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房室ブロック

(房室ブロック)

執筆者:

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

最終査読/改訂年月 2019年 7月
本ページのリソース

房室ブロックとは,心房から心室への興奮伝導が部分的または完全に途絶する状態である。最も一般的な原因は,伝導系に生じる特発性の線維化および硬化である。診断は心電図検査による;症状および治療はブロックの程度に依存するが,治療が必要な場合は通常,ペーシングが行われる。

不整脈の概要も参照のこと。)

房室ブロックの最も一般的な原因は以下のものである:

  • 伝導系に生じる特発性の線維化および硬化(約50%の患者)

  • 虚血性心疾患(40%)

房室ブロックの残りの症例は以下を原因とする:

  • 薬剤(例,β遮断薬,カルシウム拮抗薬,ジゴキシン,アミオダロン)

  • 迷走神経緊張の亢進

  • 弁膜症

  • 先天性心疾患,遺伝性疾患,その他の疾患

房室ブロックには,不完全ブロックと完全ブロックがある。第1度および第2度のブロックは不完全ブロックである。第3度ブロックは完全ブロックである。

第1度房室ブロック

全ての正常P波の後ろにQRS波が続くが,PR間隔は正常より延長する(> 0.20秒―第1度房室ブロックの図を参照)。

第1度房室ブロック

第1度房室ブロックでは,伝導が遅延するが,脈の飛びはみられない。全ての正常P波の後ろにQRS波が続くが,PR間隔は正常より延長する(> 0.2秒)。

第1度房室ブロック

第1度房室ブロックは,迷走神経緊張の亢進した若年患者や十分にトレーニングを積んだアスリートでは生理的なこともある。第1度房室ブロックが症状を伴うことはまれであり,治療は必要ないが,他の心疾患を併発している場合と薬剤が原因である可能性がある場合には,さらなる検査の適応となることがある。

第2度房室ブロック

P波は正常で,後ろにQRS波が続くものと続かないものが混在する。以下の2種類に分けられる:

  • Mobitz I型

  • Mobitz II型

Mobitz I型第2度房室ブロックでは,PR間隔が拍動毎に漸進性に延長し,ついには心房興奮の伝導が途絶してQRS波が脱落し(Wenckebach現象),その次の拍動で房室結節伝導が再開する;この一連の流れが繰り返される(Mobitz I型第2度房室ブロックの表を参照)。

Mobitz I型第2度房室ブロック

PR間隔が拍動毎に漸進性に延長していき,ついには心房興奮の伝導が途絶してQRS波が脱落し(Wenckebach現象),その次の拍動で房室結節伝導が再開する;この一連の流れが繰り返される。

Mobitz I型第2度房室ブロック

若年の運動選手では,Mobitz I型第2度房室ブロックは生理的なことがある。このブロックの発生部位は,QRS幅が狭い患者の約75%では房室結節であり,残りの患者では結節より下位(ヒス束,脚枝,または分枝)である。完全なブロックになると,典型的には確実な接合部補充調律が生じるようになる。したがって,ブロックによって症状を伴う徐脈が引き起こされる場合と一過性または可逆的な原因がすでに除外されている場合を除き,治療は不要である。治療はペースメーカーの植込みであり,これは別の理由で施行された心臓電気生理検査で結節より下位にMobitz I型第2度房室ブロックが検出された無症状の患者にも有益となりうる。

Mobitz II型第2度房室ブロックでは,PR間隔は一定で維持される。伝導が断続的に途絶し,QRS波は脱落し,通常はP波3つ当たり1つ(3:1ブロック)または4つ当たり1つ(4:1ブロック)の割合でみられる(Mobitz II型第2度房室ブロックの表を参照)。

Mobitz II型第2度房室ブロック

PR間隔は一定を維持する。伝導が断続的に途絶し,QRS波は脱落し,通常はP波3つ当たり1つ(3:1ブロック)または4つ当たり1つ(4:1ブロック)の割合でみられる。

Mobitz II型第2度房室ブロック

Mobitz II型第2度房室ブロックは常に病的であり,ブロックの発生部位は20%の患者でヒス束,残りの患者では脚枝である。遮断された拍動数に対する伝導された拍動数の比に応じて,無症状のこともあれば,ふらつき,失神前状態,失神などを呈することもある。症状を伴う高度または完全房室ブロックにつながるリスクがあり,その場合には補充調律が心室起源となる可能性が高いため,全身血流を維持するにはレートが低すぎて不充分となることから,ペースメーカーの適応となる。

高度の第2度房室ブロックでは,P波が2つ毎に(またはそれ以上の頻度で)遮断される(第2度房室ブロック[高度]の表を参照)。

第2度房室ブロック(高度)

この高度第2度房室ブロックの例では,2つ目のP波が全てブロックされている。

第2度房室ブロック(高度)

2つのP波が連続して伝導されることがないため,Mobitz I型ブロックとMobitz II型ブロックを鑑別することは困難である。完全房室ブロックのリスクは予測が難しく,通常はペースメーカーの適応である。

病型を問わず第2度房室ブロックに構造的心疾患を併発している患者は,一過性または可逆的な原因が認められる場合を除き,恒久的ペーシングの適応と考えるべきである。

第3度房室ブロック

第3度房室ブロックでは,完全な心ブロックが生じる(第3度房室ブロックの図を参照)。

第3度房室ブロック

第3度ブロックでは,P波とQRS波は無関係に発生する(房室解離)。P波のレートはQRSレートより高くなる。この場合,基礎リズムはQRS幅の狭い接合部補充調律で,レートは約65/分である。

第3度房室ブロック

心房と心室の間に電気的な連絡がなく,P波とQRS波は無関係に発生する(房室解離)。心機能は接合部または心室補充調律により維持される。ヒス束分岐部より上位に起源がある補充調律では,QRS幅が狭くなり,心拍数は確実で比較的高く(> 40/分),軽度の症状(例,疲労,体位性のふらつき,運動耐容能低下)を伴う。ヒス束分岐部より下位に起源のある補充調律では,QRS幅が広くなり,心拍数は遅く不確実で,より重度の症状(例,失神前状態,失神,心不全)がみられる。徴候には,巨大なa波(キャノン波),血圧変動,I音の音量変化といった房室解離の徴候などがある。補充調律低下が認められる場合は,心静止に関連した失神および突然死のリスクが高くなる。

ほとんどの患者でペースメーカーが必要となる。ブロックが抗不整脈薬に起因する場合は,薬剤の中止が効果的となりうるが,一時的ペーシングが必要となることもある。急性下壁梗塞に起因するブロックは通常,房室結節機能不全を反映し,アトロピンに反応するか数日間で自然に消失することがある。前壁梗塞に起因するブロックは通常,ヒス-プルキンエ系を含む広範な心筋壊死を反映するため,ペースメーカーの迅速な経静脈的植込み術と必要に応じた一時的な体外ペーシングが必要である。自然消失することもあるが,その場合も房室結節および結節下伝導の評価(例,心臓電気生理検査,運動負荷試験,24時間心電図)が必要である。

先天性の第3度房室ブロックがある患者の大半では,接合部補充調律により適度な心拍数が維持されるが,中年に達する前に恒久型ペースメーカーが必要となる。頻度は低いが,補充調律の遅い先天性房室ブロックの患者では,若年で(おそらく乳児期にも)恒久型ペースメーカーが必要となる。

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