Come ridurre una lussazione posteriore del gomito

• Lussazione posteriore del gomito

La riduzione deve essere tentata presto (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi. Un deficit neurovascolare associato richiede una riduzione immediata.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

• Lussazione complicata (lussazione con fratture associate) o compromissione neurovascolare, perché la procedura stessa può aumentare la gravità della lesione

In queste situazioni, la riduzione, se eseguita, deve essere eseguita in consultazione con un chirurgo ortopedico.

• La lesione dell'arteria brachiale è rara, ma può verificarsi in assenza di fratture.

• La lesione nervosa (nervi mediani e ulnari) è rara e può essere dovuta a gonfiore, intrappolamento o trazione locale durante la riduzione.

• Materiali e personale necessari per la sedazione e l'analgesia procedurali

• Anestetico intra-articolare (p. es., 5 mL di lidocaina al 2%, siringa da 10 mL, ago da 2 pollici 20 gauge), soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza

• Materiali per stecca posteriore del braccio e bendaggio

È necessario un assistente.

• Le lesioni legamentose associate (legamenti collaterali ulnari laterali e mediali) sono frequenti con le lussazioni del gomito e possono simulare i segni clinici delle lussazioni posteriori del gomito; pertanto, sono raccomandate RX pre e post-procedura.

• Le lussazioni posteriori del gomito sono dolorose; l'analgesia EV può essere somministrata prima delle radiografie e l'analgesia e la sedazione procedurali da sole o in combinazione con l'anestesia intra-articolare, vengono di solito somministrate per la procedura.

• Può essere utilizzata l'anestesia regionale (p. es., blocco del nervo ascellare), ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.

• A causa della circolazione collaterale attorno al gomito, la presenza di polsi distali non esclude la lesione vascolare. L'angiografia è necessaria se sono presenti segni di danno arterioso (p. es., pallore, dolore, cianosi ed espansione dei tessuti molli [possibile ematoma]).

Nervi, arterie e legamenti del gomito e dell'avambraccio

MODELLO 3D

• Posizionare il paziente in posizione prona sulla barella con il gomito flesso e l'avambraccio penzolante sul bordo della barella.

• Sollevare la barella all'altezza del bacino dell'operatore; bloccare le ruote della barella.

• Posizionamento alternativo: se il paziente non può stare in posizione prona, o se il tentativo di riduzione in posizione prona fallisce, eseguire la riduzione con il paziente supino o reclinato.

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Valutare quanto segue:

• Polsi distali, riempimento capillare e temperatura (il freddo fa sospettare una lesione dell'arteria brachiale)

• Leggera sensazione tattile delle eminenze tenar ed ipotenar (nervi mediani e ulnari) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

• Flessione e pronazione del polso, apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

• Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

• Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia

La sedazione e l'anestesia procedurali sono di solito somministrate. L'analgesia intra-articolare può essere somministrata in aggiunta (p. es., in anticipo), per consentire un dosaggio più basso della sedazione e dell'anestesia procedurali. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

• Localizzare il sito di inserimento dell'ago, al centro di un triangolo formato dalla testa del radio, dall'olecrano laterale e dall'epicondilo omerale laterale.

• Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

• Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

• Inserire l'ago intra-articolare perpendicolare alla pelle, puntando verso l'epicondilo mediale; applicare un'aspirazione allo stantuffo della siringa e far avanzare l'ago di 1-2 cm o fino a quando non sia aspirato del sangue.

  Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

• Iniettare da 3 a 5 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina al 2%).

• Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

• Somministrare sedazione e analgesia procedurale.

Ridurre il gomito, posizione prona

• Mettere il paziente in posizione prona, con l'avambraccio a penzoloni sul lato della barella.

• Chiedere ad un assistente di stabilizzare la parte superiore del braccio interessata contro la barella, avvolgendo entrambe le mani attorno all'omero distale e usando i pollici per applicare una pressione per disimpegnare la superficie posteriore dell'olecrano.

• Applicare una trazione costante verso il basso sull'avambraccio mantenendo la flessione del gomito. I segni di un'efficace riduzione di solito comprendono un allungamento dell'avambraccio e uno schiocco percettibile.

  Se l'articolazione non è ridotta, chiedere all'assistente di sollevare l'omero mantenendo la pressione verso il basso sull'olecrano mentre si tenta di flettere ulteriormente il gomito.

• Se necessario mantenere queste forze sul gomito per un massimo di 10 minuti.

  Se questo tentativo iniziale non riduce la lussazione, considerare l'utilizzo di una tecnica di trazione-controtrazione con il paziente in posizione supina.

Ridurre la posizione, posizione supina

• Posizionare il paziente in posizione supina e chiedere ad un assistente di stabilizzare l'omero con entrambe le mani.

• Afferrare il polso del paziente tenendolo supino, applicare una trazione assiale costante e flettere leggermente il gomito per mantenere i muscoli del tricipite liberi.

• Se necessario mantenere queste forze sul gomito per un massimo di 10 minuti.

• I segni di un'efficace riduzione di solito comprendono un allungamento dell'avambraccio e uno schiocco percettibile.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare post-procedurale giustifica una valutazione ortopedica d'urgenza.

• Controllare il gomito per verificare la stabilità attraverso la piena flessione ed estensione del gomito mentre l'avambraccio è pronato e supinato. Questi movimenti devono essere di facile esecuzione dopo la riduzione.

• Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

• Immobilizzare il gomito in flessione di circa 90° con l'avambraccio in posizione neutra o in pronazione se fissato con una stecca posteriore lungo il braccio. Non utilizzare un gesso circonferenziale.

• Osservare il paziente per 2-3 h. I pazienti con significativo gonfiore dei tessuti molli, ematomi o dubbia integrità vascolare/neurologica devono essere ricoverati per essere continuamente monitorati sia in un dipartimento d'emergenza e accettazione sia in un ospedale. Organizzare il monitoraggio con il chirurgo ortopedico.

• Se il paziente viene dimesso a casa, organizzare un follow-up con il chirurgo ortopedico ed istruire il paziente a tornare se il gonfiore peggiora, se il forte dolore aumenta, o se le dita sviluppano cianosi, freddezza, debolezza o parestesie.

• Un allargamento tra l'omero distale e l'olecrano sulle RX indica un rischio maggiore di lesione vascolare.