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乾癬

執筆者:

Shinjita Das

, MD, Harvard Medical School

最終査読/改訂年月 2017年 1月
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乾癬は,銀白色の鱗屑で覆われた境界明瞭な紅色の丘疹および局面として生じることが最も多い炎症性疾患である。遺伝因子を含めて,複数の因子が寄与する。よくみられる誘因として,外傷,感染,特定の薬剤などがある。症状は通常軽微であるが,軽度から重度のそう痒が生じることがある。整容的な面で重大となることがある。疼痛を伴う関節炎を合併する重症例もある。診断は病変の外観および分布に基づく。治療法としては,外用療法(例,皮膚軟化剤,ビタミンD誘導体,レチノイド,コールタール,アンスラリン,コルチコステロイド)や光線療法などのほか,重症例では薬剤の全身投与(例,メトトレキサート,経口レチノイド,シクロスポリン,免疫調節薬[生物製剤])も行われる。

乾癬は,表皮および真皮の炎症を伴って表皮角化細胞の過剰増殖である。世界の人口の約1~5%が罹患し,発症リスクは皮膚の色が薄い人々の方が高く,黒人は比較的低い。発症年齢には緩やかな二峰性がみられ,16~22歳と57~60歳で最も多くなるが,この疾患はあらゆる年齢で発生する可能性がある。

病因

乾癬の原因は不明であるが,表皮角化細胞の免疫刺激が関与しており,T細胞が中心的な役割を果たすようである。家族歴がよくみられ,特定の遺伝子およびHLA抗原(Cw6,B13,B17)に乾癬との関連が認められている。全ゲノム連鎖解析により,乾癬への感受性を規定する多数の遺伝子座が同定されており,なかでも染色体6p21にあるPSORS1が患者の乾癬に対する感受性を規定する上で最も大きな役割を果たしている。環境因子としての誘因によって,炎症反応とそれに続く角化細胞の過剰増殖が惹起されると考えられている。

よく知られている誘因としては以下のものがある:

  • 損傷(ケブネル現象)

  • サンバーン

  • HIV感染症

  • β溶血性レンサ球菌感染

  • 薬剤(特にβ遮断薬,クロロキン,リチウム,ACE阻害薬,インドメタシン,テルビナフィン,インターフェロンα)

  • 精神的ストレス

  • 飲酒

  • 喫煙

  • 肥満

症状と徴候

病変は無症状の場合と,そう痒を伴う場合があり,頭皮,肘関節および膝関節伸側,仙骨部,殿部(殿裂に多い),ならびに性器に好発する。爪,眉毛,腋窩,臍部,および肛門周囲も侵されることがある。病変が広範となり,これらの皮膚領域の間で進展して融合することもある。病変は病型によって外観が異なる。

様々な 乾癬の亜型のうち,尋常性乾癬(局面型乾癬または慢性尋常性乾癬)が約90%を占めており,その病変は,銀白色の厚い鱗屑で覆われた,はっきりした紅色の丘疹または局面である。病変は徐々に出現し,自然にあるいは誘因の出現と消退に伴って,寛解と再発を繰り返す。

5~30%の患者で関節炎が発生し,生活に支障を来すことがあり(乾癬性関節炎),最終的に関節破壊を来すこともある。

乾癬が生命を脅かすことはまれであるが,患者のセルフイメージに影響を及ぼすことがある。患者の外見の他にも,広範な皮膚または頭皮の病変を治療したり,衣類や寝具を良好な状態に保つのにかなりの時間を要するため,生活の質に悪影響を及ぼす場合がある。

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乾癬の亜型

亜型

説明

治療と予後

尋常性乾癬

銀白色の厚い鱗屑に覆われた,はっきりした紅色の丘疹または局面が徐々に出現する

病変は自然にあるいは誘因の出現と消退に伴って,寛解と再発を繰り返す

治療:効果的な最低強度のコルチコステロイドの外用と場合によりビタミンD3誘導体(例,カルシポトリオール)

免疫抑制薬または免疫調節薬(例,メトトレキサート,シクロスポリン,TNF-α阻害薬)の全身投与

予後:増悪と軽快を繰り返し,治癒することはない

Inverse psoriasis

間擦部位(通常は鼠径部,殿裂,腋窩,乳房下,耳介後部,環状切除未施行の陰茎亀頭)に生じる乾癬

患部の中心または辺縁に亀裂を形成することがある

鱗屑が欠如していることがある

治療:効果的な最低強度のコルチコステロイドの外用と場合によりビタミンD3誘導体(例,カルシポトリオール)

難治例には0.1%タクロリムス軟膏を用いることがある

タールおよびアンスラリンは刺激感を生じることがある

予後:増悪と軽快を繰り返す

滴状乾癬

通常はレンサ球菌咽頭炎を発症した小児および若年成人の体幹に直径0.5~1.5cmの局面が突然多発する

治療:基礎疾患であるレンサ球菌感染症に対する抗菌薬

予後:非常に良好,しばしば永続的な治癒が得られる

尋常性乾癬に進行することがある

掌蹠膿疱症

手掌および/または足底に散在する角質増殖性の局面で,融合する傾向がある

治療:レチノイドの全身投与,コルチコステロイドの外用,ビタミンD3誘導体(例,カルシポトリオール),免疫抑制薬または免疫調節薬(例,メトトレキサート,シクロスポリン,TNF-α阻害薬)の全身投与

予後:

増悪と軽快を繰り返す

治療を行っても,完全な消退はまれである

爪乾癬

爪に点状陥凹,斑点,傷み,変色(oil spot sign),および肥厚がみられ,爪甲が剥がれることもある(爪甲剥離症)

爪の真菌感染症に類似することがある

他の病型の乾癬患者の30~50%に生じる

治療:全身療法に最もよく反応する

勇敢な患者や我慢強い患者には,コルチコステロイドの病変内注射も可能である

予後:しばしば治療に反応しない

手掌および足底の膿疱性乾癬

手掌および足底に深在性の膿疱が徐々に出現する

疼痛を伴い生活に支障を来すことがある急性増悪(flare-up)

典型的な乾癬病変を認めないこともある

治療:レチノイドの全身投与またはソラレンと紫外線A波照射の併用療法(PUVA療法)

予後:増悪と軽快を繰り返す

アロポー稽留性肢端皮膚炎

指趾遠位部に限局して生じる膿疱性乾癬で,ときに1本の指趾のみに生じる

消退すると鱗屑と痂皮で置き換わる

治療:レチノイド,ビタミンD3誘導体(例,カルシポトリオール)の全身投与,コルチコステロイドの外用

予後:増悪と軽快を繰り返す

汎発性膿疱性乾癬

広範囲にわたって紅斑および無菌性膿疱が爆発的に発生する

治療:レチノイドまたはメトトレキサートの全身投与

予後:無治療では,高拍出性心不全により死に至る可能性がある

乾癬性紅皮症

びまん性の紅斑が通常は尋常性乾癬(おそらくは乾癬性紅皮症の最初の臨床像)の患者に徐々にまたは突然生じる;典型的な乾癬局面はそれほど目立たないか欠如する

最も頻度の高い誘因は,コルチコステロイドの不適切な外用または内服と不適切な光線療法である

治療:強力な薬剤(例,メトトレキサート,シクロスポリン,TNF-α阻害薬)の全身投与または強力な外用療法(ときに入院下)

タール,アンスラリン,および光線療法は,乾癬性紅皮症を増悪させる可能性が高い

予後:誘因を除去すれば良好

診断

  • 臨床的評価

  • まれに生検

乾癬の診断は,大抵の場合,病変の臨床的な外観および分布に基づく。

鑑別診断としては以下のものがある:

生検が必要になることはまれであり,診断に至らない場合もあるが,臨床所見が古典的でない場合には生検を考慮してもよい。

病変の面積と病変が患者の生活の質に及ぼしている影響に基づいて,軽症,中等症,重症に分けられる。通常,軽症と判定するには,患部が体表面積の10%未満でなければならない。重症度については,より複雑なスコア判定システムが多数存在するが(例,Psoriasis Area and Severity Index),それらのシステムは主に研究目的で有用となる。

治療

  • 外用療法

  • 紫外線療法

  • 全身療法

治療の選択肢は多岐にわたり,外用療法(例,皮膚軟化剤,サリチル酸,コールタール,アンスラリン,コルチコステロイド,ビタミンD3誘導体,カルシニューリン阻害薬,タザロテン)から紫外線療法,全身療法(例,メトトレキサート,経口レチノイド,シクロスポリン,免疫調節薬[生物製剤])までがある。(American Academy of Dermatologyによる乾癬の診療ガイドラインを参照のこと。)

外用療法

コルチコステロイドは,外用薬を使用するのが通常であるが,小さな病変や難治性の病変には注射薬を使用することができる。(注意:コルチコステロイドの全身投与は膿疱性乾癬の増悪または発症を促進する可能性があるため,乾癬の治療に使用してはならない。)外用コルチコステロイドは1日2回使用する。コルチコステロイドは,密封性のポリエチレン素材で一晩覆うか,テープに含有させて使用するのが最も効果的である;日中は密封ではなく,コルチコステロイドのクリームを塗布する。コルチコステロイドの力価は病変の広さに応じて選択する。

病変が消退するにつれて,局所の皮膚萎縮,線条形成,および毛細血管拡張を最小限に抑えるため,コルチコステロイドの外用頻度を減らすか,より力価の弱いものを使用すべきである。理想的には,約3週間後から1~2週間(休薬期間として)にわたって,コルチコステロイドの代わりに皮膚軟化剤を使用すべきである;この代用により,コルチコステロイドの用量を制限し,タキフィラキシーを予防できる。コルチコステロイドの外用は,患部が広い場合には,毎回大量(約30g)の塗布が必要になるため,費用が高くなる可能性がある。コルチコステロイドを長期間広範囲に外用すると,全身性の有害作用や乾癬の増悪を招くことがある。小さな病変,肥厚した病変,限局性の病変,および難治性の病変に対しては,力価の高いコルチコステロイドを密閉ドレッシングまたはフルランドレノリド含有テープを使用する;これらのドレッシングは,夜間貼付したままにして,翌朝交換する。コルチコステロイドの外用を中止した後にみられる再発は,しばしば他の薬剤を使用した場合より急速である。

ビタミンD3誘導体(例,カルシポトリオール[カルシポトリエン],カルシトリオール)は,外用薬として使用されるビタミンD誘導体であり,角化細胞の正常な増殖および分化を誘導する;単独で使用することも,コルチコステロイドの外用薬と併用することもできる。患者に平日にはカルシポトリオールを,週末にはコルチコステロイドを塗布させる医師もいる。

カルシニューリン阻害薬(例,タクロリムス,ピメクロリムス)は,外用薬として使用でき,一般に良好な忍容性を示す。コルチコステロイドほど効果的ではないが,顔面および間擦部に生じた乾癬の治療においてコルチコステロイドの合併症を回避することができる。リンパ腫および皮膚癌のリスクを高めるかどうかは不明である。

タザロテンは外用レチノイドである。タザロテンは,単剤で使用する場合にはコルチコステロイドより効果的ではないが,補助的な薬剤としては有用である。

その他の補助的な外用療法としては,皮膚軟化剤,サリチル酸,コールタール,アンスラリンなどがある。

皮膚軟化剤には,皮膚軟化剤のクリーム,軟膏,ワセリン,パラフィンなどがあり,さらに水素を添加した植物油(料理油)も含まれる。これらは鱗屑を減らす効果があり,1日2回に加えて入浴直後にも塗布すると最も効果的である。鱗屑の減少や透明性の上昇のために病変の赤みが強まることがある。皮膚軟化剤は安全であり,おそらく軽症から中等症の尋常性乾癬には常に使用すべきである。

サリチル酸は,鱗屑を軟化させ,その除去を促進し,他の外用薬の吸収性を高める角質溶解剤である。頭皮用治療薬の成分として特に有用である;頭皮の鱗屑は非常に厚いことがある。

コールタール製剤は,抗炎症作用を有し,角化細胞の過剰増殖を減少させるが,その機序は不明である。軟膏または溶液は典型的には,夜間に塗布して朝に洗い落とす。コールタール製品はコルチコステロイドの外用と併用することができ,また,自然または人工のブロードバンドUVB(280~320nm)を徐々に増量しながら照射する治療と併用することもできる(ゲッケルマン療法)。シャンプーは5~10分放置してから洗い流すべきである。

アンスラリンは,増殖抑制作用と抗炎症作用を有する外用薬である。その作用機序は不明である。有効量は0.1%クリームまたは軟膏であるが,患者が耐えられれば1%まで増量する。アンスラリンは皮膚刺激を生じることがあり,間擦部には注意して使用すべきであり,また着色性もある。刺激と着色は,塗布後20~30分でアンスラリンを洗い落とすことで回避できる。リポソーム封入製剤を使用することでも,アンスラリンの欠点を一部回避できる場合がある。

光線療法

紫外線療法は,典型的には病変が広範囲に及んだ乾癬患者に使用される。作用機序は不明であるが,UVBはDNA合成を減少させ,全身性に軽度の免疫抑制を誘導する可能性がある。PUVA療法では,光感受性物質であるmethoxypsoralenを内服させた後,波長の長い(330~360nm)UVAを照射する。PUVA療法には増殖抑制効果があり,さらに角化細胞の分化を正常化するのにも役立つ。光の照射量は少量から始め,患者が耐えられる程度に応じて増量する。薬剤の用量やUVAの照射量が多すぎると,重度の熱傷を生じることがある。

この治療法は外用療法ほど汚れが生じず,数カ月続く寛解をもたらすこともあるが,治療を繰り返せば紫外線による皮膚癌や黒色腫の発生率が高まる可能性がある。レチノイドの内服を併用すれば(いわゆるRe-PUVA療法),必要な紫外線の量が減少する。ソラレンを用いないNBUVB(311~312nm)療法は,PUVA療法と同程度の有効性を示す。エキシマレーザー療法は,波長308nmのレーザーを限局性の乾癬局面に照射する光線療法の一種である。

全身療法

メトトレキサートの内服は,生活に支障を来している重症乾癬,特に外用薬や紫外線療法(ナローバンドUVB[NBUVB]療法)またはPUVA療法(ソラレンと紫外線A波照射の併用)に反応しない重度の乾癬性関節炎や広範な乾癬性紅皮症または膿疱性乾癬に対して効果的な治療法である。メトトレキサートは,表皮細胞の急速な増殖を阻害すると考えられる。血液,腎臓,および肝臓の機能をモニタリングすべきである。メトトレキサート療法は,様々なレジメンがあるため,乾癬に対する使用経験が豊富な医師のみが行うべきである。

レチノイドの全身投与(例,アシトレチン,イソトレチノイン)は,尋常性乾癬,膿疱性乾癬(イソトレチノインの方が望ましい場合もある),角質増殖性の掌蹠膿疱症(palmoplantar psoriasis)の重症例および難治例に効果的となりうる。アシトレチンには催奇形性があり,体内に長期間とどまるため,女性が使用する場合は避妊が必須であり,女性患者には治療終了後少なくとも2年間は妊娠しないよう警告すべきである。イソトレチノインでも避妊は必要であるが,イソトレチノインは体内に1カ月以上とどまらない。長期の治療では,びまん性特発性骨増殖症(DISH)を来すことがある。

免疫抑制薬は重症乾癬に使用することができる。シクロスポリンがよく用いられる免疫抑制薬である。シクロスポリンの使用は数カ月間(まれに最長1年)のコースに限定し,他の治療法と交代で使用すべきである。腎臓に影響を及ぼすほか,免疫系にも長期的な影響を及ぼす可能性があるため,より多く使用することはできない。その他の免疫抑制薬(例,ヒドロキシカルバミド,6-チオグアニン,ミコフェノール酸モフェチル)は安全域が狭いため,難治性の重症乾癬のみに使用される。

免疫調節薬(生物製剤ー免疫療法薬を参照)にはTNF-α阻害薬(エタネルセプト,アダリムマブ,インフリキシマブ)が含まれる。TNF-α阻害薬は乾癬を消失させるが,その安全性プロファイルについて現在も研究段階にある。efalizumabについては, 進行性多巣性白質脳症のリスクを高めるため,米国では入手できなくなっている。ウステキヌマブは,IL-12およびIL-23を標的とするヒトモノクローナル抗体であり,中等症から重症の乾癬に使用できる。IL-17阻害薬(セクキヌマブおよびイキセキズマブ)は,中等度から重度の乾癬に対して最近になって使用可能となった生物製剤である。アプレミラスト(ホスホジエステラーゼ4の阻害薬)は,乾癬に対して唯一使用可能な経口薬であるが,初期の市販後調査のデータによると,TNF-α阻害薬ほどの効果はないことが示唆されている。

治療の選択

具体的な薬剤や併用療法を選択する際には,常に治療の有害作用を念頭に置いて,患者と密に協力することが必要である。単一の理想的な併用療法や薬剤の投与順序があるわけではないが,治療はできるだけ単純な形に留めるべきである。単独療法の方が好ましいが,普通に行われているのは併用療法である。乾癬に対する初回治療としては,コルチコステロイドやビタミンD3誘導体の外用などがある(単剤または併用のいずれか)。

ローテーション療法とは,長期連用による有害作用を軽減し,疾患が治療抵抗性となるのを回避することを目的として,1~2年で別の治療法に変更する方法である。連続療法とは,迅速なコントロールを得るためにまず強力な薬剤(例,シクロスポリン)を使用し,次いでより安全性の高い薬剤に変更する方法である。免疫調節薬は,メトトレキサートやNBUVBよりも病変の消失ないし大半の消失を得られる頻度が高い。

軽度の尋常性乾癬は,皮膚軟化剤,角質溶解剤,タール,コルチコステロイドの外用,ビタミンD3誘導体,またはアンスラリンの単独または併用により治療できる。適度の日光曝露は有益であるが,サンバーンにより増悪を来すことがある。

中等度から重度の尋常性乾癬は,外用薬と光線療法または全身投与薬剤との併用により治療すべきである。免疫抑制薬は,迅速に短期間のコントロールを得たい場合(例,他の治療法の中止を可能にする)と最重症例に使用する。免疫調節薬は,他の薬剤に反応しない中等度から重度の患者に使用する。

頭皮の局面は治療が難しいことで有名であるが,その理由は,全身療法に抵抗性で,頭髪により外用薬の塗布と鱗屑の除去が妨げられ,皮膚に紫外線が当たらなくなるからである。鉱物油中で10%に調製したサリチル酸の懸濁液を就寝時に手または歯ブラシで頭皮に擦り込み,シャワーキャップで覆って(透浸力を高め,汚れを防ぐ目的),翌朝にタール(または他の)シャンプーで洗い落とす方法もある。日中は,より美容的に優れているコルチコステロイド溶液を頭皮に塗布することができる。これらの治療は,望まれる臨床的反応が得られるまで続ける。治療抵抗性の皮膚または頭皮の斑状病変には,生理食塩水で病変の大きさと重症度に応じて2.5または5mg/mLに希釈したトリアムシノロンアセトニド懸濁液を病変内に浅く局所注射することで,反応が得られることがある。注射すると局所に皮膚萎縮が生じることがあるが,これは通常可逆的である。

乾癬の亜型に必要とされる特殊な治療については上述の通りである。

乾癬性関節炎については,関節破壊を予防するために全身療法で治療することが重要であり,メトトレキサートまたはTNF-α阻害薬が効果的となりうる。

要点

  • 乾癬はよくみられる皮膚の炎症性疾患であり,遺伝要素といくつかの誘因(例,外傷,感染,特定の薬剤)がある。

  • 皮膚所見は通常,銀白色の鱗屑で覆われた境界明瞭な紅色の丘疹および局面である。

  • 5~30%の患者では乾癬性関節炎が発生し,関節破壊および身体障害を来すこともある。

  • 診断は病変の外観および分布に基づく。

  • 外用療法(例,皮膚軟化剤,サリチル酸,コールタール製剤,アンスラリン,コルチコステロイド,ビタミンD3誘導体,カルシニューリン阻害薬,タザロテン)を使用する(特に軽症例)。

  • 通常,中等症または重症の乾癬に対しては紫外線療法を用いる。

  • 広範囲に及ぶ乾癬に対しては,免疫調節薬(生物製剤),メトトレキサート,シクロスポリン,レチノイド,その他の免疫抑制薬などの全身療法を単独または併用で使用する。

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