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双極性障害

執筆者:

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

最終査読/改訂年月 2016年 8月
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双極性障害は,躁病エピソードおよび抑うつエピソードにより特徴づけられ,これらは交互に生じることもあるが,多くの患者はどちらか一方が優勢である。正確な原因は不明であるが,遺伝,脳内神経伝達物質の変化,および心理社会的因子が関与する可能性がある。診断は病歴に基づく。治療は気分安定薬の投与で構成され,ときに精神療法を併用する。

通常,双極性障害は,10代,20代,または30代に発症する。生涯有病率は約4%である。双極I型障害の発生率は男女でほぼ同じである。

双極性障害は以下のように分類される:

  • 双極I型障害:少なくとも1回の明白な(すなわち,通常の社会的および職業的機能を破綻させる)躁病エピソードならびに通常は複数回の抑うつエピソードの存在により定義される

  • 双極II型障害:複数回のうつ病エピソードとともに少なくとも1回の軽躁病エピソードが認められるが,明白な躁病エピソードがみられないと定義される

  • 特定不能の双極性障害:明らかな双極性の特徴を示す障害であるが,他の双極性障害の具体的な診断基準を満たさないもの

気分循環性障害では,軽躁病エピソードおよび抑うつエピソードの両方を含む長期(2年以上)の期間がみられるが,これらのエピソードは双極性障害の具体的な基準を満たさない。

病因

双極性障害の正確な原因は不明である。遺伝が重要な役割を果たしている。セロトニンおよびノルアドレナリンの調節異常に関する知見もある。心理社会的因子が関与している可能性がある。しばしば,ストレスとなるライフイベントが症状の初回発現およびその後の増悪に関連するが,その因果関係はまだ確立されていない。

双極性障害患者の一部では,特定の薬物が増悪の誘因となる可能性があり,そのような薬剤としては以下のものがある:

症状と徴候

双極性障害は急性期症状から始まり,その後は寛解および再発の経過を繰り返す。しばしば完全寛解するが,多くの患者は残遺症状を有し,一部の患者では職業上の能力が大きく損なわれる。再発とは,経過中に躁病,うつ病,軽躁病,またはうつ病と躁病の特徴が混在したより強い症状が独立したエピソードとして生じることを指す。

エピソードは数週間から3~6カ月間続く。

1つのエピソードの開始から次のエピソードの開始までのサイクルの長さは,患者によって様々である。まれにしかエピソードが生じない(おそらく生涯に数回のみ)患者もいれば,急速交代型(通常は1年に4回以上のエピソードと定義される)の患者もいる。各サイクルで躁病および抑うつを交互に繰り返す患者はごく少数に過ぎず,大半ではどちらか一方がある程度主となる。

自殺企図または自殺既遂がみられる。双極性障害患者における自殺の生涯発生率は,一般人口の15倍以上と推定されている。

躁病

躁病エピソードは,高揚した,開放的な,または易怒的な気分が1週間以上持続するとともに,目標指向的な活動または気力が持続的に増加し,加えて以下の症状が3つ以上認められる場合と定義される:

  • 自尊心の肥大または誇大性

  • 睡眠欲求の減少

  • 普段より多弁

  • 観念奔逸または思考促迫

  • 注意散漫

  • 目標指向的な活動の増加

  • 望ましくない結果を招く可能性が高い活動(例,買いあさり,ばかげた事業への投資)への熱中

躁病の患者は,楽しく,しかしリスクの高い様々な活動(例,ギャンブル,危険なスポーツ,見境のない性行為)を,疲れを知ることなく過度に,かつ衝動的に行うことがあり,それに伴う害の可能性は認識していない。症状が重度であるために,患者本来の役割(職業,学業,家事)を果たせなくなる。無分別な投資,買いあさり,その他を選択することにより,取り返しのつかない結果を招くことがある。

躁病エピソードを呈している患者は快活で,派手または色彩豊かな服装をすることがあり,かつしばしば高圧的な態度をとり,発語は早口で,制止することが困難である。音による連想(意味ではなく,言葉のもつ音が引き金となって新たな思考が生まれる)がみられることもある。気が散りやすく,主題または試みが絶えず次々と変わることがある。しかしながら,自分は最高の精神状態にあると信じている傾向がある。

病識の欠如および活動量の増大のため,しばしば差し出がましい行動に出ることがあり,この2つは危険な組合せとなりうる。対人的な摩擦のため,自分は不公平に扱われている,または迫害されていると感じることがある。その結果として,患者は自身または他者にとって危険な存在となる場合がある。精神活動の加速は,患者には思考促迫として経験され,医師には観念奔逸として観察される。

躁病性精神病(manic psychosis)は,統合失調症との鑑別が困難となりうる精神病症状を伴う,より極端な臨床像である。患者は極度の誇大性または被害妄想(例,キリストのように迫害を受けている,FBIに追われているなど)を呈することがあり,ときに幻覚を伴う。活動レベルが著しく高まり,患者は走り回りながら金切り声をあげる,ののしる,または歌を歌う場合がある。気分の変動が大きくなり,しばしば易怒性が増加する。本格的なせん妄(せん妄躁病[delirious mania])が生じて,一貫性のある思考および行動が完全に失われることがある。

軽躁病

軽躁病エピソードは,躁病ほど極端ではない状態であり,抑うつ状態ではない平常時と明らかに異なる行動が4日以上持続する明確なエピソード,および躁病に関する上述の追加症状が3つ以上認められる明確なエピソードである。

軽躁病期には,気分が明るくなり,睡眠欲求が減少し,精神運動活動が加速する。患者によっては,軽躁病期には気力の高まり,創造性,自信,および普段以上の社会的機能がみられるため,適応的となる。多くの患者は,その多幸感に満ちた楽しい状態を終わらせたくないと願う。機能がかなり良好な患者もおり,大半の患者では機能が著しく損なわれることはない。しかしながら,一部の患者では,軽躁病が注意散漫,易怒性,および気分変動として現れ,患者も他者もあまり魅力的には感じない。

抑うつ

抑うつエピソードには,うつ病に典型的な特徴が認められ,そのエピソードには,同じ2週間に以下の症状が5つ以上認められ,かつそのうち1つは抑うつ気分または興味もしくは喜びの喪失でなければならない:

  • ほぼ1日中みられる抑うつ気分

  • ほぼ1日中みられる,全てまたはほぼ全ての活動における興味または喜びの著明な減退

  • 有意な(5%超)体重増加もしくは体重減少または食欲の減退もしくは亢進

  • 不眠(しばしば睡眠維持障害)または過眠

  • 他者により観察される(自己報告ではない)精神運動焦燥または制止

  • 疲労感または気力減退

  • 無価値感または過剰もしくは不適切な罪悪感

  • 思考力もしくは集中力の減退または決断困難

  • 死もしくは自殺についての反復思考,自殺企図,または自殺を実行するための具体的計画

双極性の抑うつでは,単極性の抑うつと比べて,精神病性の特徴がより一般的である。

混合性の特徴

躁病または軽躁病のエピソードは,エピソード中の大半の日に抑うつ症状が3つ以上認められる場合,混合性の特徴を有すると指定される。この病態はしばしば診断が困難であり,次第に持続的に交代する状態に変化することがある;予後は純粋な躁または軽躁状態より不良である。

混合性のエピソード中は自殺リスクが特に高い。

診断

  • 臨床基準(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition)

  • 甲状腺機能亢進症を除外するためのサイロキシン(T4)およびTSH濃度測定

  • 臨床所見または尿検査による精神刺激薬乱用の除外

双極性障害の診断は,上述の躁病または軽躁病の症状の同定に加えて,寛解および再発の既往に基づく。症状は,社会的もしくは職業的機能が著しく損なわれるほど,または自己または他者への害を予防するために入院が必要となるほど,重度でなければならない。

抑うつ症状により受診する患者の一部には,過去に軽躁病または躁病を経験している患者がいるが,具体的に質問されなければ,それを報告しない。巧みな質問によって病的徴候(例,過度の浪費,衝動的な性的逸脱,精神刺激薬の乱用)が明らかになることがあるが,そのような情報は近親者から聴取できる可能性の方が高い。Mood Disorder Questionnaireなどの構造化質問票が有用となる場合がある。全ての患者に対して,希死念慮,自殺計画,または自殺行動について,優しくも率直に質問することが必要である。

精神刺激薬乱用または甲状腺機能亢進症もしくは褐色細胞腫などの身体疾患によっても,同様の急性躁症状または軽躁症状が生じることがある。甲状腺機能亢進症の患者では,典型的には他にも身体的な症状・徴候がみられるが,新規患者には甲状腺機能検査(T4およびTSH濃度)が妥当なスクリーニングとなる。褐色細胞腫の患者では著明な高血圧がみられ,そうでなければ検査は適応とならない。その他の疾患が躁病の症状を引き起こすことは多くないが,抑うつ症状はいくつかの疾患で生じることがある( 抑うつ症状および躁症状の原因)。

原因薬物を同定する上では,物質使用(特にアンフェタミン類およびコカイン)の検討と尿中薬物スクリーニングが役立つことがある。しかしながら,薬物使用が単に双極性障害患者のエピソードを誘発しただけの可能性もあるため,薬物使用に関連しない症状(躁症状または抑うつ症状)の所見を検索することが重要である。

統合失調感情障害患者の一部が躁症状を呈するが,そのような患者の場合,エピソード間に正常に戻ることはまれであり,また躁病患者の大半とは異なり,他者と関係をもつことに興味を示さない。

双極性障害患者が不安症(例,社交恐怖症パニック発作強迫症)を併発している場合もあり,このことが診断を混乱させている可能性がある。

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抑うつ症状および躁症状の原因

疾患の種類

うつ病

躁病

結合組織

SLE

SLE

内分泌

甲状腺機能亢進症

感染性

進行麻痺(実質型神経梅毒

ウイルス性肝炎

ウイルス性肺炎

AIDS

進行麻痺

インフルエンザ

セントルイス脳炎

腫瘍性

播種性癌腫症

神経

複雑部分発作(側頭葉)

脳卒中(左側前頭葉)

複雑部分発作(側頭葉)

間脳腫瘍

頭部外傷

多発性硬化症

脳卒中

栄養

その他*

薬剤性

アムホテリシンB

抗コリンエステラーゼ作用のある駆虫薬

バルビツール酸系薬剤

β遮断薬(プロプラノロールなど一部)

シメチジン

コルチコステロイド

サイクロセリン

エストロゲン療法

インドメタシン

インターフェロン

水銀

メチルドパ

メトクロプラミド

経口避妊薬

フェノチアジン系薬物

レセルピン

タリウム

ビンブラスチン

ビンクリスチン

アンフェタミン

特定の抗うつ薬

ブロモクリプチン

コカイン

コルチコステロイド

レボドパ

メチルフェニデート

交感神経刺激薬

精神障害

早期の認知症疾患

*うつ病はこれらの疾患においてよく生じるが,因果関係は確立されていない。

治療

  • 気分安定薬(例,リチウム,特定の抗てんかん薬),第2世代抗精神病薬,またはその両方

  • 支援および精神療法

通常,双極性障害の治療は以下の3段階に分けられる:

  • 急性期:初期の(ときに重度の)病像を安定化してコントロールすることを目的とする

  • 継続期:完全寛解を達成することを目的とする

  • 維持期または予防期:患者を寛解状態に維持することを目的とする

軽躁病患者の大半は外来患者として治療が可能であるが,重度の躁病または抑うつには,しばしば入院患者の管理が必要となる。

双極性障害の薬物療法

双極性障害用の薬剤としては以下のものがある:

  • 気分安定薬:リチウムおよび特定の抗てんかん薬(特にバルプロ酸,カルバマゼピン,およびラモトリギン)

  • 第2世代抗精神病薬:アリピプラゾール,ルラシドン,オランザピン,クエチアピン,リスペリドン,およびジプラシドン

これらの薬剤は,いずれの治療段階でも単剤または併用で使用されるが,用量は様々である。

いずれの薬剤にも重大な有害作用があり,薬物相互作用がよくみられ,かつ普遍的に効果のある薬剤はないことから,双極性障害に対する薬物療法の選択は困難となる場合がある。各患者で以前に効果的かつ忍容性良好であった薬剤に基づいて選択すべきである。治療歴がない(または不明の)場合は,患者の病歴(特定の気分安定薬の有害作用に注目する)と症状の重症度に基づいて選択する。

重度の抑うつには,ときに特定の抗うつ薬(例,SSRI)が追加されるが,その有効性については議論がある;それらは抑うつエピソードに対する単剤療法としては推奨されない。

その他の治療法

電気痙攣療法(ECT)は,治療抵抗性のうつ病に対してときに用いられ,躁病に対しても効果的である。

光療法は,季節型の双極I型またはII型障害(秋から冬にかけてのうつ病および春から夏にかけての軽躁病)の治療に有用となりうる。おそらくは増強療法として最も有用である。

教育および精神療法

重大なエピソードを予防するためには,家族など患者に親しい人々から支援を得ることが極めて重要である。

患者とそのパートナーに対する集団療法がしばしば推奨され,そこでは双極性障害,その社会的帰結,および治療における気分安定薬の中心的役割について学習する。

個人精神療法は,患者が日常生活の諸問題により適切に対処し,新しい自己同一視に適応するのに役立つ。

患者(特に双極II型障害の患者)が気分安定薬のレジメンを遵守しないことがあるが,これは,この種の薬剤が意識レベルや創造性を低下させると考えるためである。医師は,気分安定薬は通常,対人関係,学業,専門職,および芸術的探究においてより一定したパフォーマンスを発揮する機会をもたらすものであるため,創造性の減退は比較的まれであることを説明することができる。

患者が精神刺激薬およびアルコールを避け,睡眠不足を最小限にし,再発の初期徴候を認識するように,カウンセリングを行うべきである。患者に金銭を浪費する傾向がある場合は,家族内の信頼できる人物に金銭管理を任せるべきである。性的な不節制の傾向がみられる患者には,結婚生活における帰結(例,離婚)および不特定多数との性行為による感染リスク(特にAIDS)について情報を提供すべきである。

支援団体(例,Depression and Bipolar Support Alliance[DBSA])は,患者が共通する経験および感情を共有するための懇談会を開催することにより,患者を支援することができる。

要点

  • 双極性障害は周期性の疾患であり,抑うつの有無を問わず躁病エピソードが生じる病型(双極I型)または軽躁病および抑うつエピソードが生じる病型(双極II型)がある。

  • 双極性障害は職場で仕事をこなす能力および社会的に交流する能力を著しく損ない,かつ自殺リスクが高いが,軽度の躁病(軽躁病)では,気力の高まり,創造性,自信,および普段以上の社会的機能が認められることがあるため,ときに適応的となることもある。

  • サイクルの長さおよび頻度は患者により異なる;生涯に数回のみの患者もいれば,年に4回以上のエピソードがみられる患者もいる(急速交代型)。

  • 各サイクルで躁病およびうつ病が交互に現れる患者はごく少数であり,大半のサイクルでは,一方がある程度優勢である。

  • 診断は臨床基準に基づくが,精神刺激薬の乱用および甲状腺機能亢進症または褐色細胞腫などの身体疾患を診察と検査によって除外する必要がある。

  • 治療法は臨床像およびその重症度に依存するが,典型的には気分安定薬(例,リチウム,バルプロ酸,カルバマゼピン,ラモトリギン)および/または第2世代抗精神病薬(例,アリピプラゾール,ルラシドン,オランザピン,クエチアピン,リスペリドン,ジプラシドン)を使用する。

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