的な特徴*

検査

急性便秘

急性腸閉塞

腸管のねじれ(腸捻転)、ヘルニア、癒着、宿便

通常は嘔吐、けいれん性腹痛、腹部膨隆

腹部X線検査

ときにCT検査

イレウス(腸の収縮運動が一時的に停止)

敗血症(血液の重度の感染症)などの重大な急性疾患

腹部手術の直後

最近の頭部損傷や脊髄損傷

長期臥床

腹部X線検査

抗コリン作用を有する薬、例えば、抗ヒスタミン薬、一部の抗うつ薬、抗精神病薬、パーキンソン病の治療に使用される薬、消化管の筋れん縮を抑えたり止めたりする薬(鎮けい薬)など

特定の金属(鉄、アルミニウム、カルシウム、バリウム、ビスマス)を含む薬

オピオイド

カルシウム拮抗薬

通常は新しい薬を使用し始めた直後に便秘が現れる

便秘の他の原因を否定するための医師の診察

ときに薬の使用を中止して便秘が解消するかどうか確認する

慢性便秘

しばしば最近発生した便秘が数週間持続し、腫瘍の増殖につれて徐々に悪化する

ときに血便(血液が目に見えるか、または医師の診察で検出される)

代謝性疾患

糖尿病甲状腺機能低下症、血中カルシウム濃度の上昇(高カルシウム血症)、腎不全、妊娠

血液検査

中枢神経系疾患(脳や脊髄が侵される)

MRI検査やCT検査

末梢神経系疾患(脳および脊髄以外の神経が侵される)

医師の診察

ときにバリウムを直腸に注入した後のX線検査(下部消化管造影検査)や生検

全身性疾患

全身性強皮症アミロイドーシス、皮膚炎に加え筋炎や筋変性を併発(皮膚筋炎)、筋力低下と筋強直(筋強直性ジストロフィー

医師の診察

ときに生検や血液検査

機能性疾患

結腸の活動性低下(結腸無力症)、過敏性腸症候群、排便困難

しばしば肛門や直腸の閉塞感、排便が長いまたは困難、排便時の過度の力み

医師の診察

場合によりS状結腸内視鏡検査

食事に関する要因

食物繊維が少ない食事、下剤の長期乱用

医師の診察

*この欄には症状や診察の結果などが示されています。ここに示されている特徴は典型的なものですが、常に当てはまるわけではありません。

急性便秘と慢性便秘の原因にはいくつか重複があります。特に、薬は両方で一般的な原因です。

CT = コンピュータ断層撮影、MRI = 磁気共鳴画像。

検査

検査が必要かどうかは、病歴聴取と身体診察の結果によって決まりますが、警戒すべき徴候の有無が特に重要になります。便秘の原因(薬、損傷、臥床など)が明らかな場合、医師はしばしば症状に対する治療を行い、検査を行いません。

腸閉塞の症状がある場合、腹部X線検査を行い、CT検査を行うこともあります。原因が明らかではない場合や治療によって症状が軽減しない場合は、ほとんどで検査が必要です。医師は一般的に、大腸内視鏡検査(がんを検出するため)を行うとともに、血液検査で甲状腺機能低下症や高カルシウム血症(血中カルシウム濃度の上昇)の有無を調べます。

最初の検査結果が正常でも治療により症状が軽減しない場合、通常はさらなる検査が必要です。主な症状が排便回数が少ないことであれば、便が排出されるまでの時間を測定するために、スキャナーで追跡できるわずかに放射性の小さな物体を飲ませる(核医学検査の一種)など、特定の検査が行われます。主な症状が排便困難であれば、肛門内と直腸内の圧力が測定されます。

治療

便秘を引き起こす基礎疾患がある場合には、それを治療する必要があります。可能であれば、便秘を引き起こす薬を中止するか変更します。

便秘の最善の予防法は、運動、高繊維食、十分な水分摂取を組み合わせることです。便秘を起こす可能性のある薬が処方される場合や患者が臥床状態にある場合、医師はしばしば、便秘の発生を待たずに下剤を処方し、食物繊維と水分の摂取を増やすように勧めます。

便秘に対する治療には、以下の3つの方法があります。

  • 食事と行動

  • 下剤

  • 浣腸

下剤、坐薬、浣腸は、下痢、脱水、腹部けいれんを起こし、下剤に依存する原因になるため、医師はこれらを慎重に使用します。原因不明の突然の腹痛、炎症性腸疾患、腸閉塞、消化管出血、宿便が認められる場合は、下剤や浣腸を使用してはなりません。

食事と行動

十分な量の便を確保するためには、食事で十分な食物繊維(一般的には1日当たり15~20グラム)を摂取する必要があります。食物繊維の摂取源としては、野菜、果物、ふすまが非常に優れています。小さじ2~3杯の精製されていない小麦ふすまを、食物繊維の多いシリアルや果物にふりかけて1日2~3回食べるのが手軽な方法だと多くの人が考えています。うまく機能させるためには、食物繊維を十分な水分とともに摂取する必要があります。

行動を変えるように試みる必要もあります。例えば、毎日同じ時間(食べものを摂取することによって結腸の動きが刺激されるため、できれば朝食の15~45分後がよい)に排便を試みるようにします。規則正しい急がない排便を行うために、グリセリン坐薬も役立つ可能性があります。

医師は、便秘の治療に食事や行動変容がなぜ重要かを説明します。また、毎日の排便が必ずしも必要でないこと、腸に機能する機会を与えなければならないこと、下剤や浣腸を頻繁に(3日に1回を超える)使用するとその機会が失われることも説明します。

下剤

下剤の中には長期間使用しても安全なものがあります。ときおりしか使ってはいけない下剤もあります。便秘の予防に適した下剤もあれば、便秘の治療に適したものもあります。下剤には以下のようにいくつかの種類があります。

  • 膨張性下剤

  • 便軟化剤

  • 浸透圧性下剤

  • 腸刺激剤

膨張性下剤は、ふすまやオオバコ(多くの野菜の食物繊維からも摂取可能)などで、便の量を増加させ、水分を吸収します。便量が増えると腸の自然な収縮が促され、水分を多く含む便の量が多いほど、便が軟らかくなり排便されやすくなります。膨張性下剤はゆっくりと穏やかに作用し、定期的な便通を促進するための方法として最も安全なものの1つです。一般に最初は少量を服用します。その後、規則的に便通があるまで用量を増やします。膨張性下剤を使用する人は常に十分な水分を摂取するべきです。膨張性下剤は腸内ガスの増加(鼓腸)や腹部膨満の問題を引き起こすことがあります。

便軟化剤は、ジオクチルソジウムスルホサクシネートや鉱物油などで、ゆっくり作用して便を軟らかくし、排便を容易にします。それに加えて便軟化剤は便の量もいくぶん増加させるため、大腸の自然な収縮を促し、この点でも排便を容易にします。しかし、軟化した便の状態を不快に感じる人もいます。便軟化剤は、痔のある人や最近腹部手術を受けた人など、排便時の力みを避けなければならない人に対してのみ用いるのが最適です。

浸透圧性下剤は、大腸内に大量の水分を引きこむことで、便を軟らかくゆるくします。過剰な水分はまた、大腸の腸壁を拡張させ、収縮を促します。この下剤の成分はほとんど吸収されない塩類や糖類です。腎疾患や心不全のある人では体液貯留を引き起こすことがあり、特に大量または高い頻度で投与した場合に起こります。一般的に、浸透圧性下剤は定期的に使用してもかなり安全です。しかし、マグネシウムとリンを含む浸透圧性薬は一部が血液中に吸収され、高齢者、腎不全や腎疾患のある人、腎機能に影響を与える薬(利尿薬、アンジオテンシン変換酵素[ACE]阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬)を使用している人には、害を及ぼすことがあります。発生はまれですが、消化管のX線撮影前や大腸内視鏡検査を行う前に、腸から便をなくすためにリン酸ナトリウムの下剤を服用した場合に腎不全を発症した人もいます。

刺激性下剤(フェノールフタレイン、ビサコジル、アントラキノンなど)は、センナやカスカラなどの刺激性物質を含んでいます。これらの物質は大腸の腸壁を刺激し、収縮を起こして便の移動を促します。オピオイドなどのほぼ確実に便秘を起こす薬を使用している人には、刺激性下剤は便秘の予防に有用です。診断のための検査を行う前にも、しばしば大腸を空にするために刺激性下剤が使用されます。

刺激性下剤は、口から服用すると通常は6~8時間後に半固体の排便を起こしますが、腹部けいれんを起こすこともよくあります。刺激性下剤を坐薬として用いると、多くの場合15~60分で効果が現れます。刺激性下剤を長期間使用すると、大腸の粘膜に異常な濃い色素沈着が生じることがあります(大腸メラノーシスと呼ばれる)。その他の副作用には、アレルギー反応や血液中の電解質減少があります。また、大腸が刺激性下剤に依存するようになり、下剤なしでは排便が難しくなる状態(lazy bowel syndrome)になることがあります。したがって、刺激性下剤の使用は短期間にとどめておくべきです。

ビサコジルは慢性便秘に対して効果的な薬です。アントラキノンは、センナ、カスカラサグラダ、アロエ、ダイオウに含まれる、ハーブ系下剤と市販薬の下剤の一般的な成分です。ルビプロストンは、大腸の腸液分泌を促進し、排便を容易にします。他の刺激性下剤と異なり、ルビプロストンは長期間使用しても安全です。

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便秘の予防や治療に用いられる薬

薬剤

副作用

備考

膨張性下剤(食物繊維)*

ふすま

腹部膨満、放屁(鼓腸)、鉄やカルシウムの吸収不良

膨張性下剤は一般に慢性便秘の予防やコントロールに用いられる。

ポリカルボフィル

腹部膨満と鼓腸

メチルセルロース

他の繊維薬より腹部膨満が少ない

オオバコ

腹部膨満と鼓腸

便軟化剤

ジオクチルソジウムスルホサクシネート

便軟化剤は便秘の治療に用いられることがあるが、便秘予防の補助に使用されることが多い。

ジオクチルソジウムスルホサクシネートは重度の便秘に対しては効果的ではない。

グリセリン

直腸刺激

鉱物油

肺の脂肪により生じる肺炎(リポイド肺炎)、脂溶性ビタミンの吸収不良、脱水、便失禁(排便をコントロールできなくなること)

浸透圧性下剤

ラクツロース

腹部けいれんと鼓腸

浸透圧性下剤は便秘の予防よりも治療に適している。

マグネシウム塩(水酸化マグネシウムやクエン酸マグネシウム)

身体に過剰なマグネシウム(マグネシウム中毒)、脱水、腹部けいれん、便失禁

ポリエチレングリコール

便失禁(用量に関係)

リン酸ナトリウム

まれに突然の腎不全

ソルビトール

腹部けいれんと鼓腸

刺激性下剤

アントラキノン(センナ、カスカラ、ヒマシ油に含まれる)

腹部けいれんと脱水

腸閉塞の可能性がある場合、刺激性下剤は用いられない。

長期間使用すると大腸が損傷する可能性がある。

ルビプロストンは慢性便秘に対して用いられることがある。長期使用ができる。

ビサコジル

便失禁、低カリウム血症(血中カリウム濃度が低い状態)、腹部けいれん、坐薬で毎日使用すると直腸灼熱感

リナクロチド

腹部けいれん、鼓腸

小児には用いられない

ルビプロストン

吐き気、特に空腹時に服用した場合

浣腸

鉱物油やオリーブ油の貯留

便失禁

まれであるものの、浣腸を粗雑に行うと直腸を傷つけることがある。

水道水

大量の水が吸収されると体液過剰

リン

高リン血症(血中リン濃度が高い状態)

石けん水

けいれん

*食物繊維のサプリメントの用量は、数週間かけて徐々に推奨用量まで増していく必要がある。

ルビプロストンとリナクロチドには処方薬しかない。

浣腸

浣腸は、直腸と大腸下部から便を機械的に流し出します。合成樹脂製のチューブに入った少量の浣腸液が薬局で手に入ります。また、再使用可能なゴムボール状の器具で注入することもできます。しかし、少量の浣腸では不十分なことが多く、特に高齢者では年齢とともに直腸の容積が増加し、直腸が拡張しやすくなっているため不足します。大量の浣腸はエネマバッグで注入します。

浣腸として用いる液体は、多くの場合は真水が最適です。水の温度は室温からそれよりやや高めにし、熱くしたり冷たくするべきではありません。150~300ミリリットルをやさしく直腸に注入します。(注意:力を加えると危険です。)その後水を排泄し、それとともに便が洗い流されます。

ときに様々な成分が浣腸に追加されます。パック入りの浣腸製剤は少量の塩類、しばしばリン酸塩を含んでいることがよくあります。他に刺激性下剤の作用を有する少量の石けん水(石けん水浣腸)または鉱油を含む浣腸があります。しかし、これらの浣腸が真水より優れている点はほとんどありません。

結腸浣腸と呼ばれる非常に大量の浣腸は、医療行為としてはめったに用いられません。便秘が非常に重度で持続性の場合に結腸浣腸が用いられます。代替医療を行っている一部の医療従事者は、大腸洗浄が有益だと考え、結腸浣腸を行います。茶やコーヒーなどの物質がしばしば結腸浣腸に加えられますが、それが健康に良いという根拠はなく、危険な可能性もあります。

宿便

宿便には食事の変更や下剤の服用による治療はできません。最初に水道水の浣腸で治療し、次に市販の溶液の小型浣腸を使用します。これらの浣腸で効果がない場合、硬くなった便は、医師や看護師が手袋をはめた指で取り除かなければなりません。この処置には痛みを伴うため、しばしば麻酔薬(5%リドカイン軟膏など)が塗布されます。鎮静が必要な人もいます。一般的には、硬い便を取り除いた後に浣腸を行います。

高齢者での重要事項

年齢とともに直腸が太くなり、直腸内に蓄えられる便の量が増加することは、高齢者が便意を感じるためには、しばしば直腸内により多くの量の便が必要であることを意味します。また、直腸の容積が大きくなると、硬い便が宿便になります。

他に高齢者で便秘につながる一般的な要因には、便秘を引き起こす薬の使用増加、低繊維食、併存疾患(糖尿病など)、身体活動の低下などがあります。また、多くの高齢者は正常な排便習慣について誤解しており、過剰な頻度で下剤を使用しています。

要点

  • 薬が原因となる場合(長期にわたる下剤乱用、抗コリン作用のある薬やオピオイド薬の使用など)が一般的です。

  • 突然に重度の便秘となった場合、医師は腸閉塞がないか調べます。

  • 警戒すべき徴候がみられない場合や医師の診察で排便困難が認められない場合は、症状に対する治療を行うことがあります。

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