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心臓弁膜症の概要

執筆者:

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland

医学的にレビューされた 2018年 6月
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いずれの心臓弁も狭窄または閉鎖不全(逆流とも表現される)を起こす可能性があり,その場合,症状出現のかなり前から血行動態に変化が生じる。弁の狭窄または閉鎖不全は,個々の弁で独立して起こる場合が最も多いが,複数の弁膜症が併存する場合もあれば,1つの弁に狭窄と閉鎖不全が併発する場合もある。

心臓弁膜症としては以下のものがある:

歴史的に,視診,触診,聴診によって弁膜症を診断することは,意欲的な臨床医にとっても難しい課題であった(1 総論の参考文献 いずれの心臓弁も狭窄または閉鎖不全(逆流とも表現される)を起こす可能性があり,その場合,症状出現のかなり前から血行動態に変化が生じる。弁の狭窄または閉鎖不全は,個々の弁で独立して起こる場合が最も多いが,複数の弁膜症が併存する場合もあれば,1つの弁に狭窄と閉鎖不全が併発する場合もある。... さらに読む )。今日では,身体診察を 心臓超音波検査 心エコー検査 この写真には,心エコー検査を受けている患者が写っている。 この画像には,4つの心腔全てと三尖弁および僧帽弁が示されている。 心エコー検査では,超音波を利用して心臓,心臓弁,および大血管の画像を描出する。この検査は心臓壁の厚さ(例,肥大または萎縮)や運動の評価に役立ち,虚血および梗塞に関する情報が得られる。収縮機能や左室拡張期の充満パターン... さらに読む 心エコー検査 で補完することで,診断は比較的容易になっている。標準の2次元心エコー検査では,解剖学的構造を観察できる。ドプラ 心エコー検査 心エコー検査 この写真には,心エコー検査を受けている患者が写っている。 この画像には,4つの心腔全てと三尖弁および僧帽弁が示されている。 心エコー検査では,超音波を利用して心臓,心臓弁,および大血管の画像を描出する。この検査は心臓壁の厚さ(例,肥大または萎縮)や運動の評価に役立ち,虚血および梗塞に関する情報が得られる。収縮機能や左室拡張期の充満パターン... さらに読む 心エコー検査 では,圧較差と血流を評価できる。評価には 心電図検査 心電図検査 標準的な心電図検査では,四肢・胸壁に装着した陽極・陰極間の電位差によって反映される心臓の電気的活動が12個のベクトルのグラフとして示される。それらのうち6つは前額面(双極肢誘導I,II,IIIと単極肢誘導aVR,aVL,aVFを使用する),6つは水平面(単極胸部誘導V1,V2,V3,V4,V5,V6を使用する)のベクトルである。標準的な1... さらに読む (心拍リズムおよび心腔の変化を検出する)と胸部X線(心腔の変化,肺うっ血,その他の肺の病態を検出する)も用いられる。

総論の参考文献

  • 1.Ma I and Tierney LM: Name that murmur―Eponyms for the astute auscultician.N Engl J Med 363:2164–2168, 2010.

治療

  • 弁形成術または弁置換術

弁膜病変の管理は,一般的には定期的な経過観察のみでよく,積極的な治療は何年にもわたり必要とならない。一般に,生活習慣の改善と薬剤投与のどちらも弁膜病変の自然経過に変化をもたらさない。介入は通常,中等度または重度の弁膜病変によって症状または心機能障害が生じている場合にのみ適応となる。症状の発現が緩徐であるために患者が症状を認識していない可能性もあり,現在では多くの臨床医が 運動負荷試験 負荷試験 負荷試験では,心筋酸素需要を増大させた上で心電図検査やしばしば 画像検査により心臓をモニタリングすることにより,梗塞の潜在的リスクがある虚血領域を同定することができる。年齢別の最大予測心拍数の85%(目標心拍数)達成または症状発生のいずれかが起こるまで,心拍数を上昇させる。 負荷試験は以下の目的で施行される:... さらに読む 負荷試験 を患者のモニタリングに用いている。

介入の方法としては,弁形成,弁修復,および弁置換があり,いずれも経皮的または外科的に施行することが可能である。弁膜症は現在,経皮的弁置換術の考案に向けて精力的な研究対象となっている。さらに,心臓弁に対する様々な介入について複数のランダム化比較試験が進行中である。患者にとっては,結果として治療の選択肢が増加し,その選択についても質の高いエビデンスが増えてきている。臨床医にとっては,状況が複雑化したことで現在では,個々の患者にとって最善の介入を決定する一助とするために,外科医,心臓専門医,その他の専門医で編成された集学的な弁膜症診療チームで対応することが必要になってきている。

冠動脈バイパス手術が施行される場合,中等度または重度の弁膜病変があれば,たとえ症状が認められなくとも,通常は(同じ手術の中で)外科的に治療される。

人工心臓弁の選択

人工心臓弁には以下の2種類がある:

  • 生体弁(ブタまたはウシ)

  • 機械弁

どちらの種類も生存率および人工弁血栓症の発生率は同程度である。機械弁は出血性合併症の発生率が高く,生体弁は再手術が必要になる可能性が高い。どちらの種類の人工弁も,移植後30日および1年時点と,その後1~3年毎に心エコー検査で評価する。

  • すでにビタミンK拮抗薬(例,心房細動に対して)を服用しており,アドヒアランスが良好である

  • 55歳未満(大動脈弁の場合)

  • 70歳未満(僧帽弁の場合)

その他の患者には,典型的には生体弁が推奨される。これらの推奨は,特に患者が出血性合併症と再手術の必要性をどのように認識しているかに応じて患者の希望に反する可能性があるため,いずれも指針の1つに過ぎない。

人工弁置換患者に対する抗凝固療法

血栓塞栓症を予防するために抗凝固療法が必要である。治療期間および使用薬剤は,以下のように人工弁の種類に依存する:

  • 機械弁:ビタミンK拮抗薬(VKA)による生涯にわたる抗凝固療法

  • 生体弁:VKAによる3~6カ月の抗凝固療法

  • 経カテーテル大動脈弁:VKAまたは抗血小板薬2剤併用療法のいずれかによる3~6カ月の抗凝固療法に続いて抗血小板薬単剤療法を生涯継続する

新しい直接作用型経口抗凝固薬(DOAC)はこのような患者には無効であるため,使用してはならない。

目標INRは,最新の人工二葉弁のほとんどで2.5とされているが,以下のいずれかに該当する場合は3.0となる:

  • 僧帽弁位または三尖弁位

  • 血栓塞栓症の既往

  • 心房細動

  • 左室駆出率(LVEF)35%未満

INRの自己モニタリングまたは抗凝固療法の専門施設でのフォローアップが可能な患者は,INRの変動が少なく,有害事象も少ない。

INRが十分な水準にあるにもかかわらず血栓塞栓症を起こす患者には,低用量アスピリン(75~100mg,経口,1日1回)の追加を考慮する。

VKAによる治療を中断した場合は,未分画または低分子ヘパリンによるブリッジの適応となるが,二葉(機械)弁による大動脈弁置換術を受け,かつ血栓症の他の危険因子(血栓塞栓症の既往,心房細動,LVEF 35%未満,複数の機械弁)がない患者は例外である(1 治療に関する参考文献 いずれの心臓弁も狭窄または閉鎖不全(逆流とも表現される)を起こす可能性があり,その場合,症状出現のかなり前から血行動態に変化が生じる。弁の狭窄または閉鎖不全は,個々の弁で独立して起こる場合が最も多いが,複数の弁膜症が併存する場合もあれば,1つの弁に狭窄と閉鎖不全が併発する場合もある。... さらに読む )。

パール&ピットフォール

  • 人工弁を使用している患者で血栓塞栓症を予防する目的では,ワルファリンが唯一の適切な経口抗凝固薬である。新規経口抗凝固薬は無効である。

弁置換を必要とし,挙児希望のある妊娠可能年齢の女性は,機械弁を使用した場合のワルファリンによる催奇形性のリスクと生体弁を使用した場合の弁の加速的劣化のリスクとを比較衡量しなければならない。催奇形性のリスクは,妊娠の最初の12週間と最後の2週間にワルファリンの代わりにヘパリンを使用することで低減できるが,管理が難しいため,手術の前に入念な話合いが必要である。

VKAを服用している人工弁置換患者に冠動脈ステントを留置する場合は,低用量アスピリン,クロピドグレル75mg,経口,1日1回,およびVKAによる3剤併用療法の適応となる。アスピリンは開始後1カ月で中止し,クロピドグレルは1年間継続する。出血リスクが高い患者では,最初の1カ月間の3剤併用療法を省略してもよい。

治療に関する参考文献

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