(真菌感染症の概要 真菌感染症の概要 真菌感染症はしばしば以下のいずれかに分類される: 日和見感染症 原発性感染症 日和見感染症は主に易感染性宿主にみられるが,原発性感染症は免疫能が正常な宿主でも発生することがある。 真菌感染症は以下に分類することができる: さらに読む も参照のこと。)
アスペルギルス症の病態生理
侵襲性感染症は通常,胞子の吸入のほか,ときに皮膚の損傷部を介した直接侵入により発生する。
アスペルギルス症の主要な危険因子としては以下のものがある:
長期の好中球減少(典型的には7日を超える)
長期の大量ステロイド療法
臓器移植(特に移植片対宿主病[GVHD]を伴う骨髄移植)
好中球の機能に関する遺伝性疾患(例,慢性肉芽腫症)
Aspergillus属真菌は,過去の肺疾患(例, 気管支拡張症 気管支拡張症 気管支拡張症とは,慢性の感染および炎症によって引き起こされる太い気管支の拡張および破壊である。一般的な原因は嚢胞性線維症,免疫異常,および反復性の感染であるが,一部の症例は特発性とみられる。症状は慢性咳嗽および膿性痰の喀出であり,一部の患者では発熱および呼吸困難も伴う。診断は病歴および画像検査に基づき,通常は高分解能CTを必要とするが,通... さらに読む ,腫瘍, 結核 結核 結核は,しばしば初感染から一定期間の潜伏期を経て発症する慢性進行性の抗酸菌感染症である。結核は肺を侵すことが最も多い。症状としては,湿性咳嗽,発熱,体重減少,倦怠感などがある。診断は喀痰の塗抹および培養によることが最も多いが,分子生物学に基づく迅速診断検査の利用も増えてきている。治療では複数の抗菌薬を少なくとも6カ月間投与する。... さらに読む )で生じた肺の空洞,副鼻腔,外耳道(外耳道真菌症 外耳炎(急性) 外耳炎は,典型的には細菌(Pseudomonasが最も一般的)により引き起こされる外耳道皮膚の急性感染症である。症状としては,疼痛,分泌物漏出,外耳道が腫れて塞がっている場合の難聴などがあり,耳介を動かすと疼痛が生じる。診断は視診に基づく。治療は,外耳道の感染組織などの除去および外用薬(抗菌薬,コルチコステロイド,および酢酸またはそれらの併用など),ならびに耳の乾燥を保つ予防策による。... さらに読む )などの開放腔に感染する傾向がある。そのような感染は局所侵襲性および破壊性を示す傾向があるが,ときに全身性の播種を来すこともあり,特に好中球減少またはコルチコステロイドによる免疫抑制のある易感染性状態の患者で多い。しかしながら,HIV感染患者ではアスペルギルス症はまれである。
A. fumigatusが侵襲性肺感染症の最も一般的な原因である一方,A. flavusは侵襲性肺外感染症を引き起こすことが最も多いが,これはおそらく,後者にA. fumigatusの感染患者より重度の免疫抑制患者に発生する傾向があるためと考えられる。
病巣感染(典型的には肺)では,ときに真菌球(アスペルギローマ)が形成されるが,これはもつれた菌糸塊の特徴的な増殖であり,フィブリン滲出物と少数の炎症細胞を伴い,典型的には線維組織で被包される。ときに,その腔の辺縁で局所的な組織侵襲を認めることがあるが,通常は,真菌は腔内に存在し,明らかな局所浸潤を伴うことはない。
ときに慢性型の侵襲性アスペルギルス症も生じるが,特にコルチコステロイドを長期に服用している患者と先天的な食細胞の異常を特徴とする 慢性肉芽腫症 慢性肉芽腫症(CGD) 慢性肉芽腫症は,活性酸素を産生できない白血球および食細胞の殺菌機能障害を特徴とする。症状としては,繰り返す感染症;肺,肝臓,リンパ節,消化管,および泌尿生殖器の複数の肉芽腫性病変;膿瘍;リンパ節炎;高ガンマグロブリン血症;赤血球沈降速度亢進;貧血などがある。診断は,フローサイトメトリーによる活性酸素産生能測定での白血球の酸素ラジカル産生の評価による。治療は,抗菌薬,抗真菌薬,およびインターフェロンγによる;顆粒球輸血が必要になることがあ... さらに読む の患者でよくみられる。
Aspergillus属真菌は,眼の外傷または手術の後や血行性播種により 眼内炎 眼内炎 眼内炎は急性の汎ぶどう膜炎で,細菌感染から生じることが最も多い。 眼内炎のほとんどは,表皮ブドウ球菌(Staphylococcus epidermidis)または黄色ブドウ球菌(S. aureus)などのグラム陽性細菌により引き起こされる。グラム陰性菌によって引き起こされた眼内炎は,毒性がより強く,予後がより不良な傾向にある。真菌および原虫が眼内炎の原因となることはまれである。症例のほとんどは,眼内手術または... さらに読む を引き起こすこともあり,血管内または心臓内に留置された器具に感染することもある。
原発性表在性アスペルギルス症はまれであるが,熱傷,閉鎖性ドレッシングの下,角膜外傷(角膜炎)後,または副鼻腔,口,鼻,外耳道などにおいて起こることがある。
アレルギー性気管支肺アスペルギルス症 アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA) アレルギー性気管支肺アスペルギルス症(ABPA)は,Aspergillus属(一般にA. fumigatus)に対する過敏反応であり,ほとんどは喘息患者に限定的に,またはまれに嚢胞性線維症の患者にみられる。アスペルギルス(Aspergillus)抗原に対する免疫応答が気道閉塞を引き起こし,治療しなければ気管支拡張症および肺線維症を引き起こす。本症の症状および徴候として,喘息の症状や徴候に加え,湿... さらに読む は,A. fumigatusに対する過敏反応であり,これにより真菌の組織侵襲とは無関係の炎症が肺に生じる。
アスペルギルス症の症状と徴候
急性の侵襲性肺アスペルギルス症は,通常は咳嗽を引き起こし,しばしば喀血,胸膜性胸痛,および息切れもみられる。侵襲性肺アスペルギルス症を無治療で放置すると,急速進行性で最終的には死に至る呼吸不全を来すことがある。
慢性肺アスペルギルス症は,重大な感染症であるにもかかわらず,軽度で進行の緩徐な症状で発症する。
肺外の侵襲性アスペルギルス症は重度の易感染性患者に発生する。皮膚病変,副鼻腔炎,または肺炎で始まり,肝臓,腎臓,脳,その他の組織を侵すことがあり,しばしば急速に死に至る。
副鼻腔のアスペルギルス症は,アスペルギローマを形成する場合や,アレルギー性真菌性副鼻腔炎を引き起こす場合,発熱,鼻炎,および頭痛を伴って緩徐に侵襲する慢性の肉芽腫性炎症を来す場合がある。鼻または副鼻腔部分の壊死性皮膚病変,口蓋または歯肉の潰瘍形成,海綿静脈洞血栓症の徴候,肺病変,または播種性病変などがみられる。
アスペルギローマは,通常は症状を伴わないが,軽度の咳嗽や,ときに喀血を引き起こすこともある。
アスペルギルス症の診断
通常は真菌培養および組織検体の病理組織学的検査
血清および気管支肺胞洗浄液のガラクトマンナン抗原検査
(Infectious Diseases Society of AmericaのPractice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillusも参照のこと。)
Aspergillus属真菌は環境中で一般的に存在することから,喀痰培養が陽性となっても,環境汚染や慢性肺疾患患者における非侵襲的な定着に起因することもあり,培養陽性の結果に意義があるのは,主として免疫抑制または好中球減少により感受性が亢進している患者や典型的な画像所見から強く疑われる患者から採痰された場合である。これとは逆に,アスペルギローマまたは侵襲性肺アスペルギルス症の患者では,しばしば喀痰培養が陰性となる。
胸部X線撮影を行うが,胸部CTの方がはるかに感度が高く,高リスク(すなわち好中球減少のある)患者ではCTを選択すべきである。副鼻腔感染が疑われる場合,副鼻腔のCTを施行する。いずれにおいても空洞性病変内の移動性真菌球が特徴的であるが,大部分の病変は限局性で充実性である。ときに画像検査により,暈徴候(小結節を淡い陰影が取り囲む),または壊死病変中の空洞形成が検出される。びまん性汎発性肺浸潤影が一部の患者で認められる。
診断確定には,組織検体の培養および病理組織学的検査が通常必要であり,病理組織学的検査は侵襲性感染を定着と鑑別するのに役立つ。肺からの検体は,典型的には気管支鏡検査または経皮針生検で採取し,副鼻腔からの検体は前検鼻法で採取する。培養は時間を要し,病理組織学的検査は偽陰性の可能性があるため,治療に関する決定の大半は疑いの強い臨床所見に基づく。アスペルギルス心内膜炎では,しばしば大きな疣贅から血管を閉塞しうる大きな塞栓子が放出され,それが診断のための検体となりうる。
ガラクトマンナンなどの血清抗原の検出は,特異度は高い場合があるが,喀痰の場合,早期ではほとんどの症例で十分な同定感度は得られない。侵襲性肺アスペルギルス症では,血清よりも気管支肺胞洗浄液を用いたガラクトマンナン抗原検査の方が感度が高く,生検が禁忌となる血小板減少を有する患者では,しばしばこの検査が唯一の選択肢となる。ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)検査は利用できるが,現在のところ米国食品医薬品局(Food and Drug Administration:FDA)による承認を受けていない。 血液培養は,まれな心内膜炎症例であっても,ほぼ必ず陰性である。
アスペルギルス症の治療
ボリコナゾール
イサブコナゾール(isavuconazole)
アムホテリシンB(脂質製剤を含む)
救済療法としてキャンディン系薬剤
ときにアスペルギローマに対する手術
(抗真菌薬 抗真菌薬 全身性の抗真菌薬としては以下のものがある( Professional.see table 全身性真菌感染症に対する主な抗真菌薬): アムホテリシンB(およびその脂質製剤) 様々なアゾール系薬剤 キャンディン系薬剤 フルシトシン さらに読む も参照のこと。)
侵襲性感染には,通常はボリコナゾールまたはイサブコナゾール(isavuconazole)(効力はボリコナゾールと同等で,有害作用はより少ない)による積極的な治療が必要である(1 治療に関する参考文献 アスペルギルス症は,環境中に遍在する糸状菌であるAspergillus属真菌の胞子を吸入することで生じる日和見感染症であり,胞子は発芽して成長し,菌糸になって血管内に入り,侵襲性疾患では出血性壊死および梗塞を引き起こす。喘息,肺炎,副鼻腔炎,または急速進行性の全身疾患の症状を呈する可能性がある。診断は主に臨床的に行うが,画像検査,病理組織学的検査,ならびに検体の染色および培養が参考となる場合がある。治療はボリコナゾール,ア... さらに読む )。アムホテリシンB(特に脂質製剤)も効果的であるが,より毒性が強い。経口ポサコナゾールまたはイトラコナゾール(フルコナゾールではない)が一部の症例で効果的である。カスポファンギンやその他のキャンディン系薬剤を救済療法として使用することもある。一部の患者では,ボリコナゾールとキャンディン系薬剤による多剤併用療法が効果的となりうる。
通常は,完全な治癒を得るには,免疫抑制状態を改善する必要がある(例,好中球減少の回復,コルチコステロイドの中止)。好中球減少が再発すれば,再燃の頻度が高くなる。
アスペルギローマは,全身的抗真菌療法を必要とせず,また,奏効しないが,局所的な影響,特に喀血のため,切除が必要になる場合がある。
高リスク患者(移植片対宿主病の患者と急性骨髄性白血病により好中球減少を来した患者)には,ポサコナゾールまたはイトラコナゾールの予防投与を考慮できる。
治療に関する参考文献
1.Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial.Lancet 387(10020):760–769, 2016.doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9.
アスペルギルス症の要点
糸状菌であるAspergillus属真菌の胞子を吸入することにより,限局性または侵襲性の肺感染が生じるほか,まれに,重度の易感染性患者では播種性感染(例,脳)もみられる。
アスペルギルス症は,好中球減少またはコルチコステロイドによる免疫抑制がある易感染性状態の患者で頻度が高くなるが,HIV感染患者ではまれである。
典型的な肺または副鼻腔における病巣感染では,ときに真菌球(アスペルギローマ)が形成される。
一般的に組織検体の培養および病理組織学的検査が必要となるが,肺感染症の診断には気管支肺胞洗浄液でのガラクトマンナン抗原検査が役立つ可能性がある。
侵襲性感染症はボリコナゾールまたはイサブコナゾール(isavuconazole)で治療し,アムホテリシンBが代替薬である。
アスペルギローマには抗真菌薬は必要でなく,投与しても反応しないが,出血やその他の症状を引き起こしている場合は,外科的切除を考慮する。
アスペルギルス症についてのより詳細な情報
Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus