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椎間板ヘルニア

(椎間板ヘルニア,椎間板破裂,椎間板脱出)

執筆者:

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

最終査読/改訂年月 2016年 9月
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椎間板ヘルニアは,椎間板が周囲の線維輪の亀裂を介して脱出する病態である。亀裂が疼痛を引き起こすほか,椎間板が隣接する神経根を侵害することで,その神経根の分布域において錯感覚と筋力低下を伴った分節性の神経根障害が生じる。診断は通常,MRIまたはCTによる。軽症例の治療は,必要に応じて鎮痛薬を投与することによる。床上安静が適応となることはまれである。進行性または重症の神経脱落症状,難治性の疼痛,あるいは括約筋機能障害を有する患者には,緊急または待機手術(例,椎間板切除術,椎弓切除術)が必要なこともある。

末梢神経系疾患の概要も参照のこと。)

脊椎は,外側の線維輪と内側の髄核からなる軟骨性円板によって仕切られている。腰仙椎または頸椎領域において,変性(外傷の有無にかかわらず)により髄核が線維輪を抜けて突出または破裂すると,髄核は後外側または後部から硬膜外腔に出る。

脱出した核が神経根を圧迫したり刺激したりすると,神経根障害が生じる。特に脊柱管が先天的に狭い場合(脊柱管狭窄症),後方への突出により脊髄または馬尾が圧迫されることがある。腰椎領域では,椎間板破裂の80%超がL5またはS1神経根を侵す;頸椎ではC6およびC7が侵されることが最も多い。

椎間板ヘルニアはありふれた疾患である。

症状と徴候

椎間板ヘルニアはしばしば無症状であるが,当該神経根分布域に症状と徴候を引き起こすこともある。疼痛は通常突然発生し,背部痛は典型的には床上安静で軽減する。対照的に,硬膜外腫瘍または膿瘍による神経根の疼痛はより潜行性に始まり,背部痛は床上安静により悪化する。

腰仙椎ヘルニアの患者では,下肢伸展挙上により下部腰髄神経根が伸ばされると背部痛または下肢痛が増悪する(椎間板ヘルニアが中央に形成されている場合は両側性);座位で膝を伸ばすことでも疼痛が生じる。

頸椎ヘルニアでは,頸部を屈曲させるまたは傾けることにより疼痛が生じる。頸髄圧迫は,慢性であれば下肢の痙性不全麻痺を来し,急性であれば四肢不全麻痺を来す。

馬尾圧迫は,括約筋の機能喪失により,しばしば尿閉または尿失禁を生じる。

診断

  • MRIまたはCT

MRIまたはCTにより病変の原因および正確なレベルを同定できる。まれに(すなわち,MRIが禁忌の上,CTで結論が出ない場合),CT脊髄造影が必要になる。障害されている神経根の同定には電気診断検査が有用なこともある。

椎間板ヘルニアは一般的には無症状であるため,侵襲的処置を考慮する前に,症状とMRI上の異常との相関を慎重に検討しなければならない。

治療

  • 初期は保存的治療

  • 神経脱落症状が進行性または重度の場合は侵襲的処置

  • 脊髄圧迫がある場合は緊急外科的評価

椎間板ヘルニアは時間が経つと乾燥し収縮するため,治療にかかわらず症状が緩和する傾向にある。背部痛(原因を問わない)のある患者の最大85%が,手術なしで6週間以内に回復する。

保存的治療

神経脱落症状が進行性または重症でない限り,椎間板ヘルニアの治療は保存的に行うべきである。激しいまたは活発な運動は制限されるが,歩行および軽い活動(例,適切な方法で2.5~5kg未満の物を持ち上げる)は許容可能な範囲で認められる;長期臥床(牽引を含む)は禁忌である。

アセトアミノフェンやNSAIDなどの鎮痛薬を,疼痛を緩和するため必要に応じて使用すべきである。非オピオイド鎮痛薬で症状が軽減しない場合は,コルチコステロイドの全身または硬膜外投与が可能であるが,その鎮痛効果は限られ,一時的となる傾向がある。メチルプレドニゾロンを投与することができ,6日間かけて漸減する(24mg,経口,1日1回から開始して,1日4mgずつ減量する)。

理学療法および自宅での運動によって,姿勢を改善し,背部筋を強化できるため,神経根をさらに刺激または圧迫する脊髄の動きを減らすことができる。

侵襲的処置

以下の場合は,侵襲的処置を考慮すべきである:

  • 腰椎神経根障害があり,神経脱落症状が持続または悪化している場合,特に客観的異常(例,筋力低下,反射障害)がある場合。

  • 重症,難治性の神経根痛または感覚障害がある場合。

通常,顕微鏡下椎間板切除および椎弓切除に加え,脱出物の外科的除去が第1選択手技である。経皮的アプローチによる椎間板脱出物の除去は,現在評価中である。

キモパパインの酵素製剤を局所注射して脱出物を溶解する方法は推奨されない。

脊髄または馬尾の急性圧迫病変(例,尿閉または失禁を引き起こす)については,直ちに外科的評価を行う必要がある( 脊髄圧迫 : 診断)。

頸部神経根障害があり脊髄圧迫徴候が現れた場合は,直ちに外科的減圧が必要である;それ以外の場合は,非外科的治療が無効であった場合に,減圧術を待機的に施行する。

要点

  • 椎間板ヘルニアはありふれた疾患であり,通常はC6,C7,L5,またはS1神経根が侵される。

  • 症状が突然発生し,安静で背部痛が軽快する場合は,硬膜外腫瘍または膿瘍ではなく,椎間板ヘルニアを疑う。

  • 鎮痛薬,許容範囲での軽い活動,ならびに姿勢および筋力を改善するための運動を勧める;ただし,疼痛または障害が重度であるか悪化する場合は,侵襲的処置を考慮する。

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