低カルシウム血症

副甲状腺機能低下症は，低カルシウム血症および 高リン血症 高リン血症 高リン血症とは，血清リン濃度が4.5mg/dL（1.46mmol/L）を上回った状態である。原因には，慢性腎臓病，副甲状腺機能低下症，代謝性または呼吸性のアシドーシスがある。臨床的特徴は随伴する低カルシウム血症によるものと考えられ，テタニーが含まれる。診断は血清リン濃度の測定による。治療には，リンの摂取制限，および炭酸カルシウムなどのリン酸結合性制酸薬の投与がある。 （ リン濃度の異常の概要も参照のこと。）... さらに読む を特徴とし，しばしば慢性テタニーを引き起こす。副甲状腺機能低下症は副甲状腺ホルモン（PTH）の欠乏に起因し，この欠乏は自己免疫疾患で生じるか，または甲状腺摘出術中に複数の副甲状腺が誤って切除または損傷された後で生じる場合がある。一過性の副甲状腺機能低下症は甲状腺亜全摘術後に一般的にみられるが，恒久的な副甲状腺機能低下症の発生率は，熟練した外科医が甲状腺亜全術を執刀した場合であれば術後3％未満にとどまる。低カルシウム血症の症状は，通常は術後約24～48時間経って発現するが，数カ月後または数年後に生じることもある。がんに対する根治的甲状腺摘出術後，または副甲状腺に対する手術（副甲状腺の亜全摘術または全摘術）後は，より高い頻度でPTHの欠乏が起こる。副甲状腺亜全摘術後の重度低カルシウム血症の危険因子としては以下のものがある：

特発性副甲状腺機能低下症は，副甲状腺が欠損もしくは萎縮する，孤発性または遺伝性のまれな疾患である。小児期に発症する。副甲状腺がときに欠損しており，胸腺形成不全および鰓弓から生じる動脈の異常（ディジョージ症候群 ディジョージ症候群 ディジョージ症候群は，胸腺および副甲状腺の低形成または形成不全であり，T細胞免疫不全症および副甲状腺機能低下症を引き起こす。ディジョージ症候群を有する乳児には，耳介低位，正中線口唇口蓋裂，小さく後退した下顎，眼間開離，短い人中，発達遅滞，および先天性心疾患がみられる。診断は臨床所見に基づき，免疫機能および副甲状腺機能の評価および染色体分析を含む。治療には支持療法，および重症例では胸腺移植または幹細胞移植を含む。... さらに読む ）が存在する。その他の遺伝性の病型には， 多腺性自己免疫不全症候群 多腺性機能不全症候群 多腺性機能不全症候群（PDS）は，共通の原因による，数種の内分泌腺機能の連続的または同時的な低下を特徴とする。病因は自己免疫性であることが最も多い。機能不全の組合せにより，3つの病型のいずれかに分類される。診断には，ホルモン濃度と障害された内分泌腺に対する自己抗体の測定が必要である。治療法としては，欠損または欠乏しているホルモンの補充のほ... さらに読む ， 皮膚粘膜カンジダ症 カンジダ症（粘膜皮膚） カンジダ症は，Candida属真菌による皮膚および粘膜感染症であり，その大半がCandida albicansによるものである。感染はあらゆる部位に生じうるが，好発部位は間擦部，指趾間，性器部，爪上皮，および口腔粘膜である。症状と徴候は部位により異なる。診断は臨床的な外観や皮膚擦過物のKOH直接鏡検による。治療... さらに読む に関連する自己免疫性副甲状腺機能低下症，およびX連鎖劣性特発性副甲状腺機能低下症がある。

偽性副甲状腺機能低下症はまれな疾患群であり，ホルモン欠乏ではなく標的臓器のPTH抵抗性を特徴とする。この疾患群の遺伝による伝達は複雑である。

Ia型偽性副甲状腺機能低下症（オルブライト遺伝性骨異栄養症）は，アデニル酸シクラーゼ複合体を刺激するGsα1タンパク質（GNAS1）の変異によって引き起こされる。その結果，PTHに対する腎臓の正常なリン利尿反応や尿中cAMP（サイクリックアデノシン一リン酸）の増加が起こらない。患者は通常，低カルシウム血症および高リン血症を呈する。二次性副甲状腺機能亢進症および副甲状腺機能亢進性骨疾患が起こることがある。随伴する異常には，低身長，丸顔，大脳基底核石灰化を伴う知的障害，中手骨および中足骨の短縮，軽度の甲状腺機能低下症，その他の軽微な内分泌異常がある。腎臓ではGNAS1の母由来のアレルだけが発現するため，異常遺伝子が父由来である患者では，本疾患の身体的特徴が多数認められるにもかかわらず，低カルシウム血症，高リン血症，そして二次性副甲状腺機能亢進症が生じない；この病態はときに偽性偽性副甲状腺機能低下症と呼ばれる。

Ib型偽性副甲状腺機能低下症は，あまり知られていない。この疾患の患者には低カルシウム血症， 高リン血症 高リン血症 高リン血症とは，血清リン濃度が4.5mg/dL（1.46mmol/L）を上回った状態である。原因には，慢性腎臓病，副甲状腺機能低下症，代謝性または呼吸性のアシドーシスがある。臨床的特徴は随伴する低カルシウム血症によるものと考えられ，テタニーが含まれる。診断は血清リン濃度の測定による。治療には，リンの摂取制限，および炭酸カルシウムなどのリン酸結合性制酸薬の投与がある。 （ リン濃度の異常の概要も参照のこと。）... さらに読む ，二次性副甲状腺機能亢進症が認められるが，それ以外の異常は随伴しない。

II型偽性副甲状腺機能低下症は，I型よりもさらにまれである。罹患者では，外因性PTHによって尿中cAMPは正常に上昇するが，血清カルシウムや尿中リンは上昇しない。cAMPに対する細胞内抵抗性が提唱されている。

ビタミンDの欠乏症および依存症 ビタミンD欠乏症および依存症 日光への曝露が不十分であると，ビタミンD欠乏症が起こりやすくなる。欠乏症により，骨石灰化が障害され，小児ではくる病，成人では骨軟化症が引き起こされ，また骨粗鬆症の一因となる可能性がある。診断では，血清25(OH)D（D2およびD3）の測定を行う。治療としては通常，ビタミンDを経口投与し，必要に応じてカルシウムおよびリンを補給する。しばしば予防が可能である。まれに，遺伝性疾患によりビタミンDの代謝障害（依存症）が起こる。... さらに読む については，本マニュアルの別の箇所で詳細に考察されている。

ビタミンDは，ビタミンDが自然に多く含まれている，またはビタミンDが強化された食物から摂取される。また，日光（紫外線）に反応して皮膚で合成される。ビタミンD欠乏症は，食事からの摂取不足や，肝胆道疾患または腸管での吸収不良による吸収低下に起因すると考えられる。また，ある種の薬物（例，フェニトイン，フェノバルビタール，リファンピシン）に伴うビタミンD代謝における変化や，日光曝露不足に起因する皮膚での合成低下によっても生じる。加齢も皮膚の合成能を低下させる。

皮膚での合成低下は，後天性ビタミンD欠乏症の重要な原因であり，多くの時間を屋内で過ごす人，南北の高緯度地域に居住する人，および全身を完全に覆う服を着用したり日焼け止めを頻繁に使用したりする人にみられる。そのため，無症候性のビタミンD欠乏症はかなり一般的であり，特に温帯地域の冬期に高齢者でよくみられる。施設入所の高齢者は，皮膚の合成能低下，低栄養，および日光曝露不足のために，特にリスクがある。実際，大半の欠乏症患者には，皮膚の合成能低下と食事性の欠乏の両方が認められる。しかしながら，まだ証明されていないビタミンDの中等度低下によるリスクに比べ，皮膚悪性腫瘍の危険性の方がはるかに勝るため，日光への曝露を増やすことや日焼け止めを使わずに過剰な日光を浴びることは勧められないというのがほとんどの医師の意見である；心配な患者は，ビタミンDのサプリメントを容易に利用できる。

ビタミンD依存症は，ビタミンDを活性型に変換できないか，十分な活性型ビタミンDがあっても標的臓器がそれに反応できない場合に起こる。

腎毒性物質（例，重金属，特にカドミウム）による後天性近位 尿細管性アシドーシス 尿細管性アシドーシス 尿細管性アシドーシス（RTA）は，腎臓における水素イオンの排泄障害（1型），重炭酸塩の再吸収障害（2型），またはアルドステロンの産生もしくは反応の異常（4型）によってアシドーシスと電解質異常が生じる病態である。（3型は極めてまれであるため，ここでは考察しない。）無症状の場合もあれば，電解質異常の症候を呈する場合や，慢性腎臓病に進行する場合もある。診断は，誘発試験に反応した尿pHおよび電解質の特徴的な変化に基づく。治療はpHおよび電解質平... さらに読む や遠位尿細管性アシドーシスなどの尿細管疾患では，腎臓から異常にカルシウムが喪失されたり，腎臓でビタミンDを活性型の1,25(OH)2Dへ変換する能力が低下したりすることにより，重度の低カルシウム血症が生じる場合がある。

腎不全があると，以下の機序により1,25(OH)2Dの産生が低下する；

低カルシウム血症のその他の原因としては以下のものがある：

カルシトニン過剰分泌は低カルシウム血症を引き起こすと予想されるかもしれないが，実際にカルシトニンが血清カルシウム濃度に与える影響はわずかである。例えば， 甲状腺髄様癌 甲状腺髄様癌 甲状腺癌は主に4種類がある。大半の甲状腺癌は無症候性の結節として発現する。まれに，小さい甲状腺癌の主症状が，リンパ節，肺，または骨への転移により現れる。診断はしばしば穿刺吸引細胞診によって行われるが，他の検査を要する場合もある。治療は外科的切除により行い，通常はそれに続いて放射性ヨードで残存組織を破壊する。 （ 甲状腺機能の概要も参照のこと。） 甲状腺癌には主に次の4種類がある： 乳頭癌 濾胞癌 さらに読む 由来のカルシトニンが循環血液中に大量に存在する患者でも，血清カルシウム濃度が低くなることはまれである。

背部および下肢の筋痙攣がよくみられる。

潜在性の低カルシウム血症は軽度のびまん性脳症を引き起こすことがあり，原因不明の認知症，抑うつ，または精神病を呈する患者ではこれを疑うべきである。

乳頭浮腫がときに起こる。

血清カルシウム濃度が7mg/dL未満（1.75mmol/L未満）の重度の低カルシウム血症は，反射亢進，テタニー，喉頭痙攣，全身痙攣を引き起こす場合がある。

テタニーは重度の低カルシウム血症に起因するのが特徴であるが，重度のアルカローシスでみられるように，著明な低カルシウム血症を伴わずに血清カルシウムのイオン化分画が減少して生じる場合もある。テタニーは以下を特徴とする：

テタニーは顕在性で自然に症状が発生することもあれば，潜在性で誘発試験を必要とすることもある。潜在性テタニーは一般に，比較的軽度の低カルシウム血症（7～8mg/dL［1.75～2.20mmol/L］）でも生じる。

Chvostek徴候およびTrousseau徴候はベッドサイドで容易に誘発され，潜在性テタニーを確認できる。

Chvostek徴候とは，外耳道のすぐ前方の顔面神経を軽く叩打すると誘発される顔面筋の不随意収縮である。これは健常者の10％以下，急性低カルシウム血症患者の大半に認められるが，慢性低カルシウム血症患者ではしばしば存在しない。

Trousseau徴候とは，手への血液供給を抑えることで誘発される手の攣縮であり，これを誘発するには駆血帯または収縮期血圧を20mmHg上回るように膨らませた血圧測定用カフで前腕を3分間加圧する。Trousseau徴候はアルカローシス，低マグネシウム血症，低カリウム血症，高カリウム血症でもみられ，また電解質異常が同定できない人の約6％に生じる。

慢性低カルシウム血症の患者では，その他にも乾燥した鱗状の皮膚，割れやすい爪，粗造な毛髪など多くの異常が認められる。カンジダ（Candida）感染がときに低カルシウム血症でみられるが，特発性副甲状腺機能低下症患者でみられることが最も多い。低カルシウム血症が遷延するときに白内障が起こり，これは血清カルシウムを是正しても改善しない。

イオン化カルシウム濃度はルーチンの臨床検査から推定でき，通常は精度も妥当である。

低アルブミン血症では，主にタンパク質結合カルシウム濃度の低値を反映して血清カルシウムの測定値はしばしば低くなるが，一方でイオン化カルシウムは正常範囲内の場合もある。血清総カルシウムの測定濃度は，アルブミンが1g/dL低下または上昇する毎に約0.8mg/dL（0.2mmol/L）低下または上昇する。したがって，アルブミン濃度が2.0g/dL（20g/L）（正常値4.0g/dL［40g/L］）であれば，それだけで血清カルシウムの測定値は1.6mg/dL（0.4mmol/L）低下するはずである。

同様に， 多発性骨髄腫 多発性骨髄腫 多発性骨髄腫は，形質細胞の悪性腫瘍で，単クローン性免疫グロブリンを産生し，隣接する骨組織に浸潤し，それを破壊する。一般的な臨床像としては，骨痛および/または骨折を引き起こす溶骨性骨病変，腎機能不全，高カルシウム血症，貧血，繰り返す感染症などがある。典型的には，Mタンパク質（ときに尿中にみられ，血清中に認められない場合があるが，まれに全く認められない場合もある）および/または軽鎖タンパク尿，および骨髄中の過剰な形質細胞の証明が診断に必要で... さらに読む にみられるような血清タンパク質の増加は血清総カルシウム濃度を上昇させうる。アシドーシスではタンパク質結合の減少によってイオン化カルシウムが増加する一方，アルカローシスではイオン化カルシウムは減少する。

テタニーには，グルコン酸カルシウムの10％溶液10mLを10分かけて静注する。反応は劇的であるが，おそらくわずか数時間しか持続しない。反復ボーラス投与を行うか，10％グルコン酸カルシウム20～30mLを5％ブドウ糖液1Lに溶解し，引き続き12～24時間かけて持続的に追加点滴する必要が生じることがある。カルシウム点滴は，ジゴキシンを投与されている患者では危険であるため，緩徐に行い， 低カリウム血症 低カリウム血症 低カリウム血症とは，体内の総カリウム貯蔵量の不足またはカリウムの細胞内への異常な移動によって血清カリウム濃度が3.5mEq/L（3.5mmol/L）未満となった状態である。最も頻度の高い原因は腎臓または消化管からの過剰喪失である。臨床的特徴としては筋力低下や多尿などがあり，重度の低カリウム血症では心臓の興奮性亢進が生じることがある。診断は血清学的検査による。治療はカリウム投与および原因の管理である。... さらに読む がないか確認してあれば是正したあと，継続的に心電図モニタリングを行うべきである。

テタニーが 低マグネシウム血症 低マグネシウム血症 低マグネシウム血症とは，血清マグネシウム濃度が1.8mg/dL（0.70mmol/L）未満となった状態である。原因には，マグネシウムの摂取不足および吸収不足や，高カルシウム血症またはフロセミドなどの薬物による排泄増加がある。臨床的特徴はしばしば随伴する低カリウム血症や低カルシウム血症によるものであり，嗜眠，振戦，テタニー，痙攣，不整脈がある。治療はマグネシウムの補充による。 （... さらに読む に関連している場合は，カルシウムまたはカリウムの投与に一過性に反応することもあるが，恒久的な改善はマグネシウムを補充することによってのみ得られ，通常は10％硫酸マグネシウム溶液（1g/10mL）の静脈内投与に続いてマグネシウム塩を経口投与（例，グルコン酸マグネシウム500～1000mg，1日3回経口投与）する。

甲状腺摘出術後または副甲状腺部分摘出術後の一過性の副甲状腺機能低下症には，カルシウムの経口補給で十分な場合がある：1日1～2gのカルシウム元素を，グルコン酸カルシウム（1g当たりカルシウム元素90mg）または炭酸カルシウム（1g当たりカルシウム元素400mg）として投与することがある。

副甲状腺亜全摘術は，特に重度で遷延する低カルシウム血症を引き起こすことがあり，慢性腎臓病患者または大きな腫瘍を摘出した患者ではとりわけこの傾向が強い。術後にカルシウムの長期非経口投与が必要になる場合がある；経口のカルシウム元素およびビタミンDで十分となるまで，1g/日ものカルシウム元素（例，10mL当たりカルシウム元素90mgを含有する，グルコン酸カルシウム111mL/日）の補給を5～10日間要することがある。このような患者における血清アルカリホスファターゼ高値は，カルシウムが骨に迅速に取り込まれている徴候であると考えられる。大量のカルシウムの非経口投与は，通常はアルカリホスファターゼ濃度が低下し始めるまで必要である。

慢性低カルシウム血症では，カルシウムおよびときにビタミンDの経口補給で通常は十分である：1日1～2gのカルシウム元素をグルコン酸カルシウムまたは炭酸カルシウムとして投与する場合がある。腎不全または副甲状腺機能低下症がみられない患者には，ビタミンDは標準的な経口補給薬（例，ビタミンD3，コレカルシフェロール20μg［800IU］，1日1回）として投与する。カルシウムおよびリンが食事やサプリメントからも十分に補給されない限りビタミンD療法は無効である。

腎不全患者には，腎での代謝変換を必要としないカルシトリオールまたは他のビタミンD誘導体（例，アルファカルシドール［alfacalcidiol］，ジヒドロタキステロール）を使用すべきである。副甲状腺機能低下症患者も，コレカルシフェロールをその活性型に変換するのが困難であり，通常はカルシトリオール（通常，0.5～2μg，1日1回経口投与）を必要とする。偽性副甲状腺機能低下症はときにカルシウムの経口補給のみで管理できるが，カルシトリオールが上記の用量で必要になることがある。ジヒドロタキステロールは通常，経口，0.8～2.4mg，1日1回の投与を数日間続け，その後0.2～1.0mg，1日1回の投与を行う。†アルファカルシドール［alfacalcidiol］は米国では入手できない。

ビタミンD誘導体の使用は，ビタミンD中毒とそれに伴う重度の症候性高カルシウム血症を合併する可能性がある。血清カルシウム濃度のモニタリングを最初は毎週，カルシウム濃度安定後は1～3カ月間隔で行うべきである。通常，カルシトリオールまたはその類似体であるジヒドロタキステロールの維持量は時間とともに減少する。

カルシウムおよびビタミンDの補充に十分に反応しない副甲状腺機能低下症には，遺伝子組換え副甲状腺ホルモン（rhPTH 1-84）による治療が必要になることがあり，これはまた副甲状腺機能低下症の長期合併症（例，高カルシウム尿症，骨強度の低下）のリスクを下げ，カルシウムおよびビタミンDの必要量を減少させる可能性がある。rhPTH 1-84の投与は，50μg，1日1回，皮下投与から開始し，同時にビタミンDの用量を50％減量する。血清カルシウム濃度および血清リン濃度を綿密にモニタリングし，rhPTH 1-84の用量を最大で100μg，1日1回，最小で25μg，1日1回として，必要に応じて数週間毎に調節する。rhPTH 1-34は慢性副甲状腺機能低下症の治療にも効果的であることが示されているが，米国ではこの用途に対して承認されていない。