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Morte cerebrale

Di

Kenneth Maiese

, MD, National Heart, Lung, and Blood Institute

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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La morte cerebrale è la perdita della funzione del cervello intero e del tronco encefalico, con conseguente coma, senza respirazione spontanea, e con la perdita di tutti i riflessi del tronco encefalico. I riflessi spinali, compresi i riflessi osteotendinei, il riflesso di flessione plantare e i riflessi di evitamento, possono essere conservati. Il recupero non si verifica.

Il concetto di morte cerebrale si è sviluppato poiché la ventilazione meccanica e i farmaci possono perpetuare la funzionalità cardiopolmonare e altre funzioni corporee nonostante la completa cessazione di tutte le attività cerebrali. Il concetto per cui la morte cerebrale (ossia, la cessazione totale delle funzioni cerebrali integrate, in particolare quelle del tronco) equivale alla morte di una persona è stata accettata a livello legale e culturale nella maggior parte del mondo.

Diagnosi

  • Determinazione dei criteri clinici

  • Test di apnea

  • A volte elettroencefalografia, imaging vascolare cerebrale, o entrambi

Affinché il medico possa dichiarare la morte cerebrale, è necessario che sia nota la causa di danno cerebrale metabolico o strutturale e che si escluda l'effetto di eventuali farmaci anestetici o paralizzanti, specialmente se assunti in modo autonomo dal paziente.

Se è presente l'ipotermia, una temperatura interna < 35° C deve essere corretta lentamente a > 36° C, e se si sospetta uno stato epilettico, deve essere effettuata un'elettroencefalografia. Negli adulti, dopo che tutte le complicazioni delle condizioni mediche sono state escluse e un esame neurologico completo con i test richiesti è stato effettuato, la morte cerebrale può essere confermata. Alcuni stati consigliano ai medici di effettuare due esami separati da almeno 48 h nei bambini; questo approccio non è costantemente raccomandato o richiesto per i pazienti adulti (vedi tabella Linee guida per la determinazione della morte cerebrale (in pazienti > 1 anno)).

L'esame obiettivo comprende

  • Valutazione della reattività delle pupille

  • Valutazione dei riflessi corneali, oculocefalici, oculovestibolari

  • Test di apnea

Talvolta l'elettroencefalografia o il test di perfusione cerebrale vengono utilizzati per confermare l'assenza di attività o flusso cerebrale e quindi fornire un'evidenza aggiuntiva ai familiari, ma non sono in genere necessari. Essi sono indicati quando il test di apnea non è emodinamicamente tollerato e quando un solo esame neurologico è auspicabile (p. es., per accelerare il reperimento di organi per i trapianti).

Tabella
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Linee guida per la determinazione della morte cerebrale (in pazienti > 1 anno*)†

Tutti e 9 i punti devono essere confermati per dichiarare lo stato di morte cerebrale:

1. La causa del coma è nota e sufficiente a spiegare la perdita irreversibile di tutte le funzioni cerebrali.

2. Sono stati esclusi la possibile assunzione di farmaci con azione depressiva sul sistema nervoso centrale, l'ipotermia (< 35° C) e l'ipotensione (pressione arteriosa media < 55 mmHg). Non c'è nessun bloccante neuromuscolare che contribuisca al quadro neurologico.

3. Tutti i movimenti osservati possono essere attribuiti esclusivamente alla funzione del midollo spinale.

4. Il riflesso della tosse, i riflessi faringei, o entrambi sono stati testati e dimostrati assenti.

5. Sono assenti il riflesso corneale e le risposte pupillari alla luce.

6. Si devono eseguire i test del riflesso oculocefalico che osserva il movimento oculare fisso con rotazione della testa e il test dei riflessi vestibolo-oculari calorici che non mostrano alcuna risposta calorica dopo che l'acqua ghiacciata è stata iniettata verso la membrana timpanica.

7. Un test di apnea di almeno 8 minuti non mostra alcun movimento respiratorio, ed è documentato un incremento della PaCO2 > 20 mmHg rispetto al valore basale.

Procedura: il test di apnea viene effettuato disconnettendo il ventilatore dal tubo endotracheale. L'ossigeno (6 L/min) può essere fornito per diffusione tramite una cannula posta nel tubo endotracheale. Nonostante lo stimolo ventilatorio prodotto dal rialzo passivo della PaCO2, non si osservano atti respiratori spontanei per un intervallo di 8-12 min.

Nota: il test di apnea deve essere effettuato con estrema cautela, al fine di minimizzare i rischi di ipossia e ipotensione, in particolare nei potenziali donatori di organi. Se la pressione arteriosa si riduce significativamente durante il test, quest'ultimo deve essere sospeso e deve essere prelevato un campione di sangue arterioso per determinare se la PaCO2 sia o > 60 mmHg o sia aumentata di > 20 mmHg. Questo reperto convalida la diagnosi clinica di morte cerebrale.

8. Almeno uno dei seguenti 4 criteri deve essere rispettato:

  • a. I punti 2-7 sono stati confermati.

  • b. I punti 2-7 sono stati confermati E (fatti quando i componenti dell'esame o del test di apnea non possono essere completati o quando i risultati dell'esame sono incerti)

    • Un'elettroencefalografia mostra assenza di attività elettrica cerebrale.

  • c. I punti 2-7 sono stati confermati E (fatti quando i componenti dell'esame o del test di apnea non possono essere completati o quando i risultati dell'esame sono incerti)

    • L'angiografia convenzionale, l'ecodoppler transcranico, o la scintigrafia cerebrale con tecnezio-99m esametilpropileneamina non mostrano flusso sanguigno intracranico.

  • d. Se uno dei punti 2-7 non può essere accertato poiché un trauma o la condizione del paziente impediscono la valutazione (p. es., un esteso trauma facciale impedisce il test calorico), si applicano i seguenti criteri:

    • I punti che sono valutabili vengono confermati.

    • L'angiografia convenzionale, l'ecodoppler transcranico, o la scintigrafia cerebrale con tecnezio-99m esametilpropileneamina non mostrano flusso sanguigno endocranico o un'elettroencefalografia non mostra attività corticale.

*Basato su Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol  71(4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552.

†Prima dell'esame per la morte cerebrale, la famiglia o gli operatori sanitari del paziente devono essere informati del processo.

SNC = sistema nervoso centrale; EEG = elettroencefalografia.

Adattato dall'American Academy of Neurology Guidelines (2010).

Prognosi

La diagnosi di morte cerebrale equivale al decesso della persona. Nessun altro trattamento può prevenire la morte.

Dopo che la morte cerebrale è stata confermata, tutti i trattamenti di supporto cardiorespiratorio vengono sospesi. La cessazione del supporto ventilatorio si traduce in aritmie terminali. I riflessi motori spinali possono evidenziarsi durante l'apnea terminale; essi comprendono l'opistotono, la rotazione del collo, l'irrigidimento delle gambe, e la flessione delle estremità superiori (chiamata segno di Lazzaro). I familiari che desiderino essere presenti quando il ventilatore viene spento devono essere avvertiti di tali movimenti riflessi.

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