L'erisipeloide è un'infezione causata dal bacillo gram-positivo Erysipelothrix rhusiopathiae. La manifestazione più frequente è una cellulite localizzata acuta, ma che evolve lentamente. La diagnosi si basa sulla coltura di un campione bioptico o, a volte, su test della PCR (Polymerase Chain Reaction). Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica.
L'erisipeloide è un'infezione causata dal batterio Erysipelothrix rhusiopathiae, che è un bacillo sottile, Gram-positivo, capsulato, non sporulante, non motile, aerobico o anaerobico facoltativo con distribuzione mondiale; essi sono principalmente saprofiti (ossia, vivono su materiale morto e/o in decomposizione).
L'E. rhusiopathiae può infettare diversi animali, tra cui crostacei, pesci, uccelli e mammiferi (specialmente suini) e insetti. L'infezione nell'uomo è una zoonosi, principalmente occupazionale, e tipicamente rappresenta la conseguenza di una ferita penetrante in persone che manipolano sostanze animali, sia commestibili che non (p. es., carcasse infette, prodotti di risulta [grasso, fertilizzante], ossa, gusci). In genere, i pazienti manipolano pesce o crostacei oppure lavorano in macelli dove si manipola carne cruda, e le abrasioni o ferite da puntura associate fungono da siti di ingresso nella maggior parte dei casi di infezione. L'infezione può anche derivare da morsi di cane o di gatto.
Fisiopatologia dell'erisipeloide
E. rhusiopathiae è un microrganismo incapsulato con fattori di virulenza in grado di resistere alla fagocitosi e supportare la sopravvivenza intracellulare, in particolare all'interno dei macrofagi (1). I principali fattori di virulenza includono le proteine A dell'antigene di superficie (SpaA), una proteina di adesione che aumenta l'attaccamento alle cellule ospiti e ha mostrato effetti protettivi nei modelli di vaccinazione preclinici (2), nonché enzimi come la neuraminidasi e l'ialuronidasi, insieme a varie proteine associate alla parete cellulare.
I fattori di virulenza contribuiscono al fallimento della sorveglianza immunitaria dell'ospite e consentono al microrganismo di diffondersi in maniera sistemica una volta superata la barriera cutanea, influenzando più sistemi di organi, tra cui il sistema cardiovascolare, il sistema nervoso centrale, i reni, le articolazioni e i polmoni. Le infezioni extracutanee sono rare, tuttavia, e di solito si manifestano come artrite settica o endocardite infettiva.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Shimoji Y. Pathogenicity of Erysipelothrix rhusiopathiae: virulence factors and protective immunity. Microbes Infect. 2000;2(8):965-972. doi:10.1016/s1286-4579(00)00397-x
2. Cheun HI, Kawamoto K, Hiramatsu M, et al. Protective immunity of SpaA-antigen producing Lactococcus lactis against Erysipelothrix rhusiopathiae infection. J Appl Microbiol. 2004;96(6):1347-1353. doi:10.1111/j.1365-2672.2004.02283.x
Sintomatologia dell'erisipeloide
Le infezioni da erisipeloide possono causare lesioni cutanee localizzate o generalizzate. Alcuni pazienti sviluppano manifestazioni sistemiche, alcuni dei quali possono anche sviluppare endocardite.
Infezione cutanea localizzata: entro 1 settimana dalla lesione, sulla zona interessata (p. es., mano) compare una caratteristica eruzione cutanea cellulitica localizzata, rilevata, violacea e indurita, a lenta evoluzione, accompagnata da prurito e bruciore. Il gonfiore locale, sebbene nettamente demarcato, può impedire l'uso della mano, che rappresenta la sede comune di infezione. Il bordo della lesione si può estendere lentamente verso l'esterno, causando malessere e invalidità che possono persistere per 3 settimane. L'erisipeloide localizzata è generalmente autolimitante. In circa un terzo dei casi possono comparire linfoadenopatia regionale e linfangite (1).
Infezione cutanea generalizzata: l'erisipeloide raramente diventa una malattia cutanea generalizzata, caratterizzata da lesioni cutanee violacee che si espandono mentre il centro della lesione si schiarisce, oltre a lesioni bollose nei siti principali o a distanza. Può anche verificarsi linfangite adiacente. I sintomi sistemici sono generalmente assenti.
Infezione sistemica con o senza endocardite: la batteriemia è rara ed è più spesso un'infezione primaria rispetto alla disseminazione da lesioni cutanee. Può provocare un'artrite settica o un'endocardite infettiva, anche nei soggetti senza una cardiopatia valvolare nota. L'endocardite tende a coinvolgere la valvola aortica, e il tasso di mortalità e la percentuale di pazienti che necessitano di sostituzione valvolare sono insolitamente alti (2, 3). Raramente, si verificano infezioni del sistema nervoso centrale, intra-addominali, e delle ossa.
Questa immagine mostra il caratteristico rash rosso porpora, indurito dell'infezione erisipeloide.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
2. Balkhair A, Al Lawati H, Al Riyami M, Alameddine T, Al Amin M, Al Adawi B. Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis diagnosed by broad range 16s rRNA PCR gene sequencing. IDCases. 2019;18:e00584. doi:10.1016/j.idcr.2019.e00584
3. Rostamian M, Rahmati D, Akya A. Clinical manifestations, associated diseases, diagnosis, and treatment of human infections caused by Erysipelothrix rhusiopathiae: a systematic review. Germs. 2022;12(1):16-31. doi:10.18683/germs.2022.1303
Diagnosi dell'erisipeloide
Coltura
Amplificazione con reazione a catena della polimerasi (PCR) per una diagnosi rapida
L'esame colturale di un campione da biopsia a tutto spessore della cute ha una valenza superiore rispetto all'agoaspirato del margine superiore di una lesione, perché il microrganismo si localizza solo nelle parti profonde della cute. La coltura dell'essudato ottenuto dall'abrasione di una papula florida può essere diagnostica. L'isolamento dal liquido sinoviale o dal sangue è necessario per la diagnosi di artrite o endocardite da infezione da E. rhusiopathiae, tuttavia, le emocolture sono raramente positive (1). L'E. rhusiopathiae può essere erroneamente identificato come lattobacilli o enterococco (2).
I test di amplificazione basati sulla PCR possono aiutare nella diagnosi rapida di erisipeloide. Una diagnosi rapida è particolarmente importante se si sospetta l'endocardite poiché il trattamento dell'endocardite a causa di E. rhusiopathiae è spesso differente dal solito trattamento empirico dei Gram-positivi dell'endocardite bacillare (p. es., l'E. rhusiopathiae è resistente alla vancomicina, che è tipicamente utilizzata).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
2. Dunbar SA, Clarridge JE 3rd. Potential errors in recognition of Erysipelothrix rhusiopathiae. J Clin Microbiol. 2000;38(3):1302-1304. doi:10.1128/JCM.38.3.1302-1304.2000
Trattamento dell'erisipeloide
Penicillina, imipenem, cefalosporine, fluorochinoloni o clindamicina
L'infezione viene trattata con gli antibiotici (1). La scelta e il protocollo di dosaggio dell'antibiotico dipendono dalla sede dell'infezione.
Per la malattia cutanea localizzata, il trattamento usuale è uno dei seguenti, somministrato per 7-10 giorni (1):
Penicillina V o ampicillina (500 mg per via orale ogni 6 ore) o amoxicillina (500 mg per via orale ogni 8 ore)
Ciprofloxacina (250 mg per via orale ogni 12 h)
Clindamicina (300 mg per via orale ogni 8 h)
Sono efficaci anche le cefalosporine. La daptomicina e il linezolid sono attivi in vitro e possono essere considerati se i pazienti sono molto allergici ai beta-lattamici. Le tetracicline e i macrolidi potrebbero non essere più affidabili.
L'E. rhusiopathiae è resistente a sulfamidici, aminoglicosidi, e vancomicina.
L'infezione cutanea diffusa grave o sistemica è meglio trattata con uno dei seguenti:
Penicillina G (da 2 a 3 milioni di unità EV ogni 4 h)
Ceftriaxone (2 g EV 1 volta/die)
Un fluorochinolone (p. es., ciprofloxacina 400 mg EV ogni 12 h oppure levofloxacina 500 mg EV 1 volta/die)
L'endocardite viene trattata con penicillina G per 4-6 settimane. Le cefalosporine e i fluorochinoloni sono farmaci alternativi. La vancomicina è spesso utilizzata empiricamente per il trattamento dell'endocardite batterica da Gram-positivi; tuttavia, l'E. rhusiopathiae è resistente alla vancomicina. Così, la rapida differenziazione di E. rhusiopathiae da altri microrganismi Gram-positivi è fondamentale per avviare un'appropriata terapia antibiotica.
L'artrite è trattata con gli stessi antibiotici e le stesse dosi dell'endocardite (somministrati per almeno 1 settimana dopo la defervescenza o la cessazione del versamento), ma è necessaria anche la ripetuta artrocentesi con drenaggio dell'articolazione infetta.
Riferimento relativo al trattamento
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):147-159. doi:10.1093/cid/ciu296
Punti chiave
L'erisipeloide generalmente deriva da una ferita penetrante in persone che manipolano sostanze animali, sia commestibili che non (p. es., in un macello) o chi lavora col pesce o coi molluschi.
Entro 1 settimana dopo la ferita, compare un rash maculopapulare rilevato, violaceo, non vescicolare e indurito, accompagnato da prurito e bruciore; circa un terzo dei pazienti ha linfangite o linfoadenopatia regionale.
La batteriemia è rara, ma può causare artrite settica o endocardite infettiva.
La diagnosi si basa sulla coltura di un campione di biopsia cutanea a tutto spessore o di un essudato ottenuto tramite abrasione di una papula florida.
Se si sospetta endocardite dovuta a E. rhusiopathiae, una rapida identificazione del patogeno è fondamentale perché il trattamento è spesso diverso dal solito trattamento empirico dell'endocardite bacillare gram-positiva; l'E. rhusiopathiae è resistente alla vancomicina, che viene in genere utilizzata per il trattamento dei Gram-positivi dell'endocardite bacillare.
Trattare con antibiotici (p. es., penicillina, ciprofloxacina) basati sull'estensione e sulla localizzazione dell'infezione.
