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体液量減少

執筆者:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

最終査読/改訂年月 2018年 9月
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体液量の減少(または細胞外液の減少)は,体内総ナトリウムの喪失の結果として生じる。原因には,嘔吐,大量発汗,下痢,熱傷,利尿薬の使用,腎不全がある。臨床的特徴は皮膚ツルゴールの低下,粘膜の乾燥,頻脈,起立性低血圧である。診断は臨床的に行う。治療はナトリウムおよび水分の投与である。

水は受動浸透(passive osmosis)によって体内の形質膜を通過するため,主要な細胞外陽イオン(ナトリウム)が失われると,細胞外液スペースから水分が迅速に失われる。このように,ナトリウムの喪失は必ず水分喪失を引き起こす。しかし,体液量が減少している患者では(体内総ナトリウム量が減少しているにもかかわらず),血清ナトリウム濃度は,多数の因子に依存して高値,低値,または正常範囲内となる。細胞外液量は有効循環血漿量に関連する。細胞外液減少(hypovolemia)は一般に有効循環血漿量の減少を引き起こし,その結果,臓器灌流が低下して臨床的続発症に至る。体液量減少の一般的な原因をProfessional.table numonly 体液量減少の一般的な原因 体液量減少の一般的な原因 体液量の減少(または細胞外液の減少)は,体内総ナトリウムの喪失の結果として生じる。原因には,嘔吐,大量発汗,下痢,熱傷,利尿薬の使用,腎不全がある。臨床的特徴は皮膚ツルゴールの低下,粘膜の乾燥,頻脈,起立性低血圧である。診断は臨床的に行う。治療はナトリウムおよび水分の投与である。 (水とナトリウムの平衡および体液量異常の概要も参照のこと。) 水は受動浸透(passive osmosis)によって体内の形質膜を通過するため,主要な細胞外陽... さらに読む に挙げる。

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症状と徴候

体液喪失が細胞外液量の5%未満の場合(軽度の体液量減少)は,皮膚ツルゴールの低下が唯一の徴候となりうる(体幹上部での評価が最良)。皮膚ツルゴールは,高齢患者では体液量の状態にかかわらず低下している可能性がある。患者は口渇を訴えることがある。特に高齢者および口で呼吸する者では,粘膜の乾燥は必ずしも体液量の減少と相関しない。乏尿が典型的である。

細胞外液量が5~10%減少した場合(中等度の体液量減少)は,起立性の頻脈,低血圧,またはその両方が,常にではないが,一般に認められる。起立性の変化は,細胞外液量が減少していない患者,特にデコンディショニング状態の患者や寝たきりの患者にも生じることがある。皮膚ツルゴールはさらに低下する場合がある。

診断

  • 臨床所見

  • ときに,血清電解質,BUN,およびクレアチニン

  • まれに,血漿浸透圧および尿生化学検査値

リスクのある患者,特に水分摂取不十分(特に昏睡状態または見当識障害の患者),体液喪失の増加,利尿療法,腎疾患または副腎疾患の既往を有する患者で最も高頻度に体液量減少が疑われる。

診断は通常臨床的に行う。体液喪失直前および直後の患者の正確な体重がわかれば,その差が体液量喪失の正確な推定値となる;例えば,アスリートの脱水をモニタリングするために運動前後の体重がときに用いられる。

原因が明白かつ容易に是正可能(例,他の点では健康な患者での急性胃腸炎)な場合,臨床検査は不要である;その他の場合には血清電解質,BUN,およびクレアチニンを測定する。血清検査の結果では明らかにならないが臨床的に意味のある電解質異常が疑われる場合や,心疾患または腎疾患の患者では,血漿浸透圧,尿中ナトリウム,尿中クレアチニン,尿浸透圧を測定する。代謝性アルカローシス 代謝性アルカローシス 代謝性アルカローシスは重炭酸イオン(HCO3−)の一次性の増加で,二酸化炭素分圧(Pco2)の代償性の上昇を伴う場合と伴わない場合とがある;pHは高値またはほぼ正常範囲内である。一般的な原因としては,遷延性の嘔吐,循環血液量減少,利尿薬の使用,低カリウム血症などがある。アルカローシスが持続するためには,腎臓からのHCO3−の排泄障害が存在しなければならない。重症例の症状および徴候には,頭痛,嗜眠,テタニーなどがある。診断は臨床的に行い,... さらに読む が存在する場合は,尿中塩素濃度も測定する。

尿中電解質および浸透圧の値を解釈する際には,以下の考え方が役に立つ:

体液量減少によりBUN濃度および血清クレアチニン濃度が高頻度に上昇し,BUN/クレアチニン比がしばしば20:1を上回る。体液量減少時にはヘマトクリットなどの値がしばしば上昇するが,ベースライン値が既知でない限り解釈は難しい。

治療

  • ナトリウムおよび水分の補給

体液量減少の原因を是正し,既存の体液量の不足および進行中の水分喪失を補充するため,また1日の必要水分量を供給するために水分を投与する。

体液量の不足が重度の場合,または経口での水分補給が不可能な場合には,生理食塩水または緩衝剤を加えた電解質液(例,乳酸リンゲル液)を静注する。いずれも忍容性は良好で安全であるが,乳酸リンゲル液や他の緩衝液は塩素濃度が低く,高Cl性代謝性アシドーシスの発生が抑制される可能性がある。最近のエビデンスでは生理食塩水よりも乳酸リンゲル液の使用が支持されているようであるが,この問題は解決されていない。これら2つの溶液はいずれも細胞外腔に均等に分布するため,血管内容量の不足分の3~4倍を投与する必要がある。典型的な静注レジメン 輸液蘇生(fluid resuscitation) ほぼ全ての循環ショック状態では,重度の血管内容量減少(例,下痢または熱中症による)と同様に,大量の輸液が必要となる。血管内容量の欠乏は血管収縮によって強力に代償され,それに続いて,数時間に及ぶ血管外から血管内への体液移動があり,体内総水分量を費やして循環体液量が維持される。しかしながら,大量に体液が喪失されると,この代償機構では追いつかない。 維持輸液の必要量については,水代謝を,軽度の脱水については,小児における脱水および輸液療法を参... さらに読む については別の箇所に記載されている。

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