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腱炎および腱鞘滑膜炎

執筆者:

Joseph J. Biundo

, MD, Tulane Medical Center

最終査読/改訂年月 2017年 2月
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腱炎は腱の炎症であり,変性(腱障害)の後に生じることが多い。腱鞘滑膜炎は腱鞘の内層の炎症を伴う腱炎である。症状としては通常,動作に伴う疼痛や触診に伴う圧痛がみられる。腱もしくは腱鞘の慢性の劣化または炎症により,動きを制限する瘢痕が生じることがある。診断は臨床的に行い,ときに画像検査で補完する。治療法としては,安静やNSAIDのほか,ときにコルチコステロイド注射などがある。

腱障害は通常,数年にわたって腱に生じる小さな断裂の繰り返しまたは退行性変化(ときにカルシウム沈着を伴う)に起因する。

腱炎および腱鞘滑膜炎に最もよく侵されるのは,肩関節(肩腱板),上腕二頭筋長頭腱(上腕二頭筋腱),橈側手根屈筋または尺側手根屈筋,指屈筋,膝窩筋腱,アキレス腱( アキレス腱炎),ならびに共通の線維鞘を共有する長母指外転筋および短母指伸筋(その結果de Quervain症候群が起こる)に関連する腱である。

病因

腱炎の原因はしばしば不明である。腱炎は通常,腱の血管分布が減少する中年期以降に起こり,反復する微小外傷が一因になることがある。反復するまたは極度の外傷(断裂の手前),過負荷による損傷,および過度のまたは不慣れな運動もおそらく一因となる。一部のフルオロキノロン系抗菌薬は腱障害および腱断裂のリスクを高める可能性がある。

腱炎のリスクは,特定の全身性疾患(最も一般的にはRA全身性強皮症痛風反応性関節炎,および糖尿病,または極めてまれにアミロイドーシスもしくは血中コレステロールの著しい高値)によって高まる可能性がある。若年成人,特に女性では,播種性淋菌感染症が急性で移動性の腱鞘滑膜炎を引き起こすことがある。

症状と徴候

罹患した腱は通常,活発に動かすか,または自然な動作に抵抗が加わると痛みを伴う。ときに腱鞘が腫脹し体液が貯留する(通常は感染症,RA,または痛風がある場合)。腫脹は目に見えることもあれば触知できるだけのこともある。腱に沿って,触診により様々な重症度の限局した圧痛が誘発される。

全身性強皮症では,腱鞘は乾燥したままのことがあるが,腱鞘内の腱を動かすと触知可能または聴診器で聴取可能な摩擦を生じる。

診断

  • 臨床的評価

  • ときに画像検査

通常,診断は症状および身体診察(触診または痛みを評価するための特異的な手技など)に基づいて行ってよい。診断の確定または他の疾患の除外のためにMRIもしくは超音波検査を行うことがある。MRIで腱の断裂および炎症を検出できる(超音波検査も同様)。

  • 肩腱板腱炎(rotator cuff tendinitis):この疾患は肩関節痛の最も一般的な原因である。肩腱板は,棘上筋,棘下筋,肩甲下筋,小円筋の4つの腱で構成される。最も侵されることが多いのは棘上筋腱であり,肩甲下筋がそれに次ぐ。40~120°の自動外転および内旋により痛みが生じる( 肩腱板損傷/肩峰下滑液包炎)。他動外転では生じる痛みが比較的軽いが,抵抗に逆らって外転させると痛みが増すことがある。肩峰直下の腱のカルシウム沈着がときにX線で認められる。超音波検査またはMRIはさらなる評価または治療の決定に役立つことがある。

  • 上腕二頭筋腱炎:上腕二頭筋腱の痛みは肩関節の屈曲または検者が患者の前腕を回外させることによって増悪する。検者が親指の下で上腕二頭筋腱をころがす(はじく)ことによって,上腕骨の結節間溝の近位部に圧痛を誘発できる。

  • 手掌屈筋腱腱鞘滑膜炎(volar flexor tenosynovitis)(指の屈筋腱炎):この筋骨格系疾患はよくみられるが,見逃されることが多い( 指の屈筋腱炎および屈筋腱腱鞘滑膜炎(弾発指))。手掌において,痛みが母指または他の指の手掌面に生じ,遠位に放散することがある。腱および腱鞘の触診は圧痛を誘発する;腫脹およびときに結節がみられる。後期には,指を曲げると動かなくなることがあり,強引に伸ばすとポキッという音とともに突然の解放が起こることがある(弾発指)。

  • 中殿筋腱炎(gluteus medius tendinitis):転子部滑液包炎の患者には,ほぼ常に中殿筋腱炎がみられる。転子部滑液包炎の患者では,大転子の外側突起の上を触診すると圧痛が誘発される。患者は,関節の慢性的な圧迫,外傷,歩行の変化(例,変形性関節症,脳卒中,または脚長差のため),またはこの部位の炎症(例,RAで)の既往を有することが多い。

治療

  • 安静または固定,加温または冷却,その後運動

  • 高用量のNSAID

  • ときにコルチコステロイド注射

症状は,安静または腱の固定(副子または三角巾),加温(通常は慢性炎症に対して)または冷却(通常は急性炎症に対して),および7~10日間の高用量のNSAID( NSAIDによる関節リウマチの治療)によって軽減する。痛風が原因である場合インドメタシンまたはコルヒチンが有用なことがある。炎症がコントロールされた後,徐々に関節可動域を広げる運動を1日数回(特に拘縮が急速に発生することがある肩関節に対して)行うべきである。

徐放性コルチコステロイド(例,ベタメタゾン6mg/mL,トリアムシノロン40mg/mL,メチルプレドニゾロン20~40mg/mL)の腱鞘への注射が有用なことがある;痛みが重度である場合または問題が慢性である場合,通常は注射が適応となる。注射量は部位に応じて0.3mLから1mLの範囲である。同じ容量または2倍の容量の局所麻酔薬(例,1~2%リドカイン)を同じ注射針で注射して痛みが直ちに緩和するなら,診断が確定する。腱に注射(注射に対する明らかな抵抗によって認識できる)しないよう注意すべきである;腱への注射は腱を弱め,断裂のリスクが高まる。患者には,断裂のわずかなリスクを減らすため注射した関節を安静にするよう推奨する。まれに,注射後24時間以内に症状が悪化することがある。

注射の繰り返しおよび対症療法が必要になることがある。まれに,持続する症例(特に肩腱板腱炎)に対して,カルシウム沈着の除去または腱の修復とともに外科的検索およびその後の段階的な理学療法が必要である。ときに,機能を制限する瘢痕のリリースのための手術,反復的な摩擦を引き起こしている骨の部分的切除のための手術,または慢性炎症を緩和するための腱鞘滑膜切除術が必要である。

パール&ピットフォール

  • 腱にコルチコステロイドを注射してはならない;腱に注射すると腱を弱め,断裂のリスクが高まる。

要点

  • 腱炎および腱鞘滑膜炎では,腱障害(腱の変性)と異なり炎症がみられる。

  • 腱の走行に沿って痛み,圧痛,および腫脹が最大になる傾向がある。

  • ほとんどの症例は診察(腱に特異的な手技など)によって診断し,ときにMRIまたは超音波検査で診断を確定する。

  • 安静,加温または冷却,高用量のNSAID,およびときにコルチコステロイド注射で治療する。

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