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知的能力障害

執筆者:

Stephen Brian Sulkes

, MD, Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

最終査読/改訂年月 2016年 2月
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知的能力障害は,平均を著しく下回る知的機能(しばしば知能指数で70~75未満と表現される)に加えて,以下の項目の3つ以上において制限がみられることが特徴である:コミュニケーション,自己目標,社会的技能,自己管理,社会資源の利用,自身の安全の維持。管理は教育,家族カウンセリング,および社会的支援から構成される。

知的能力障害は,神経発達障害の1つと考えられている。神経発達障害とは,小児期早期,典型的には就学前に現れる神経学的病態で,対人関係機能,社会的機能,学業能力,および/または職業的機能の発達が障害を受ける。一般的に,特定の技能または情報の獲得,保持,応用に困難を伴う。神経発達障害は,注意,記憶,知覚,言語,問題解決,社会的交流などの機能障害を伴うことがある。その他のよくみられる神経発達障害として,注意欠如・多動症自閉スペクトラム症学習障害(例, 読字障害)などがある。

知的能力障害は,以下の両方における障害が小児期早期に発症していなければならない。

  • 知的機能(例,推理,計画および問題解決,抽象的思考,学校での学習または経験からの学習)

  • 適応機能(すなわち,日常生活動作における自立機能に関して,年齢相応の基準および社会文化的に相応な基準を満たす能力)

IQのみに基づく重症度の定義(例,軽度,52~70または75;中等度,36~51;重度,20~35;最重度,20未満)は不十分である。分類は必要とされる支援の水準も考慮したものでなければならず,これには断続的な支援から全ての活動に対する高水準の継続的な支援までがある。このようなアプローチでは,個人の強みと弱みに焦点を当て,それらを当人の周囲の要求ならびに家族および地域社会の期待および態度に関連づける。

全人口の約3%がIQ 70未満(一般人口の平均IQ[100弱]から2標準偏差以上下回る数値)の機能を有する;支援の必要性を考える場合,重度の知的能力障害を有する者は人口の約1%しかいない。重度の知的能力障害は,全ての社会経済的集団および教育水準の家族から生じうる。重症度の低い知的能力障害(断続的または限定的支援を必要とする)は社会経済的地位の低い集団で最も発生頻度が高く,このことはIQが特定の器質的因子ではなくむしろ学校および社会経済的地位における成功度と最もよく相関するという観測結果と対応している。しかしながら最近の研究では,軽度の認知障害においても遺伝因子が関与していることが示唆されている。

病因

知能は遺伝的および環境的因子の両方によって決定される。知的能力障害の親に生まれた小児は一連の発達障害に対するリスクが高いが,知的能力障害が明確に遺伝することはまれである。染色体マイクロアレイ解析およびコード領域(エクソーム)の全ゲノム塩基配列決定などの遺伝学の進歩によって知的能力障害の原因が同定される可能性が高まっているが,特異的な原因は同定できないことが多い。原因の同定の可能性が最も高いのは重症例の場合である。言語および個人的・社会的技能の障害は,知的能力障害ではなく,むしろ情緒的問題,環境的剥奪,学習障害,または聴力障害に起因する。

出生前

いくつかの染色体異常ならびに遺伝性の代謝性および神経疾患が知的能力障害の原因となることがある( 知的能力障害の染色体および遺伝子レベルの原因*)。

先天性感染により知的能力障害を引き起こしうる病原体としては,風疹ウイルス,サイトメガロウイルス,Toxoplasma gondii,梅毒トレポネーマ(Treponema pallidum,),単純ヘルペスウイルス,または,HIVなどがある。出生前ジカウイルス感染は,先天性小頭症とそれに伴う知的能力障害との関連が最近報告されている。

出生前の薬物および毒性物質への曝露が知的能力障害を引き起こすことがある。胎児性アルコール症候群はこのような状態のうちで最も多くみられるものである。フェニトインやバルプロ酸などの抗てんかん薬,化学療法薬,放射線被曝,鉛,およびメチル水銀も原因となる。

妊娠期における重度の低栄養は胎児の脳の発達を障害し,結果として知的能力障害を招くことがある。

周産期

未熟性,中枢神経系の出血,脳室周囲白質軟化症,骨盤位または高位鉗子分娩,多胎出産,前置胎盤,妊娠高血圧腎症,周産期仮死などに関係する合併症は,知的能力障害のリスクを増大させることがある。リスクは在胎不当過小児で高く,知的能力障害と体重減少は類似の原因を共有するものである。極および超低出生体重児は知的能力障害となる可能性が高く,その程度は在胎期間,周産期事象,ケアの質に依存して様々である。

出生後

乳児期および幼児期における低栄養および環境的剥奪(成長,発達,社会適応に必要とされる身体的,情緒的,認知的支援の欠如)は,世界中で最も多くみられる知的能力障害の原因であろう。ウイルス性および細菌性の脳炎(AIDSに関連する神経脳症を含む)および髄膜炎(例,肺炎球菌感染症,インフルエンザ菌[Haemophilus influenzae]感染症),中毒(例,鉛,水銀),事故による重度の頭部損傷または仮死状態は,知的能力障害の原因となることがある。

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知的能力障害の染色体および遺伝子レベルの原因*

原因

5p欠失

ダウン症候群

脆弱X症候群

クラインフェルター症候群

モザイク

13トリソミー(パトウ症候群)

18トリソミー(エドワーズ症候群)

ターナー症候群

常染色体劣性遺伝疾患:

  • アミノ酸尿症およびアミノ酸血症

  • ガラクトース血症

  • メープルシロップ尿症

  • フェニルケトン尿症

  • ライソゾーム病

  • ゴーシェ病

  • ハーラー症候群(ムコ多糖症)

  • ニーマン-ピック病

  • テイ-サックス病

  • ペルオキシソーム病

X連鎖劣性遺伝疾患:

  • ハンター症候群(ムコ多糖症の1つ)

  • レッシュ-ナイハン症候群(高尿酸血症)

  • 眼脳腎(Lowe)症候群

常染色体優性遺伝疾患

  • 筋強直性ジストロフィー

  • 神経線維腫症

  • 結節性硬化症

常染色体劣性遺伝疾患:

  • 原発性小頭症

*これは該当する疾患の一部をまとめた表である。

症状と徴候

主要な臨床像を以下に示す:

  • 新しい知識および技能の習得の遅れ

  • 未熟な行動

  • セルフケア技能の制限

軽度の知的能力障害では,就学前期まで認識可能な症状が現れないこともある。しかしながら,中等度から重度の知的能力障害の患児および知的能力障害に身体的異常または知的能力障害の特定の原因(例,周産期仮死)と関連のありそうな状態(脳性麻痺)の徴候を合併している患児では,早期に同定されるのが一般的である。発達の遅れは通常,就学前期までに明確になる。児童期においては,適応行動技能の制限を伴うIQ低値が主徴となる。発達のパターンは多様ではあるものの,知的能力障害児は発達停止よりも発達の遅れを経験することが圧倒的に多い。

知的能力障害患者の精神科医への紹介および施設収容は,そのほとんどが行動障害を理由としている。行動上の問題はしばしば状況依存的であり,通常は誘発因子を同定することができる。許容できない行動の素因としては以下のものがある:

  • 社会的責任を伴う行動における訓練の欠如

  • 一貫性のないしつけ

  • 不適切な行動の強化

  • コミュニケーション能力の障害

  • 併存する身体的問題および精神衛生上の問題(抑うつや不安など)による不快感

施設に収容されている場合(米国では現在まれ)は,過密,スタッフの不足,活動の不足などが行動症状と機能的発達の制限の一因となる。大規模な集団治療施設への長期収容を避けることは,個人の能力の最大化に極めて重要である。

併存症

併存症がよくみられ,特に注意欠如・多動症,気分障害(うつ病双極性障害),自閉スペクトラム症不安症 などがよくみられる。

一部の患児には,脳性麻痺もしくはその他の運動障害,言語発達遅滞,または難聴が発生する。このような運動または感覚機能障害は認知障害と類似することがあるが,それ自体が原因というわけではない。患児の成熟に従い,他の小児から社会的に拒絶された場合や,自分が他者から異様ないし障害があると見られていることに気づいて動揺した場合に,不安または抑うつが生じることもある。よく管理された包括的な学校プログラムは,社会統合を最大限に高め,ひいてはこのような情動反応を最小限に抑えることの助けとなる。

診断

  • 発達および知能評価

  • 中枢神経系の画像検査

  • 遺伝学的検査

疑わしい場合には発達および知能の評価を行うが,典型的には早期介入または学校において実施される。標準化された知能検査を実施すれば,知的能力が平均を下回っていることを確認できるが,誤りも生じやすいため(疾患,運動または感覚機能障害,言語障壁,文化的相違などが検査成績を低下させることがある),臨床所見と一致しない場合は結果を疑うべきである。また,このような検査には中産階級バイアスが生じるが,一般に小児(特に児童)の知的能力を評価する場合には妥当である。

Ages and Stages Questionnaire(ASQ)やParents’ Evaluation of Developmental Status(PEDS)などの発達スクリーニング検査は,幼児の発達を大まかに評価することができ,医師以外でも施行できる。このような検査はスクリーニング目的でのみ利用されるべきであり,資格をもった心理士による実施が要求される標準化された知能検査の代わりになるものではない。発達遅滞が疑われたら,できるだけ早期に神経発達学的評価を開始すべきである。

以下に該当する症例は,必ず発達専門の小児科医または小児神経科医が評価を行うべきである:

  • 中等度から重度の発達遅滞

  • 進行性の機能障害

  • 神経筋機能の悪化

  • 痙攣性疾患の疑い

知的能力障害が証明されたら,続いて原因の同定を試みる。原因が正確に特定されれば,発達予後の推定ならびに教育および訓練プログラムの立案が可能となり,遺伝カウンセリングの補助的情報も得られ,また,親の罪悪感を軽減させることもできる。

原因の診断

病歴(周産期歴,発達歴,神経学的病歴,家族歴を含む)から原因を同定できることもある。知的能力障害(全般性の発達遅滞)を有する小児の診断評価のためのアルゴリズムがChild Neurology Societyから提唱されている。

頭部画像検査(例,MRI)では,中枢神経系奇形(神経線維腫症や結節性硬化症などの神経皮膚症候群においてみられるもの)や治療可能な水頭症のほか,裂脳症など,より重度の脳奇形を描出できる。

遺伝学的検査も疾患の同定に有用なことがある。

  • 標準的な核型分析でダウン症候群(21トリソミー)が認められる。

  • 染色体マイクロアレイ解析では,5p欠失症候群 やDiGeorge症候群(染色体22q欠失)で認められるようなコピー数異常が同定される。

  • 直接的なDNA検査で脆弱X症候群が同定される。

染色体マイクロアレイ解析は最も好まれる検査ツールとなり,これは具体的に疑われる症候群の同定にも,具体的に疑われる症候群がない場合でも適用できる。染色体マイクロアレイ解析によって,他の方法では認識できなかった染色体異常の同定が可能となったが,陽性を示した結果の解釈には親の検査が必要である。コード領域の全ゲノム塩基配列決定(全エクソーム塩基配列決定)は,知的能力障害の別の原因を明らかにしうる新しい方法である。

臨床像(例,発育不良,嗜眠,嘔吐,痙攣発作,筋緊張低下,肝脾腫,顔貌粗造,尿臭気の異常,巨舌症)から遺伝性の代謝性疾患が示唆されることがある。座るまたは歩く動作(粗大運動技能)と指先でつまむ,絵を描く,または文字を書く動作(微細運動技能)のどちらかだけに遅れが認められることは,神経筋疾患を示唆するものである。

疑われる原因に応じて特異的な臨床検査を行う( 知的能力障害の原因に対する検査)。視覚および聴覚の評価を低年齢のうちに施行すべきであり,しばしば鉛中毒のスクリーニングが適切である。

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知的能力障害の原因に対する検査

疑われる原因

適応となる検査

単一の大奇形または複数の小奇形

認知機能障害の家族歴

染色体分析

染色体マイクロアレイ解析

頭部MRI*

ときにエクソーム塩基配列決定

発育不良

特発性の筋緊張低下

遺伝性代謝性疾患

高リスク乳児におけるHIVスクリーニング

栄養歴および心理社会的生活歴

蓄積症またはペルオキシソーム病に対して,尿中および血清中のアミノ酸および有機酸分析と酵素検査

筋酵素

SMA12(アルブミン,アルカリホスファターゼ,AST,総ビリルビン,BUN,Ca,コレステロール,クレアチニン,グルコース,リン,総タンパク,および尿酸を含む)

骨年齢,骨格X線検査

痙攣発作

脳波検査

頭部MRI*

カルシウム,リン,マグネシウム,アミノ酸,ブドウ糖,および鉛の血中濃度

頭蓋骨の異常(例,縫合の早期閉鎖,小頭症,大頭症,狭頭症,水頭症)

脳萎縮

脳奇形

中枢神経系出血

腫瘍

トキソプラズマ症,サイトメガロウイルス感染症,または結節性硬化症による頭蓋内石灰化

頭部MRI*

TORCHスクリーニング

尿検体のウイルス培養

染色体分析

染色体マイクロアレイ解析

*神経科へのコンサルテーション後。

SMA = シーケンシャルマルチプルアナライザー;TORCH = トキソプラズマ症,風疹,サイトメガロウイルス,ヘルペス。

予後

軽度から中等度の知的能力障害をもつ人々の多くは,自給が可能であり,自立した生活ができ,基本的な知的技能を要する職業において成功を収めることもできている。機能障害の原因によっては期待余命が短くなることもあるが,ヘルスケアにより健康面の長期的転帰があらゆる発達障害において改善してきている。重度の知的能力障害がある人々には生涯にわたる支援が必要になる可能性が高い。認知機能障害が重度になるほど,不動の程度も重くなり,死亡リスクも高くなる。

治療

  • 早期の介入プログラム

  • 集学的チームによる支援

治療および支援の必要性は社会生活能力および認知機能に依存する。乳児期のうちに早期の介入プログラムを紹介することにより,周産期に起こった損傷から生じる機能障害を予防または軽減できることがある。患児ケアの実際的な方法を確立する必要がある。

家族支援およびカウンセリングは極めて重要である。知的能力障害が確定するか強く疑われた場合は,速やかに親に知らせるとともに,原因,影響,予後,患児の教育および訓練,ならびに予想通りに実現しうる否定的な状況(期待が低下することで将来の機能予後が悪化する)と既知の予後リスクのバランスを取ることの重要性について話し合うために,親に十分な時間を与えるべきである。家族適応のためには,配慮の行き届いた継続的なカウンセリングが不可欠である。家庭医が調整およびカウンセリングを実施できない場合は,集学的チームで知的能力障害児の評価および治療を行っている施設に患児および家族を紹介すべきであるが,その場合も家庭医は内科的ケアおよびアドバイスを継続して提供していくべきである。

教育者などの適切な専門家の援助による個別化された総合的プログラムの作成が行われている。

集学的チームには以下のメンバーを含める:

  • 神経科医または発達行動面の問題を専門とする小児科医

  • 整形外科医

  • 理学療法士および作業療法士(運動障害のある患児において併存症の管理を行う)

  • 言語療法士および聴覚士(言語発達遅滞または難聴の疑いがある患児を支援する)

  • 栄養士(低栄養の治療を支援する)

  • ソーシャルワーカー(環境的剥奪の低減と重要な資源の特定を支援する)

うつ病などの精神障害が併存する患児には,適切な向精神薬を,知的能力障害のない小児と同様の用量で投与してもよい。行動療法と環境調整を併用しない向精神薬の使用が役立つことはまれである。

あらゆる努力を払い,患児が家庭または地域内の住居で生活できるようにすべきである。家庭内に知的能力障害児がいることは家庭不和の原因となりうるが,家族にとって極めて大きなものが得られる場合もある。家族には,心理的支援に加えて,託児所,ホームヘルパー,介護者休養支援などによる日常ケアの援助が有益となりうる。生活環境は,自立を奨励し,その目標を達成するのに必要な技能の学習を強化するものでなければならない。

知的能力障害児には,可能であれば,よく適合した託児所か認知機能障害のない生徒の学校へ通わせるべきである。主要な米国の特殊教育法であるIndividuals with Disabilities Education Act(IDEA)では,機能障害のある小児の全てに,最も制限が少なくそして最も包括的な環境における適切な教育機会およびプログラムが与えられるべきである,と規定されている。

知的能力障害患者が成人期に達した際には,数々の支持的な生活および職業環境が整えられている。現在,大規模収容施設が,障害者の機能およびニーズに合わせた小集団または個人用の収容施設に取って代わられようとしている。

予防

遺伝カウンセリングは,高リスクのカップルに可能性のあるリスクを理解させる助けとなる。1人の児に知的能力障害がある場合,病因の評価を行うことで,その家族に将来の妊娠に対する適切なリスク情報を提供することが可能となる。

児を産むことを選択した高リスクのカップルでは,出生前検査が行われることがある。出生前検査によりカップルは妊娠中絶やその後の家族計画についての検討が可能となる。具体的な検査としては以下のものがある:

  • 羊水穿刺または絨毛採取

  • 超音波検査

  • 母体血清α-フェトプロテイン

羊水穿刺または絨毛採取を施行すれば,遺伝性代謝障害,染色体異常,保因者状態,および中枢神経系奇形(例,神経管閉鎖不全,無脳症)を検出できる。羊水穿刺は,35歳以上の全妊婦(ダウン症候群の児を出産するリスクが高いため)と先天性代謝性疾患の家族歴をもつ女性で適応となる。

超音波検査で中枢神経系の異常が同定されることもある。

母体血清α-フェトプロテイン値は,神経管閉鎖不全,ダウン症候群,その他の異常のスクリーニングに役立つ。

ワクチンにより,知的能力障害の原因としての先天性風疹症候群ならびに肺炎球菌およびインフルエンザ菌(H. influenzae)髄膜炎はほとんどみられなくなった。

産科および新生児ケアの継続的改善および普及と新生児の溶血性疾患予防のための交換輸血およびRh0(D)免疫グロブリンの使用により,知的能力障害の発生率は低下してきており,これに極低出生体重児の生存率の向上が加わって,有病率は一定の水準で推移している。

要点

  • 知的能力障害では,知的発達の遅れとともに,平均を下回る知的機能,未熟な行動,およびセルフケア技能の制限がみられ,それらは様々なレベルの支援を必要とするほど重度である。

  • 知的能力障害は出生前,周産期,および出生後に生じるいくつかの疾患で生じるが,具体的な原因が同定できないことが多い。

  • 言語および個人的・社会的技能の障害は,知的能力障害ではなく,むしろ情緒的問題,環境的剥奪,学習障害,または聴力障害に起因する。

  • Ages and Stages Questionnaire(ASQ)やParents’ Evaluation of Developmental Status(PEDS)などの検査法を用いたスクリーニングを行い,疑い例は標準化された知能検査および神経発達評価に紹介する。

  • 頭部画像検査,遺伝学的検査(例,染色体マイクロアレイ解析,エクソーム塩基配列決定),および臨床的な適応に応じたその他の検査により,具体的な原因を検索する。

  • 集学的チームにより,個別化された包括的プログラム(家族支援およびカウンセリングなど)を提供する。

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