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髄膜炎の概要

執筆者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

最終査読/改訂年月 2019年 8月
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髄膜炎は髄膜および,くも膜下腔の炎症である。感染症,その他の疾患,または薬剤への反応によって起こりうる。重症度および急性度は様々である。典型的な所見には,頭痛,発熱,項部硬直などがある。診断は髄液検査による。治療は適応に応じて抗菌薬を投与する他に,補助的手段などがある。

髄膜炎は急性,亜急性,慢性,または再発性に分類されることがある。原因によって,細菌性,ウイルス性,真菌性,原虫性に分類されることもあり,ときに非感染性の場合もある。しかし,臨床的に最も有用な髄膜炎の分類は以下の通りである:

急性細菌性髄膜炎は特に重篤で急速に進行する。ウイルス性および非感染性髄膜炎は通常自然に治癒する。亜急性および慢性髄膜炎は通常他の髄膜炎と比べて緩徐な経過をたどるが,原因確定は困難なことがある。

古い用語である無菌性髄膜炎は,ときにウイルス性髄膜炎と同義で用いられることがある;しかしながら,通常この用語は,細菌(典型的には急性細菌性髄膜炎を引き起こす)以外の原因による急性髄膜炎を指す。そのため,無菌性髄膜炎は以下のものによって引き起こされる:

  • ウイルス

  • 感染症以外の病態(例,薬剤,疾患)

  • ときに,その他の微生物(例,ライム病におけるBorrelia burgdorferi,梅毒における梅毒トレポネーマ[Treponema pallidum])

症状と徴候

髄膜炎の症候は病型毎に異なる場合があり,特に重症度と急性度の変動が大きい。しかしながら,全ての病型で以下が生じる傾向にある(乳児,ときに非常に高齢の患者,免疫抑制患者を除く):

  • 頭痛

  • 発熱

  • 項部硬直(髄膜症)

意識障害(嗜眠または昏蒙)があるように見えることがある。

項部硬直は重要な髄膜刺激徴候であり,頸部の受動的または能動的屈曲に対する抵抗である。項部硬直の出現には時間がかかることがある。項部硬直に対する臨床検査として,感度の低い順に以下ものが挙げられる:

  • Kernig徴候(受動的膝伸展に対する抵抗)

  • ブルジンスキー徴候(頸部を屈曲させたときに股関節および膝関節が完全または部分的に屈曲する)

  • 口を閉じた状態で顎を胸につけることが困難

  • 額または顎を膝につけることが困難

項部硬直は,変形性頸椎症や重度の筋肉痛を伴うインフルエンザによって生じる頸部の硬化と鑑別可能であり,これらの疾患では,通常は頸部の運動が全ての方向で障害される。対照的に,髄膜刺激による項部硬直は主に頸部の屈曲のみが障害される;そのため,通常頸部を回転させることはできるが屈曲できない。

診断

  • 髄液検査

髄膜炎の診断は主に髄液検査による。髄膜炎は重篤となる可能性があり,腰椎穿刺 腰椎穿刺 腰椎穿刺は以下を目的として行われる: 頭蓋内圧と髄液組成を評価する(様々な疾患における髄液異常の表を参照)。 治療として頭蓋内圧を低下させる(例,特発性頭蓋内圧亢進症) 髄腔内に薬剤または脊髄造影用の造影剤を投与する 相対的禁忌として以下のものがある: さらに読む は安全な手技であるため,髄膜炎の疑いが少しでもある場合は通常腰椎穿刺を行うべきである。髄液所見は髄膜炎の型によって異なる傾向にあるが,重複することもある。

頭蓋内圧亢進または腫瘤効果(mass effect)を示唆する徴候(例,局所神経脱落症状,乳頭浮腫,意識状態の悪化,痙攣発作,特に患者にHIV感染症があるまたは易感染状態である場合)があれば,腰椎穿刺前に神経画像検査―典型的には造影CTまたはMRI―を行う。そのような患者では腰椎穿刺は脳ヘルニア 脳ヘルニア 脳ヘルニアは,頭蓋内圧が上昇することにより,頭蓋内の硬い障壁の開口部(テント切痕など)から脳組織の一部が突出することで発生する。 乳児期を過ぎると頭蓋骨は硬化するため,頭蓋内に腫瘤や腫脹が生じると,頭蓋内圧が上昇する結果,ときに硬い頭蓋内障壁の間隙(テント切痕,大脳鎌,大後頭孔)を越えて脳組織が脱出する(ヘルニア)。頭蓋内圧が十分に上昇す... さらに読む 脳ヘルニア を引き起こしうる。

また,出血性疾患が疑われる場合は,その出血性疾患が除外またはコントロールされるまで腰椎穿刺は行わない。

腰椎穿刺が延期された場合は,血液培養を行い,直ちに経験的抗菌薬療法を開始すべきである。頭蓋内圧が低下した後で,腫瘤が検出されなければ,腰椎穿刺を行うことができる。

穿刺部位の皮膚に感染がみられるか,腰部の皮下または髄膜付近で感染が疑われる場合は,別の部位で,通常は放射線ガイド下に大槽またはC2レベルで上部頸椎に穿刺する。

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治療

  • 適応に応じて抗菌薬療法

  • 補助的治療

感染性髄膜炎は,臨床適応に応じて抗菌薬療法により治療する。

髄膜炎に対する補助的治療としては以下のものがある:

  • 支持療法

  • 合併症または関連疾患の治療

  • 原因薬剤の中止

  • 細菌性髄膜炎に対するコルチコステロイド

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