Le fratture delle ossa nasali o la lesione a carico delle cartilagini possono causare edema, dolorabilità puntoria, ipermobilità, crepitio, epistassi e contusione periorbitaria. La diagnosi è generalmente clinica. Il trattamento può comprendere la riduzione, la stabilizzazione mediante tampone interno e l'immobilizzazione con stecche. Un ematoma del setto deve essere drenato immediatamente.
Le ossa nasali sono le ossa della faccia frequentemente fratturate a causa della loro sede centrale e della loro protrusione. In base al meccanismo del trauma, si possono verificare contemporaneamente fratture della mascella, dell'orbita o della lamina cribrosa e danni ai dotti nasolacrimali.
Le complicazioni delle fratture nasali comprendono le deformità estetiche e le ostruzioni funzionali. Gli ematomi del setto sono raccolti di sangue subpericondriale che possono portare alla necrosi avascolare o settica della cartilagine con conseguente deformità (naso a sella). La frattura della lamina cribrosa può causare una perdita di liquido cerebrospinale, con aumento del rischio di meningite o ascesso cerebrale. Fortunatamente, questa complicazione è rara (1).
Ecchimosi, deviazione delle ossa nasali e lacerazione caratterizzano questa frattura nasale aperta.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
General reference
1. Umana GE, Pucci R, Palmisciano P, et al. Cerebrospinal Fluid Leaks After Anterior Skull Base Trauma: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2022;157:193-206.e2. doi:10.1016/j.wneu.2021.10.065
Sintomatologia delle fratture del naso
Un trauma facciale che provoca un'epistassi può essere indicativo di una frattura nasale. La rinorrea di liquido cerebrospinale appare come drenaggio chiaro ma può essere mista a sangue, rendendone difficile l'identificazione.
I reperti dell'esame obiettivo possono comprendere una deformità nasale più o meno evidente, edema, dolorabilità puntoria, crepitio e instabilità. Possono essere presenti lacerazioni, ecchimosi (nasale e periorbitale), deviazione del setto e ostruzione nasale. L'ematoma del setto appare come una sporgenza violacea dal setto.
Diagnosi delle fratture nasali
Anamnesi ed esame obiettivo da soli
La diagnosi di solito si basa solo sull'anamnesi e sull'esame obiettivo.
Le radiografie standard di una frattura nasale non complicata non sono utili per la loro bassa sensibilità e specificità. Se si sospettano altre fratture facciali o complicazioni, si esegue una TC delle ossa facciali.
Se si sospetta una rinorrea di liquido cerebrospinale, l'analisi delle secrezioni nasali per la beta-2-transferrina è un test efficace per rilevare il liquido cerebrospinale (1). Le strisce reattive al glucosio al letto del malato non identificano accuratamente la rinorrea di liquido cerebrospinale e non sono raccomandate.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):837-840. doi:10.1016/j.cca.2011.02.017
Trattamento delle fratture nasali
Trattamento sintomatico
Per gli ematomi del setto, drenaggio immediato
Per le deformità, riduzione ritardata
Il trattamento immediato comprende il controllo dei sintomi con ghiaccio e analgesici. Gli ematomi del setto devono essere immediatamente incisi e drenati per prevenire la necrosi avascolare o settica della cartilagine settale.
La riduzione è necessaria solo per le fratture che causano deformità clinicamente visibili oppure ostruzione delle vie aeree. Lo scopo della riduzione è determinato dalla presentazione clinica o dalla ridotta ostruzione della cavità nasale. La riduzione in genere è differita dai 3 ai 5 giorni dopo la lesione per consentire la riduzione dell'edema, ma deve avvenire entro 2 settimane dal danno, prima della formazione del callo osseo. Le fratture nasali nell'adulto possono essere ridotte in anestesia locale; nei bambini può essere richiesta l'anestesia generale.
Per la riduzione, uno strumento elevatore smusso per fratture nasali viene inserito nelle narici e posto sotto l'osso nasale depresso, che viene sollevato anteriormente e lateralmente mentre si applica una pressione sull'altro lato del naso al fine di riportare il dorso nasale sulla linea mediana (1). Il naso può essere stabilizzato con un tampone interno (mediante strisce di garza impregnate di antibiotico, spugne elastomeriche di silicone o prodotti simili) posizionato in alto nel vestibolo nasale, così come con un'immobilizzazione esterna. Il tampone interno è lasciato in sede per 4-7 giorni; l'immobilizzazione esterna viene mantenuta per 7-14 giorni. La profilassi antibiotica efficace contro gli stafilococchi è necessaria per la durata del tamponamento nasale, per diminuire il rischio di sindrome da shock tossico.
Le lesioni cartilaginee spesso non richiedono la riduzione. Nei rari casi in cui persiste una deformità dopo la scomparsa dell'edema, sono generalmente sufficienti la riduzione e l'immobilizzazione in anestesia locale.
Le fratture del setto sono difficili da stabilizzare e spesso richiedono, in un secondo tempo, un intervento chirurgico di settoplastica.
Le fratture della lamina cribrosa con perdita di liquido cerebrospinale richiedono inizialmente il ricovero ospedaliero, con riposo a letto ed elevazione della testa (2). Per una perdita persistente di liquido cerebrospinale può essere necessario il posizionamento di un drenaggio lombare. La gestione del drenaggio e la necessità di antibiotici variano a seconda dell'istituzione. Se la perdita di liquido cerebrospinale non si risolve, può essere necessaria la riparazione chirurgica della base cranica.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Trujillo O, Lee C. Nasal Fractures: Acute, Subacute, and Delayed Management. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(6):1089-1099. doi:10.1016/j.otc.2023.05.004
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, et al. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):676-684. doi:10.1016/j.joms.2003.08.032
Punti chiave
Le preoccupazioni principali con le fratture nasali sono l'ematoma del setto, l'epistassi, l'ostruzione nasale, i problemi estetici, e le rare fratture della lamina cribrosa.
Le radiografie nasali sono inutili.
Drenare immediatamente gli ematomi settali.
Ritardare la riduzione e alcuni altri trattamenti per 3-5 giorni per consentire all'edema di risolversi.
