L'encefalite amebica granulomatosa è un'infezione molto rara, tipicamente fatale, subacuta del sistema nervoso centrale causata da amebe a vita libera, specie di Acanthamoeba in ospiti immunocompromessi o debilitati, da Balamuthia mandrillaris in ospiti sani, o da Sappinia pedata. I sintomi comprendono alterazioni neurologiche; le specie di Acanthamoeba e B. mandrillaris possono anche causare lesioni cutanee. La diagnosi si basa sull'imaging cerebrale, sull'analisi del liquido cerebrospinale e sulla biopsia della cute e, talvolta, dei campioni cerebrali. Il trattamento è con miltefosina e altri farmaci antiparassitari.
Acanthamoeba spp e Balamuthia mandrillaris sono universalmente presenti nelle acque, nel suolo e nella polvere. L'esposizione umana è comune, ma l'infezione è rara. L'infezione da Acanthamoeba del sistema nervoso centrale si verifica quasi esclusivamente nei pazienti immunocompromessi o altrimenti debilitati; tuttavia, B. mandrillaris può infettare sia i pazienti sani che quelli immunocompromessi. La Sappinia pedata è stata implicata in un caso di encefalite amebica in Texas (1).
Il ciclo di vita dell'Acanthamoeba, di Balamuthia e di Sappinia consta solo di 2 fasi: cisti e trofozoiti (la forma infettiva). I trofozoiti formano cisti a doppia parete, che resistono all'eradicazione. Si ritiene che la porta di ingresso sia la cute o il tratto respiratorio inferiore, con susseguente disseminazione ematogena al sistema nervoso centrale. Nei pazienti infetti, si possono trovare cisti e trofozoiti nei tessuti.
Riferimento generale
1. Qvarnstrom Y, da Silva AJ, Schuster FL, Gelman BB, Visvesvara GS. Molecular confirmation of Sappinia pedata as a causative agent of amoebic encephalitis. J Infect Dis. 2009;199(8):1139–1142. doi:10.1086/597473
Sintomi dell'encefalite amebica granulomatosa
Nei pazienti con encefalite amebica granulomatosa, l'esordio è insidioso, spesso con manifestazioni neurologiche focali che si sviluppano nell'arco di settimane o mesi. Cambiamenti di stato mentale con alterazioni comportamentali, convulsioni e cefalea sono frequenti. I sintomi dell'infiammazione, come la febbre e il malessere, sono frequenti.
Acanthamoeba spp e B. mandrillaris possono anche causare lesioni cutanee; i pazienti possono presentarsi con lesioni ulcerative cutanee e successivamente sviluppare sintomi e segni neurologici. In alcuni pazienti con infezione da HIV avanzata, l'infezione disseminata da Acanthamoeba colpisce solo la pelle.
I sintomi neurologici progressivi portano a delirium/confusione, coma e, in definitiva, alla morte anche quando il trattamento viene iniziato. La sopravvivenza è rara nei pazienti con sistema nervoso centrale o malattia disseminata; il decesso di solito si verifica tra 7 e 120 giorni dopo l'esordio.
Diagnosi dell'encefalite amebica granulomatosa
TC cerebrale e/o RM con contrasto
Analisi del liquido cerebrospinale
Biopsia delle lesioni cutanee
La diagnosi di encefalite amebica granulomatosa è spesso postmortem. Anche quando gli esami microbiologici standard del liquor risultano negativi per batteri, funghi o virus in pazienti con sospetta encefalite, i medici devono prestare particolare attenzione e considerare ulteriori indagini.
Diagnosi delle infezioni da Acanthamoeba
In pazienti con infezioni da Acanthamoeba del cervello, TC con contrasto e RM possono mostrare lesioni occupanti spazio singole o multiple con enhancement contrastografico ad anello, in genere nei lobi temporali e parietali. Nel liquido cerebrospinale la conta leucocitaria è elevata (con prevalenza di linfociti), ma i trofozoiti si osservano raramente. Questi test aiutano ad escludere altre possibili cause ma di solito non possono confermare la diagnosi.
Le lesioni cutanee visibili spesso contengono le amebe e devono essere sottoposte a biopsia; se individuate, le amebe possono essere poste in coltura e testate per la sensibilità ai farmaci.
La biopsia cerebrale è spesso positiva per trofozoiti alla colorazione ematossilina-eosina e deve essere considerata se si sospetta un'encefalite amebica granulomatosa.
CDC/ DPDx; George Healy, Ph.D.
Test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) sono disponibili nei laboratori specializzati di riferimento, incluso un test PCR multiplex per l'identificazione delle specie di Acanthamoeba e di B. mandrillaris (1).
Diagnosi delle infezioni da B. mandrillaris
In pazienti con infezione da B. mandrillaris del cervello, TC e RM, entrambe con contrasto, mostrano tipicamente lesioni nodulari multiple con enhancement contrastografico ad anello. L'emorragia intralesionale è un importante indizio radiologico.
Nel liquido cerebrospinale la conta leucocitaria è elevata (prevalentemente linfociti), la glicemia è normale o bassa, e la proteina è spesso marcatamente elevata. La B. mandrillaris è raramente identificata nel liquido cerebrospinale.
L'esame microscopico più le tecniche immunoistochimiche e basate sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) possono identificare il B. mandrillaris nelle biopsie di lesioni cerebrali o cutanee.
Image courtesy of the University of Kentucky Hospital, Lexington, Kentucky.
Diagnosi delle infezioni da S. pedata
Nei pazienti con infezioni cerebrali da S. pedata, la biopsia della lesione cerebrale può fornire informazioni diagnostiche fondamentali. La presenza di infiammazione emorragica necrotizzante con amebe a vita libera, in particolare quelle con nuclei doppi distintivi, è indicativa di infezione da Sappinia.
Le tecniche molecolari possono quindi essere utilizzate per la diagnosi di conferma. I test PCR in tempo reale possono essere utilizzati per confermare la presenza del DNA di Sappinia nei campioni clinici. Questa conferma molecolare è fondamentale per una diagnosi accurata perché le specie di Sappinia non sono generalmente associate alla malattia umana e possono essere identificate erroneamente dal punto di vista morfologico.
Anche la microscopia a immunofluorescenza può essere presa in considerazione; questa tecnica può aiutare a distinguere Sappinia da altre amebe che causano encefalite. Le caratteristiche strutturali specifiche di Sappinia, come i nuclei doppi, possono essere identificate usando metodi di colorazione specifici.
CDC/DPDx
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Qvarnstrom Y, Visvesvara GS, Sriram R, da Silva AJ. Multiplex real-time PCR assay for simultaneous detection of Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris, and Naegleria fowleri. J Clin Microbiol. 2006;44(10):3589-3595. doi:10.1128/JCM.00875-06
Trattamento dell'encefalite amebica granulomatosa
Un'associazione di farmaci antiparassitari, compresa la miltefosina
Consultazione del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Per tutti i casi di encefalite amebica granulomatosa, si raccomanda la consultazione immediata con il CDC (vedi CDC: Parasitic Diseases Hotline/Clinical Consult Service for Healthcare Providers (non-malaria parasitic diseases)).
Il trattamento ottimale dell'encefalite Acanthamoeba non è chiaro. Farmaci multipli (spesso > 5) sono in genere usati in combinazione. Sebbene il numero di pazienti trattati con un regime contenente la miltefosina sia piccolo, la miltefosina sembra offrire un vantaggio in termini di sopravvivenza ed è raccomandata. Nonostante la possibilità che la miltefosina causi anomalie congenite, può essere presa in considerazione per le pazienti in gravidanza perché l'encefalite amebica granulomatosa è di solito fatale senza trattamento; pertanto, i potenziali benefici della terapia possono superare i rischi per il feto.
Altri farmaci che sono stati utilizzati in combinazione con la miltefosina per il trattamento dell'encefalite da Acanthamoeba includono pentamidina, sulfadiazina o trimetoprim/sulfametossazolo, azitromicina o claritromicina, flucitosina, un azolo (fluconazolo, itraconazolo o voriconazolo), rifampicina, caspofungina e amfotericina B.
Per l'encefalite da B. mandrillaris, sono stati usati la miltefosina in combinazione con altri farmaci come flucitosina, pentamidina, fluconazolo e/o sulfadiazina più azitromicina o claritromicina più resezione chirurgica.
Un caso di encefalite da Sappinia pedata è stato trattato con successo con una combinazione di azitromicina, pentamidina, itraconazolo e flucitosina, oltre alla resezione chirurgica della lesione del sistema nervoso centrale. L'aggiunta di miltefosina a questo regime deve essere tenuta in considerazione in casi futuri.
Le infezioni cutanee e diffuse causate dall'Acanthamoeba spp o B. mandrillaris sono solitamente trattate con gli stessi farmaci associati a uno sbrigliamento/debridement e chirurgico delle lesioni cutanee.
Punti chiave
L'encefalite amebica granulomatosa è un'infezione molto rara, generalmente fatale del sistema nervoso centrale.
L'encefalite da Acanthamoeba si verifica quasi esclusivamente nei pazienti immunocompromessi o nei soggetti debilitati per altre ragioni, mentre la B. mandrillaris può infettare ospiti sani.
Eseguire TC o RM cerebrali, entrambe con mezzo di contrasto; condurre analisi del liquido cerebrospinale per escludere altre cause; biopsia delle lesioni cutanee, se presenti, o talvolta del cervello per verificare la presenza di amebe.
Consultare il Centers for Disease Control and Prevention riguardo ai test diagnostici e al trattamento ottimale.
Trattare con miltefosina più altri farmaci antiparassitari (p. es., pentamidina, macrolidi, sulfadiazina, flucitosina, un azolo).
